災(zāi)難心理衛(wèi)生與心理急診處理

IACMSP國際華人醫(yī)學(xué)家心理學(xué)家聯(lián)合會全體海外同仁向國內(nèi)醫(yī)療界和心理學(xué)界同行在“512”災(zāi)后重建中展現(xiàn)出的奉獻(xiàn)、勇氣、智慧、專業(yè)品質(zhì)致敬災(zāi)難心理衛(wèi)生與心理急診處理鄧明昱

教授、研究員醫(yī)學(xué)博士（MD）、健康科學(xué)博士（PhD）國際華人醫(yī)學(xué)家心理學(xué)家聯(lián)合會理事長國際心身醫(yī)學(xué)院（ICPM）院士美國心身學(xué)會（APS）執(zhí)委第一節(jié)災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本概念第二節(jié)常見的心理癥狀及應(yīng)激反應(yīng)第三節(jié)心理危機干預(yù)與心理急診第四節(jié)常見的心理量表評定第一節(jié)災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本概念一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響1、見證災(zāi)害的三種形式。

見證災(zāi)害包括直接經(jīng)歷、目擊或面對（直接、間接）三種形式。直接經(jīng)歷：是指那些實際經(jīng)歷過災(zāi)難的幸存者。目擊：是指包括看到他人的死亡或者受傷的人，如救援人員、災(zāi)害的現(xiàn)場記者。直接面對：是指獲取有關(guān)死亡或者有可能死亡的消息的人，例如家庭重要成員死亡。間接面對：那些災(zāi)難侵襲的社區(qū)居民，單單看到那種廣大的破壞性及可怕的景象就會引起許多深刻的感覺。一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響2、四川“512”大地震后的受災(zāi)人數(shù)和心理問題的發(fā)生率。

512大地震，受災(zāi)人數(shù)有多少？——4555萬人。有多少人可能出現(xiàn)長期的心理問題？——1518萬人。有多少人可能患PTSD？——228萬人。有多少人可能自殺？——28萬人。一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響3、應(yīng)該重點關(guān)注的高危人群第一種，在地震中失去親人、或者親屬死傷慘重的人群。第二種，在地震中致殘的人群。第三種，本身就存在心理疾患的人群。第四種，財產(chǎn)損失嚴(yán)重的災(zāi)區(qū)群眾。第五種，災(zāi)區(qū)救援者。一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響

4、災(zāi)難創(chuàng)傷的兩種類型個人創(chuàng)傷：一種突然撕裂人類防衛(wèi)的精神上的打擊，在這個殘忍的力量之下，人們無法有效地面對它。個人的創(chuàng)傷會表現(xiàn)在幸存者所感受到的應(yīng)激反應(yīng)及哀傷反應(yīng)。

集體創(chuàng)傷：一種破壞人們彼此的維系而造成社會生活基本構(gòu)成的打擊，進(jìn)而破壞社區(qū)的共同體感覺。一、每一個見證到災(zāi)難的人均會被災(zāi)難影響5、災(zāi)后心理衛(wèi)生工作的三個階段

第一個階段是應(yīng)激階段，涵蓋了災(zāi)難發(fā)生和之后的72小時。這段時間里。生存是第一要務(wù)，心理問題并不明顯。這個階段，也成為英雄期。第二個階段是災(zāi)后階段，一般是從災(zāi)后幾天到幾周之內(nèi)。在這一階段,各種各樣的心理問題表現(xiàn)出來。如果沒有伴隨相應(yīng)的心理援助，災(zāi)民就會因為發(fā)現(xiàn)災(zāi)難的損失和重建的困難，而感到強烈的失落。第三階段是恢復(fù)和重建階段，這個階段可能需要幾個月甚至幾年的時間。特大地震災(zāi)害給人們心理造成的傷害往往是長期的，需要進(jìn)行長期的心理援助和心理重建工作。二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題1、大部分的人會在地震后聚集在一起救災(zāi)，但效果常打折扣。有許多應(yīng)激源會影響幸存者。在早期的英雄期，人們經(jīng)常會有許多全力以赴、樂觀及利他主義的表現(xiàn)。然而，經(jīng)常有很多的行動是低效率的。當(dāng)失落的影響及意義變得越來越真實，憂傷的反應(yīng)即越來越強烈。當(dāng)疲憊來臨、挫折及幻滅累積，更多的壓力癥狀（應(yīng)激癥狀）可能開始出現(xiàn)。認(rèn)知功能的降低（短期記憶力喪失、混亂、無法決定優(yōu)先級及下決定等）可能因為心理壓力及疲憊而出現(xiàn)，這將使幸存者降低作重要決定的能力以及對復(fù)原采取必要措施的能力降低。二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題2、災(zāi)難后的應(yīng)激反應(yīng)及哀傷反應(yīng)是對不正常狀況的正常反應(yīng)。大部分的災(zāi)難幸存者原本都是正常人。然而，在面臨災(zāi)難的壓力之后，大部分的人都會有情緒或心理耗竭的表現(xiàn)。這些反應(yīng)包括創(chuàng)傷后壓力反應(yīng)及哀傷反應(yīng)，這是一種對異?；蚍浅B(tài)環(huán)境下可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)，幸存者、社區(qū)的居民及救援者，都可能會經(jīng)歷這些反應(yīng)。這樣的反應(yīng)經(jīng)常是短暫的，而非一種嚴(yán)重的心理困擾或心理疾病。二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題3、許多幸存者的情緒反應(yīng)來自災(zāi)難所造成的生活問題。由于災(zāi)難破壞了日常生活許多層面，許多幸存者的問題是非常實際的。人們可能需要協(xié)助尋找失蹤的親人、尋覓暫時的住所、衣服及食物；找到交通工具；申請經(jīng)濟補助、失業(yè)保險、確認(rèn)災(zāi)民身份、減稅；醫(yī)療服務(wù)、補充眼鏡及藥物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題4、災(zāi)難救助過程被稱作第二度災(zāi)難。災(zāi)區(qū)民眾獲得臨時的住所、取回財產(chǎn)、得到重建的許可、申請政府的補助、尋求保險理賠、以及從公家或私人單位取得協(xié)助的過程，經(jīng)常會被一些規(guī)定、繁瑣的手續(xù)、爭論、拖延、失望所煩惱。很多人無法適時地從這些機構(gòu)得到符合資格而該領(lǐng)取的津貼。對那些災(zāi)難前很有競爭力以及很有效率的人而言，他們突然要經(jīng)歷一種自尊以及自信的嚴(yán)重侵蝕，會有無助感和憤怒是很平常的。所以，災(zāi)難救助過程常常被稱作第二度災(zāi)難。二、災(zāi)后常見的心理衛(wèi)生問題

