癡呆精神行為癥狀診斷和治療

癡呆精神行為癥狀診斷和治療癡呆伴發(fā)精神行為癥狀（BPSD）可是癡呆早期癥狀，也可是發(fā)展過程中伴隨癥狀。及時識別對準確診斷癡呆亞型并提升疾病管理水平有重要意義。一：精神行為癥狀的評估據(jù)神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）量表要素分析，共有4個癥狀群：①情感癥狀：抑郁、焦慮、易怒等；②精神病樣癥狀：淡漠、幻覺、妄想等；③脫抑制癥狀：欣快、脫抑制等；④活動過度癥狀：易激惹、激越、行為異常、攻擊性等。99%癡呆者都可能伴發(fā)精神行為癥狀，因不同癡呆涉及不同病理機制，故嚴重度和具體表現(xiàn)各有差異。如：反復發(fā)生的詳細、涉及細節(jié)的視幻覺對區(qū)別路易體癡呆（DLB）和阿爾茨海默病（AD）特異度達99%。所有癡呆患者都應進行精神行為評估，評估涉及：情感和人格障礙評估、脫抑制行為評估、活動過度類行為異常評估以及精神病樣癥狀評估。臨床常用神經(jīng)心理學量表來評測BPSD癥狀及程度，如阿爾茨海默病行為病理評定量表（BEHAVE-AD）、Cohen-Mansfield激越問卷（CMAI）和NPI。這些問卷需據(jù)知情者提供的信息進行評測。其中CMAI涉及的問題更多的與照料者負擔相關，有助于動態(tài)評估療效。注意區(qū)分因伴隨軀體疾病及照料不當導致的BPSD，如強行阻止患者不恰當行為而激怒患者，或因合并肺部、泌尿系感染、疼痛等引起軀體不適，造成或加重精神行為異常。二：精神行為癥狀的診斷和鑒別：不同癡呆的BPSD表現(xiàn)形式和頻率有所不同：①阿爾茨海默病AD：頻率最高表現(xiàn)是易激惹、情緒不穩(wěn)定（72.4%）。②血管性癡呆VaD者：最表現(xiàn)是抑郁（約占73.3%）。③路易體癡呆DLB：以視幻覺為核心癥狀，發(fā)生比例顯著高于AD、VaD、額顳葉癡呆FTD。④帕金森病癡呆PDD：最常伴發(fā)幻視癥狀（6%~40%）。⑤額顳葉癡呆FTD：人格改變和行為異常為核心癥狀，但最突出的是淡漠、脫抑制和易激惹，顯著高于AD、DLB和VaD。癡呆BPSD應注意與老年期的其他精神障礙相鑒別，如譫妄、老年期抑郁、老年期焦慮障礙、老年期精神分裂癥等，這些疾病也常常伴有認知功能損害：①譫妄常呈急性發(fā)作，病程短暫，主要癥狀為不同程度意識障礙、注意障礙、定向障礙及各種形式的錯覺和幻覺，呈晝輕夜重特點，譫妄癥狀緩解后智能無明顯障礙，這可以作為與癡呆鑒別的一個主要特點。②老年期抑郁、老年期焦慮與癡呆相似，均可出現(xiàn)情感障礙和認知功能損害，老年期抑郁、老年期焦慮的認知功能損害常出現(xiàn)在情緒變化之后，且與癡呆患者出現(xiàn)進行性認知功能加重不同，隨抑郁癥好轉(zhuǎn)認知功能可逐漸恢復；③老年期精神分裂癥所表現(xiàn)出的幻覺妄想、淡漠、孤僻、退縮等癥狀，與癡呆BPSD存在很多重疊。但老年期精神分裂癥往往無持續(xù)下降記憶力減退及定向力障礙，日常生活能力無明顯受損。④酒精所致精神障礙，患者存長期大量飲酒，長期飲酒對認知功能影響主要體現(xiàn)在韋尼克（Wernicke）腦病和科薩科夫（korsakoff）綜合征。與癡呆主要鑒別點：長期大量飲酒史、戒斷癥狀、記憶減退，但智能損害不明顯。注：BPSD鑒別診斷需認真參考病史、臨床表現(xiàn)、認知功能損害特點和相關輔助檢查，并結(jié)合照料者意見綜合判斷。難以鑒別時先治療精神癥狀，觀察病情、認知功能變化情況及病程轉(zhuǎn)歸以助鑒別。三：癡呆精神行為癥狀治療：開始干預措施之前，先排除或治療可能存在的導致癡呆精神行為癥狀原因。癡呆精神行為癥狀的治療分為藥物治療及非藥物干預具體治療方案則需針對某一危害較明顯的癥狀，而非針對全部癥狀。由于抗精神病藥物治療存在一定副作用，開始治療時應首先考慮非藥物干預方法（如：活動訓練和培訓照料者緩解BPSD技術可減少患者應激）。藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑（主要指抗癲癇鎮(zhèn)靜藥）、抗焦慮藥、膽堿酯酶抑制劑（ChEI）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑等。美金剛、ChEI對AD患者的精神行為癥狀有改善作用，且副作用較小。因此針對AD出現(xiàn)精神行為癥狀可以選用ChEI或美金剛。但對有嚴重精神行為癥狀的癡呆患者，更傾向于用抗精神病藥物治療。