5、大部分的人不知道災(zāi)后他們需要心理衛(wèi)生的服務(wù)，也不會去尋求此方面的協(xié)助。許多人把接受〝心理衛(wèi)生〞服務(wù)和〝瘋子〞劃上等號。所以提供心理衛(wèi)生協(xié)助對幸存者而言，似乎是在災(zāi)難上增添侮辱—我先是失去了所有的東西，現(xiàn)在你又說我心理不正常。此外，大部分的災(zāi)難幸存者?？嘤谝ê芏鄷r間去處理一些恢復(fù)正常生活所需的具體事物。心理咨詢或支持團體在這種現(xiàn)實壓力之下顯得深奧難懂。所以。心理衛(wèi)生工作人員在協(xié)助他們處理具體事件時，要提供有效的心理衛(wèi)生協(xié)助。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作1、災(zāi)難心理衛(wèi)生協(xié)助首先在實際生活層面而非心理層面。大部分的幸存者都是被極大壓力所暫時干擾的人，在正常環(huán)境下自我的功能是能運作的，許多心理衛(wèi)生工作剛開始都是在具體的事項給予一些協(xié)助。心理衛(wèi)生人員可以在問題解決以及作決定方面予以協(xié)助。他們可以幫助幸存者注意特別重要的事、安排事情的優(yōu)先級、尋求各種可能的方法、尋求支持、擬定行動計劃。他們也可以直接處理一些問題，包括提供信息、填表格、清理，安排醫(yī)療及兒童照護(hù)、尋找運輸工具等。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作2、災(zāi)難心理衛(wèi)生協(xié)助常需去配合他們所服務(wù)的社區(qū)的特性。在制定心理衛(wèi)生康復(fù)計劃時，應(yīng)該考慮到社區(qū)因災(zāi)難所影響的人口分布及特色。城市、郊區(qū)及鄉(xiāng)村各有不同的需求、資源、傳統(tǒng)以及施與受的價值觀，因此計劃必須考慮到社區(qū)的族群及文化特質(zhì)，而提供的服務(wù)必須符合當(dāng)?shù)氐奈幕氨磉_(dá)方式。災(zāi)難心理衛(wèi)生康復(fù)的服務(wù)若能與當(dāng)?shù)卦械?、被信任機構(gòu)結(jié)合，將能得到最好的接納及運用。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作3、為了順利地介入災(zāi)難事件的處理，心理衛(wèi)生工作應(yīng)采取積極主動接觸的方式。為了順利地介入災(zāi)難事件的處理，心理衛(wèi)生需擱置傳統(tǒng)的方法，采取積極主動接觸的方式，以避免心理衛(wèi)生的標(biāo)簽作用。心理衛(wèi)生工作人員可視自己為全人服務(wù)工作者、社會工作者。在談話中使用一些不會影射病態(tài)的用語，使災(zāi)區(qū)民眾不那么感到一種心理威脅。工作人員如果把自己的服務(wù)說成是“協(xié)助”、“支持”或“談話”，將比說自己是“心理醫(yī)生”、“心理咨詢師”好得多。心理衛(wèi)生工作人員需要采取積極的主動接觸的方式，他們必須直接去幸存者日常生活的地方。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作4、各種介入必需適合災(zāi)難的各階段。對災(zāi)難心理衛(wèi)生工作人員而言，了解災(zāi)后的各種階段，以及人們在各階段的心理與情緒反應(yīng)是非常重要的。比方說，當(dāng)幸存者用驚恐、麻木或否認(rèn)的方式保護(hù)自己免于遭受太過強烈情緒時，去深究他的感覺將會導(dǎo)致反效果。一旦幸存者開始運用內(nèi)、外在的適應(yīng)資源時，他們較能去處理此環(huán)境下自己的感受。在英雄期時，那些沒有親人去世的人可能充滿了利他、樂觀而非悲傷的感覺。在清理階段，人們會探究及討論有關(guān)災(zāi)難的事實，試圖將事實拼湊起來以了解到底發(fā)生了什么事。在幻想破滅的階段，人們較會表達(dá)挫折及憤怒的感受，這時便不適合問他們是否發(fā)生什么好的經(jīng)驗。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作5、支持系統(tǒng)對于心理康復(fù)非常重要。對個人而言，最重要的支持系統(tǒng)是家庭。工作者應(yīng)盡量讓家人在一起。家庭成員必須盡可能參與每個人的復(fù)原工作。對于那些支持系統(tǒng)有限的人，災(zāi)難支持團體可能會有幫助，支持團體可以防止孤立。對于有相似經(jīng)歷的人而言，可以透過團體感受到彼此的信任。應(yīng)組織幸存人員參與社區(qū)組織的活動。社區(qū)組織讓成員團結(jié)在一起去處理切身的實際事務(wù)。使他們重獲控制感、能力感、自信心以及覺得自己是有用的。三、災(zāi)難心理衛(wèi)生的基本工作6、常見心理衛(wèi)生問題的篩查工作

在遭受地震災(zāi)害以后，可能出現(xiàn)各種心理創(chuàng)傷問題，最常見的有：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、適應(yīng)障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、自殺、酒精及藥物濫用、軀體形式障礙、創(chuàng)傷后人格改變等。要優(yōu)先對地震幸存者進(jìn)行篩查，尤其是兒童、老年人、有嬰幼兒的婦女、有軀體傷殘以及既往有精神障礙的個體。

以創(chuàng)傷事件（心理應(yīng)激源）篩查病人。按照優(yōu)先篩查的級別，創(chuàng)傷事件依次為：身體嚴(yán)重傷殘，喪失親人，目擊災(zāi)難現(xiàn)場，社會支持不足，有重大經(jīng)濟損失，具有焦慮、抑郁、幻覺、妄想、興奮沖動、自殺企圖、意識障礙等心理癥狀。

以臨床觀察（應(yīng)激反應(yīng)）指標(biāo)進(jìn)行篩查。主要的應(yīng)激反應(yīng)有：明顯的軀體反應(yīng)，明顯的認(rèn)知問題，情緒反應(yīng)，行為反應(yīng)，人際關(guān)系及個性改變等。第二節(jié)常見的心理癥狀及應(yīng)激反應(yīng)一、常見的心理癥狀：