治療應選擇不良反應小的藥物，小劑量開始緩慢加量，觀察不良反應，盡量用最低有效劑量。盡可能避免多種精神藥物聯(lián)用。定期進行評價觀察藥物療效及身體健康狀況，適時調(diào)整藥物治療方案，避免不適當長期用藥。1：精神病樣癥狀治療：對嚴重精神行為癥狀癡呆者，需選抗精神病藥，對幻覺、妄想、沖動、攻擊行為和激越癥狀有可靠療效。非典型抗精神病藥被廣泛用于BPSD治療，對憤怒、攻擊行為、妄想和幻覺有效，錐體外系不良反應小，療效肯定，但其易導致體重增加。小劑量抗精神病藥即可較好控制癡呆精神行為癥狀和攻擊行為，且低劑量、適當療程的治療不增加腦血管病的發(fā)病率和病死率。常用藥有利培酮、奧氮平、喹硫平等（喹硫平對易激惹有效且耐受性良好。奧氮平、利培酮療效相近，優(yōu)于喹硫平，但喹硫平副作用較輕）。針對癡呆激越合并妄想癥狀一線治療仍為"單一抗精神病藥"，而"抗精神病藥和心境穩(wěn)定劑合用"作為二線治療。對只有激越?jīng)]有妄想癥狀的癡呆患者單一抗精神病藥物治療仍為首選，心境穩(wěn)定劑為二線選擇。研究支持心境穩(wěn)定劑卡馬西平治療BPSD有效，尤其對攻擊行為和敵意有效，對抗精神病藥過敏或無效者可考慮使用卡馬西平。2：抑郁焦慮癥狀治療：抗抑郁能改善認知和生活質(zhì)量?？挂钟羲幊Ｓ糜谥委煱V呆者的抑郁、焦慮癥狀。各種抗抑郁藥療效差異不大，但不良反應差別大。傳統(tǒng)三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁藥具有較強的抗膽堿能和心血管系統(tǒng)不良反應，癡呆患者應慎用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）不良反應少，服用方便，療效肯定，安全及耐受性好，較適合老年者。在癡呆的抑郁癥狀治療中SSRI使用最廣泛，建議使用劑量為成人一半，其中西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林使用最多。SSRI藥物最常見不良反應為消化道癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉）、失眠、激越、靜坐不能等。各種SSRI引起的上述反應的嚴重程度和頻率可有不同，如帕羅西汀和氟伏沙明有一定鎮(zhèn)靜作用，可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性較大，適合用于伴有淡漠、思睡的患者。少數(shù)療效欠佳者，劑量可適當增加。舍曲林和西酞普蘭對肝臟P450酶的影響較小，安全性相對較好。尤其是老年患者常同時患有多種軀體疾病，需同時使用其他藥物?？挂钟羲幬睦ㄐ粒?-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑SNRI）：作用機制與三環(huán)類抗抑郁藥有相似之處，但抗膽堿及心血管系統(tǒng)不良反應小，耐受性較好，起效比SSRI快，可酌情選用。對焦慮患者：卡巴拉汀有一定療效，也可用5-HT受體激動劑丁螺環(huán)酮口服。3：睡眠障礙治療：保持好睡眠衛(wèi)生：睡前避免飲用咖啡和酒，白天適當軀體活動對睡眠有益?？菇箲]藥及鎮(zhèn)靜催眠藥主要是苯二氮類藥，可用于焦慮、易激惹和睡眠障礙治療。據(jù)半衰期長短和鎮(zhèn)靜強弱分為：①長效制劑（半衰期約20h），如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制劑（半衰期約l0h），如阿普唑侖、勞拉西泮等；短效制劑（半衰期約3h），如三唑侖、咪達唑侖等。半衰期較短藥物多用于入睡困難，多引起記憶障礙、撤藥綜合征。半衰期較長的藥物適合焦慮、易激惹和睡眠障礙的維持治療，多引起嗜睡和運動損害。藥物不良反應：嗜睡、頭暈、共濟失調(diào)、記憶障礙、呼吸抑制、耐藥、成癮和撤藥綜合征等，能增強酒精和抗精神病藥鎮(zhèn)靜作用，突然停藥可致抽搐。治療AD者睡眠障礙是為了減輕失眠、易醒，以增加舒適程度，減輕家屬和照料者負擔。藥品選擇（據(jù)存其他癥狀而定）：①合并精神病樣癥狀：睡前予抗精神病藥，可選鎮(zhèn)靜作用相對較強藥物，如奧氮平和喹硫平、奮乃靜。②合并抑郁：睡前予有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥，如三唑酮和米氮平等；③只有睡眠障礙或