焦慮、抑郁、幻覺、妄想、意識障礙；。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)：明顯的軀體反應(yīng)，明顯的認(rèn)知問題，情緒反應(yīng)，行為反應(yīng)，人際關(guān)系及個性改變。一、常見的心理癥狀1、焦慮焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼反應(yīng)。是預(yù)感到不利情景的出現(xiàn)而產(chǎn)生的一種擔(dān)憂、緊張、不安、恐懼、不愉快等的綜合情緒體驗。焦慮伴有明顯的生理變化。表現(xiàn)為心悸、血壓升高、呼吸加深加快、肌張力降低、口干、胸悶、出冷汗、雙手震顫、失眠、厭食、尿頻、便秘、腹瀉等。焦慮時往往會有不合理的思維存在。焦慮是人們對情境中的一些特殊刺激而產(chǎn)生的正常心理反應(yīng)，只是每個人經(jīng)歷的時間長短不一或程度不同。只有當(dāng)焦慮原因不存在或不明顯，焦慮癥狀很突出而其他癥狀不突出，焦慮的持續(xù)時間及程度均超過一定的范圍，以致影響正常的生活、學(xué)習(xí)、工作時，才可以認(rèn)為患了焦慮癥，又稱為焦慮性神經(jīng)癥。焦慮自評量表（SAS），可以客觀反映焦慮癥狀的程度。通過自我心理調(diào)節(jié)、心理治療及適當(dāng)?shù)目菇箲]藥治療，焦慮大多能康復(fù)。一、常見的心理癥狀2、抑郁抑郁是以情感低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退，以及思維、認(rèn)知功能遲緩等為主要特征的一類情緒體驗。抑郁常見的表現(xiàn)是以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕。另外還需伴有下述癥狀：1）、對日常生活喪失興趣，無愉快感；2）、精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；3）、自信心下降或自卑，或有內(nèi)疚感；4）、失眠、早醒或睡眠過多；5）、食欲不振，體重明顯減輕；6）、有自殺或自殺的觀念或行為；7）、性欲明顯減退；8）、注意力集中困難或下降；9）、聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降。抑郁心境一天中有較大波動，常以早上最重，然后逐漸減輕，到晚上最輕。抑郁自評量表（SDS），可以客觀反映抑郁癥狀的程度。通過自我心理調(diào)節(jié)、心理治療及適當(dāng)?shù)目挂钟羲幹委?，抑郁大多能康?fù)。一、常見的心理癥狀3、幻覺幻覺是指在沒有客觀刺激作用于相應(yīng)感官的條件下，而感覺到的一種真實的、生動的知覺。相對的，錯覺則是具有真正的外在刺激，但反應(yīng)錯誤的認(rèn)知。幻覺是知覺障礙的一種，主要分為幻聽、幻視、幻觸等，最常見的是幻聽、幻視等。幻覺多出現(xiàn)在精神病狀態(tài)下，正常人有時在緊張、疲勞、高燒時等，也可出現(xiàn)。出現(xiàn)幻覺，就應(yīng)及時找醫(yī)生進(jìn)行心理咨詢或治療，當(dāng)幻覺出現(xiàn)時，主動轉(zhuǎn)移注意力，豐富日常生活，這種幻覺是會消失的。一、常見的心理癥狀4、妄想妄想是一種不理性、與現(xiàn)實不符且不可能實現(xiàn)但堅信的錯誤信念。它包括錯誤的判斷與邏輯推理。即使把事實或已經(jīng)被完全論證的理論擺在妄想者的面前，也很難動搖他的信念，妄想大都出現(xiàn)在精神病狀態(tài)下，如精神分裂癥。在精神病領(lǐng)域，妄想是一種難以糾正的病態(tài)信念，與現(xiàn)實不符、與個人處境和文化中公認(rèn)的信念也不一致。原發(fā)性妄想按本人的生活經(jīng)歷和人格是無法理解的；繼發(fā)性妄想在病態(tài)心理學(xué)上可以理解，它源于其他精神癥狀或障礙，如情感障礙或牽連觀念。通過藥物治療和心理治療，有些病人可即時好轉(zhuǎn)。但有些則較難治療，甚至可持續(xù)終生。若給以適當(dāng)治療，大部份病人仍可維持相對正常的社會生活。但也有病人不能自我照顧。一、常見的心理癥狀5、意識障礙意識障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一，意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達(dá)。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識障礙的類型：嗜睡、昏睡、昏迷、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、譫妄。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)1、明顯的軀體反應(yīng)明顯的軀體反應(yīng)也成為軀體化、軀體化障礙，是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，。這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此而尋求醫(yī)學(xué)幫助。一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對心理社會應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對個人具有個別意義的應(yīng)激事件或境遇所造成的。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)2、明顯的認(rèn)知問題個體在知覺、表象、想象、記憶、思維等認(rèn)知活動中反應(yīng)出的明顯的錯誤認(rèn)知。嚴(yán)重的認(rèn)知問題成為認(rèn)知障礙。人腦所涉及的認(rèn)知功能范疇極其廣泛，包括學(xué)習(xí)、記憶，語言、運動，思維、創(chuàng)造，精神、情感，等等，因此，認(rèn)知障礙的表現(xiàn)形式也多種多樣，這些表現(xiàn)可單獨存在，但多相伴出現(xiàn)。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)3、情緒反應(yīng)情緒反應(yīng)表現(xiàn)為憤怒、激動、憎恨、恐懼、悲傷、失望、驚慌、焦慮、抑郁等。嚴(yán)重者稱為情緒障礙.。情緒障礙的延續(xù)能擊潰一個人的生物化學(xué)保護(hù)機制使人抵抗力降低而易罹患疾病?？陀^事件我們是無法左右的，有些事件是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，但是主觀信念是我們可以通過努力加以控制的。雖然我們無法避免所有不合理的信念，但我們應(yīng)充分認(rèn)識它的存在，盡量減少情緒反應(yīng)對我們生活的負(fù)面影響。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)4、行為反應(yīng)行為反應(yīng)主要是指因害怕、焦慮和恐懼而產(chǎn)生的一系列行為，焦慮樣行為是特指在環(huán)境改變時表現(xiàn)出的不良反應(yīng)。當(dāng)意外事故創(chuàng)傷而致機體發(fā)生急劇變化突然時，并將產(chǎn)生一種緊迫感和危機感，心理行為也隨之發(fā)生不同程度的變化。過度的心理行為障礙會引起軀體的病態(tài)，導(dǎo)致免疫功能下降而致各種疾病。因此，協(xié)調(diào)和疏導(dǎo)患者的心理行為，使患者處于最佳的心境環(huán)境中，發(fā)揮醫(yī)療的作用使疾病早日康復(fù)是十分必要的。二、常見的應(yīng)激反應(yīng)5、人際關(guān)系及個性改變?nèi)穗H關(guān)系系指社會人群中因交往而構(gòu)成的相互聯(lián)系的社會關(guān)系，中文常指人與人交往關(guān)系的總稱，也被稱為“人際交往”，包括親屬關(guān)系、朋友關(guān)系、學(xué)友（同學(xué)）關(guān)系、師生關(guān)系、雇傭關(guān)系、戰(zhàn)友關(guān)系、同事及領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系等。個性就是一個人的整體精神面貌。個性，在心理學(xué)中的解釋是：一個區(qū)別于他人的，在不同環(huán)境中顯現(xiàn)出來的，相對穩(wěn)定的，影響人的外顯和內(nèi)隱性行為模式的心理特征的總和。在大災(zāi)后，部分人會出現(xiàn)人際關(guān)系及個性的改變。第三節(jié)心理危機干預(yù)與心理急診一、急性應(yīng)激障礙.二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙.三、自殺危機.四、易激惹.五、攻擊、暴力和兇殺的患者.

一、急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙是由劇烈的、異乎尋常的精神刺激、生活事件或持續(xù)困境的作用下引發(fā)的精神障礙。多數(shù)病人發(fā)病在時間上與精神刺激有關(guān)，癥狀與精神刺激的內(nèi)容有關(guān)，其病程與預(yù)后也與及早消除精神因素有關(guān)。本癥不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙和精神病性障礙?？砂l(fā)生在各年齡期，多見于青壯年，男女發(fā)病率無明顯差異。一、急性應(yīng)激障礙1、病因和發(fā)病機制決定嚴(yán)重應(yīng)激障礙的發(fā)生發(fā)展、病程和臨床表現(xiàn)的因素有：生活事件和生活處境；社會文化背景；人格特點、教育程度、智力水平;以及生活態(tài)度和信念等。強烈或持久的精神刺激因素是導(dǎo)致本病發(fā)生的直接原因。這些因素既可以是火災(zāi)、地震、交通事故、親人死亡等，也可以是持久而沉重的情感創(chuàng)傷，如家庭不睦、鄰里糾紛、工作嚴(yán)重挫折、長期處于外界隔離等。當(dāng)精神刺激因素達(dá)到一定的強度，超過個人的耐受閾值，即可造成強烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產(chǎn)生一系列心理及精神癥狀。精神因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，還與個人當(dāng)時的健康狀態(tài)及造成內(nèi)心沖突的嚴(yán)重程度有關(guān)。前者如慢性軀體疾病、月經(jīng)期、產(chǎn)褥期、過度疲勞等，后者又與病人的心理社會背景，如所受教育、愛好、愿望、價值觀念等有關(guān)。有家族精神病遺傳史及個人易感素質(zhì)者，在遭受強烈刺激時，較易發(fā)生本病。一、急性應(yīng)激障礙2、臨床表現(xiàn)(1)以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1小時之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本障礙常可伴驚恐性焦慮的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。上述癥狀多為混合出現(xiàn)，但也可單獨出現(xiàn)。典型的急性應(yīng)激障礙可出現(xiàn)表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，對外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時恢復(fù)正常，或進(jìn)入意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。

一、急性應(yīng)激障礙--臨床表現(xiàn)(2)有的病人因強烈和持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷直接引起精神病性障礙。以妄想和情感癥狀為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解。本障礙急性或亞急性起病，經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無人格缺陷。(3)有的病人，在強烈的精神刺激作用下，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、憤怒、悔恨、沮喪、絕望、自責(zé)自罪，嚴(yán)重時有自殺行為；并有失眠、噩夢多、疲乏，難以集中注意力，對生活缺乏興趣，對未來失去信心，但無精神運動抑制現(xiàn)象。癥狀缺乏晨重夜輕的變化，情感和行為多能為旁人所理解，與外界接觸尚好，稱為急性心因性抑郁狀態(tài)。少數(shù)病人在強烈的精神刺激作用下，出現(xiàn)情緒興奮、欣快、言語增多，并有夸大特點，內(nèi)容與精神因素有關(guān)，易被人理解，有時亦可出現(xiàn)傷人、毀物行為，多數(shù)伴失眠，稱為心因性躁狂狀態(tài)。一、急性應(yīng)激障礙--臨床表現(xiàn)急性應(yīng)激障礙，一般在異乎尋常的應(yīng)激源的刺激下幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，如果應(yīng)激性環(huán)境消除可在2～3天內(nèi)（?？稍趲仔r內(nèi)）癥狀迅速緩解。如果應(yīng)激源持續(xù)存在或具不可逆轉(zhuǎn)性，癥狀一般可在2～3天后開始減輕。通常在一周內(nèi)可緩解，一般不超過一個月，預(yù)后良好。如果處理不當(dāng)，可有20%-30%的人由急性應(yīng)激障礙轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Posttraumaticstressdisorder，PTSD），長期存在痛苦，難以矯治。一、急性應(yīng)激障礙3、診斷（DSM-IV-TR）1、患者曾暴露于創(chuàng)傷性事件，存在以下二者：

（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的（或幾乎會招致）死亡或嚴(yán)重?fù)p傷，或者涉及到自己或他人軀體的完整性會遭到威脅的事件。

（2）患者的強烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。

一、急性應(yīng)激障礙--診斷2、在體驗這種令人痛苦事件之時或之后，患者會表現(xiàn)出下列3項以上分離性癥狀：

（1）麻木、脫離、或沒有情感反應(yīng)的主觀感覺；

（2）對他（或她）周圍的認(rèn)識能力有所減低（例如，“發(fā)呆”）；

（3）現(xiàn)實解體；（自發(fā)地訴說外部世界的性質(zhì)發(fā)生了改變，因而顯得不真實，如感到現(xiàn)實世界疏遠(yuǎn)、缺乏生氣、似乎是假的或者像舞臺，人們在上面表演著規(guī)定的角色。而不是自己的精神活動或身體的性質(zhì)改變。病人一般知道這種改變是不真實的，否則為現(xiàn)實解體妄想。）

（4）人格解體；（一種知覺障礙，特征為自我關(guān)注增強，但感到自我的全部或部分似乎是不真實、遙遠(yuǎn)或虛假的；這種改變發(fā)生時，感覺正常而且情感表達(dá)能力完整。覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛。自知力一般能保留，否則為人格解體妄想。）

（5）分離性遺忘（不能回憶該創(chuàng)傷的重要方面）。一、急性應(yīng)激障礙--診斷3、以下列I種以上的方式，持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件：反復(fù)的印象、思想、夢、錯覺、閃回發(fā)作、或這種體驗的生動再現(xiàn)感；或者是回憶到上述創(chuàng)傷事件時的痛苦煩惱。

4、對于能引起創(chuàng)傷回憶的刺激，作明顯的回避（例如、思想、感受、談話、活動、地點、人物）。

5、明顯的焦慮或警覺增高癥狀（例如，難以人睡、激惹、注意不集中、警覺過高、過分的驚嚇反應(yīng)、坐之不安）。一、急性應(yīng)激障礙--診斷6、此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損，或者影響了患者繼續(xù)其必需的事業(yè)，例如花了不少時間去告訴家人這些創(chuàng)傷體驗以期獲得幫助。

7、此障礙至少持續(xù)2天，最多不超過4周；并發(fā)生于創(chuàng)傷事件之后4周之內(nèi)。

8、此障礙并非由于某種物質(zhì)（例如，某種濫用藥物、治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)，也不可能歸于短暫性精神病性障礙。一、急性應(yīng)激障礙4、治療：‘危機干預(yù)——創(chuàng)傷后心理減壓法（PsychologicalDebriefing,PD）

危機干預(yù)的目的，是預(yù)防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延。危機干預(yù)具有短程、及時和有效的特點，因此，干預(yù)重點是預(yù)防疾病和緩解癥狀。方法：凈化傾訴、危機處理（心理支持）、松弛訓(xùn)練、心理教育、嚴(yán)重事件集體減壓等。運用：折衷模式二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙1、定義創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttaumaticstressdidorder,PTSD)指對創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種異常精神反應(yīng)。又稱延遲性心因性反應(yīng)，是指由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。既往有關(guān)PTSD的研究大都集中在對交通事故、失業(yè)、離婚、被搶劫、被強奸、地震、戰(zhàn)爭和移民等有研究。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2、流行情況一般而言，約有30%的患者可以完全康復(fù)，40%患者持續(xù)有輕微癥狀，20%患者有較嚴(yán)重的癥狀，10%癥狀持續(xù)不會改善甚至更惡化。以前PTSD主要發(fā)生于男性身上，主要是經(jīng)歷戰(zhàn)爭的士兵，所以稱此為“炮殼震驚”(shellshock)，后來又稱其為“戰(zhàn)爭疲勞”(battlefatigue)?，F(xiàn)在的研究表明，每個人包括兒童在內(nèi)都有發(fā)生PTSD的可能性，而且女性是男性發(fā)生兩倍。也許這正是女性遭受性的或身體上的攻擊的表現(xiàn)。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3、臨床表現(xiàn)——三大核心癥狀（1）重新體驗：即個體會產(chǎn)生闖入性的創(chuàng)傷情境再現(xiàn)，而且再現(xiàn)的內(nèi)容非常清晰、具體。尤其，生活中與創(chuàng)傷可能產(chǎn)生聯(lián)系的任何事物，都可能引起個體對創(chuàng)傷情境的再體驗。并且這種體驗會給個體帶來極大的痛苦，并有可能進(jìn)一步惡化，產(chǎn)生一些PTSD相關(guān)的共病（如，焦慮、恐懼、自責(zé)、失望、抱怨等)；（2）回避反應(yīng)：出于對再體驗的痛苦，個體會主動回避一些可能引發(fā)創(chuàng)傷體驗的事、物。而且這種回避反應(yīng)可能無意識化，即表現(xiàn)為“遺忘”。這種回避反應(yīng)一方面對個體是一種保護(hù)機制；但另一方面它會延緩個體PTSD相關(guān)障礙的復(fù)原；（3）高警覺：就是對許多小的細(xì)節(jié)事件都引起比較強烈的反應(yīng)。進(jìn)一步還表現(xiàn)為失眠、注意力不集中等。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙4、診斷

A.患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二者：

（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；

（2）患者有強烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙—診斷

B.以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗到這種創(chuàng)傷事件：

（1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。

（2）反復(fù)而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內(nèi)容。

（3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動作或感受（包括這種體驗、錯覺、幻覺、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時的感覺，包括發(fā)生了意識清醒時或酒醉時）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。

（4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時，出現(xiàn)強烈的心理痛苦煩惱。

（5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時，出現(xiàn)生理反應(yīng)。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙—診斷

C.對此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項以上：

（1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。

（2）努力避免會促使回憶起此創(chuàng)傷的活動、地點、或人物。

（3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。

（4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加.

（5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。

（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。

（7）對未來沒有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙—診斷

D.警覺性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項或以上：

（1）難以人睡，或睡得不深；

（2）激惹或易發(fā)怒；

（3）難以集中注意；

（4）警覺過高；

（5）過分的驚嚇反應(yīng)。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙—診斷

E.病期（B、C及D的癥狀）超過1月。

F.此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

注明：

急性：如病期在3月之內(nèi)。

慢性：如病期在3月以上。

延遲起?。喝绨Y狀在應(yīng)激后至少6月才發(fā)生。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙5、心理干預(yù)1、沒有共病體驗情況下宜于進(jìn)行認(rèn)知情緒治療；2、非慢性PTSD可以進(jìn)行EMDR（眼動脫敏再加工）；3、對于團體性的創(chuàng)傷可以進(jìn)行團體疏泄治療；4、個體應(yīng)該學(xué)會一些自我焦慮管理方法；5、對于兒童可以進(jìn)行催眠或游戲治療；6、如果伴發(fā)癥(共病)比較明顯的話，可以輔以藥物。主要是選擇性五羥色氨再攝取抑制劑類型的藥物，主要用于緩解抑郁、焦慮等共病反應(yīng)。三、自殺危機

1、自殺的類型根據(jù)自殺的結(jié)果，一般分為自殺意念、自殺未遂和自殺成功三種形態(tài)。一般把自殺分為情緒性自殺和理智性自殺兩類。情緒型自殺常常由于爆發(fā)性的情緒所引起，其中由委屈、悔恨、內(nèi)疚、羞慚、激憤、煩躁或賭氣等情緒狀態(tài)所引起的自殺。此類自殺進(jìn)程比較迅速，發(fā)展期短，甚至呈現(xiàn)即時的沖動性或突發(fā)性。理智性自殺不是由于偶然的外界刺激喚起的激情狀態(tài)導(dǎo)致的，而是由于自身經(jīng)過長期的評價和體驗，進(jìn)行了充分的判斷和推理以后，逐漸地萌發(fā)自殺的意向，并且有目的、有計劃地選擇自殺措施。因此，自殺的進(jìn)程比較緩慢，發(fā)展期較長。三、自殺危機

2、自殺的心理與社會原因

心理和社會因素在自殺死亡原因中的重要性相當(dāng)，但在自殺未遂原因中社會因素相對更為重要。

1）抑郁嚴(yán)重程度比存在一種精神科診斷更為重要，這提示其它診斷的抑郁成份（精神分裂癥、物質(zhì)濫用等）更直接與自殺有關(guān)。

2）研究發(fā)現(xiàn)1/3的自殺死亡者和2/3的自殺未遂者沒有精神疾病。

3）自殺最后的模型中包含急性應(yīng)激強度和慢性心理壓力。

4）沒有特殊的導(dǎo)致自殺的生活事件，因此預(yù)防自殺工作應(yīng)著重于降低負(fù)性生活事件導(dǎo)致的心理的累加效應(yīng)。

5）多因素綜合在一起增加自殺的危險性，而不是某一個因素單獨造成的獨特結(jié)果，因此不要著重于尋找獨立的危險因素。

6）在農(nóng)村地區(qū)控制農(nóng)藥的方便易得和提高醫(yī)務(wù)人員急救水平，可以顯著降低中國的自殺率。三、自殺危機3、自殺傾向的初期警號想自殺的人可能會在自殺前數(shù)天、數(shù)星期或數(shù)月有以下的表現(xiàn)：1）表示自己一事無成、沒有希望或感到絕望；2）感到極度挫敗、羞恥或內(nèi)疚；

3）曾經(jīng)寫出或說出想自殺；

4）談及“死亡”、“離開”及在不尋常情況下說“再見”；

5）將至愛的物品送走；

6）避開朋友或親人、不想和人溝通或希望獨處；

7）性格或儀容劇變；

8）作出一些失去理性或怪異的行為；

9）情緒反覆不定，由沮喪或低落變得異常平靜開心。三、自殺危機4、自殺的干預(yù)自殺的干預(yù)主要在預(yù)防，預(yù)防自殺可分為三級，即一級預(yù)防，二級預(yù)防和三級預(yù)防。

一級預(yù)防：一級預(yù)防主要是指預(yù)防個體自殺傾向的發(fā)展。一級預(yù)防的主要措施有管理好農(nóng)藥、毒藥、危險藥品和其它危險物品，監(jiān)控有自殺可能的高危人群，積極治療自殺高危人群的精神疾病或軀體疾病，廣泛宣傳心理衛(wèi)生知識，提高人群應(yīng)付困難的技巧。

二級預(yù)防：二級預(yù)防主要是指對處于自殺邊緣的個體進(jìn)行危機干預(yù)。通過心理熱線咨詢或面對面咨詢服務(wù)幫助有輕生念頭的人擺脫困境，打消自殺念頭。

三級預(yù)防：三級預(yù)防主要是指采取措施預(yù)防曾經(jīng)有過自殺未遂的人再次發(fā)生自殺。2008年9月，世界衛(wèi)生組織（WHO）

——怎樣可以預(yù)防自殺？

不是所有的自殺都可預(yù)防，但是大多數(shù)自殺是可以預(yù)防的?？稍谏鐓^(qū)和國家級采取若干措施以減少危險，包括：★減少獲得自殺手段（例如殺蟲劑、藥物、槍支）；★治療心理障礙和精神病患者（特別是抑郁癥、酒精中毒和精神分裂癥患者）；★對自殺未遂者進(jìn)行隨訪；★負(fù)責(zé)任的媒體報道；★培訓(xùn)初級衛(wèi)生保健工作人員。在較個人層次，重要的是了解只有少數(shù)自殺發(fā)生前無預(yù)兆。大多數(shù)自殺者有表明其意圖的明確預(yù)兆。因此，應(yīng)嚴(yán)肅對待所有自殘威脅。此外，大多數(shù)自殺未遂者是矛盾的，并非完全蓄意死亡。許多自殺發(fā)生在一個人有精力和意志將絕望思想轉(zhuǎn)變?yōu)闅缧孕袆拥母纳破?。但是，有過一次自殺的人并非一定有風(fēng)險：自殺的想法可能重新出現(xiàn)但并不持久，并且在一些人中這種想法可能絕對不會重新出現(xiàn)。四、易激惹1、概述易激惹性（irritability）指各種程度不等的易怒傾向，易出現(xiàn)攻擊性行為。如疲乏、思睡者易有激惹；女性行經(jīng)前期亦有易怒傾向；人格障礙者經(jīng)常有憤怒沖動行為；急性躁狂癥也常有發(fā)怒傾向；各種腦部器質(zhì)性損害如腦外傷、癲癇、老年人腦萎縮等都常見易激惹現(xiàn)象。這是一種劇烈但持續(xù)較短的情感障礙?；颊咭挥龅酱碳せ虿挥淇斓那闆r,即使極為輕微,也很容易產(chǎn)生一些劇烈的情感反應(yīng)。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發(fā)雷霆，與人爭執(zhí)不已。四、易激惹2、臨床表現(xiàn)易激惹是一種逐漸增強的動力性活動及情緒壓抑狀態(tài)。易激惹得信號預(yù)示著將發(fā)生暴力，包括以下幾點：1）不停地踱步；2）反照不安；3）坐立不安；4）反復(fù)重復(fù)某些動作，如調(diào)電視機、擺弄其他物品。5）使勁關(guān)門或破壞物品；6）肌肉緊張；7）緊緊咬牙；8）大聲嚷嚷或講臟話；9）賭咒。四、易激惹3、評價與治療1）對易激惹患者應(yīng)該進(jìn)行一次全面的身體和精神檢查，排除中毒因素和軀體性病理因素。2）檢查患者是否帶有武器，將他們安置在安靜、安全的地方。3）決不要在被隔離的房間里檢查易激惹得患者。4）如果患者有逃跑的打算，常常會利用逃跑的通道。要予以注意。5）如果激惹現(xiàn)象干預(yù)醫(yī)學(xué)評價，應(yīng)首先給患者進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜的處理。6）如果病人拒絕藥物治療，并再次表現(xiàn)出對自身或他人的有害行為，應(yīng)該限制患者。7）急性激惹狀態(tài)時?？梢杂梅哙ご迹?-10毫克）或羅拉（2毫克）肌肉注射，可以每間隔20-30分鐘重復(fù)用藥，直至達(dá)到完全鎮(zhèn)靜為止。五、攻擊、暴力和兇殺的患者

1、概述攻擊是一種具有威脅性的暴力行為。心理學(xué)家將攻擊行為界定為：個人存心或有意傷害他人(包括身體的傷害與語言的傷害)或破壞物品的行為。攻擊行為：意圖引起他人身體或心理傷害之行為；暴力行為：則專指造成他人身體傷害結(jié)果之行為。也有將攻擊行為解釋為一種用以阻礙任何趨力、抑制任何知覺及任何威脅的緊急行為。而暴力行為則是持續(xù)的攻擊行為的終點，它表現(xiàn)出極度的力量，經(jīng)常以身體的動作表現(xiàn)，行為也常失去原本的理性本質(zhì)，而導(dǎo)致暴力的結(jié)果。攻擊的定義很廣泛，包括一般性的威脅和確實不能造成危害的身體攻擊（如揮動拳頭）。兇殺是指謀殺行為。五、攻擊、暴力和兇殺的患者2、攻擊行為的評價

理智型：事先在腦子里想好，然后付之行動，從而對受害者極有威脅又有直接的傷害（施暴者具有控制自己行為的能力）。

情感型：情感控制或感知能力已具有缺陷的攻擊行為。五、攻擊、暴力和兇殺的患者3、攻擊行為的治療1）對有攻擊性患者的自身安全以及對他人的安全進(jìn)行密切的監(jiān)督。2）如果病人表現(xiàn)急性攻擊性沖動，應(yīng)進(jìn)行隔離、限制或相應(yīng)的藥物治療。3）治療應(yīng)針對主要的原因或危險因素——如中毒患者的解毒治療、表現(xiàn)為精神病性癥狀的抗精神病治療、躁狂狀態(tài)的情緒穩(wěn)定性治療等。4）對有人格障礙者進(jìn)行心理治療干預(yù)。第四節(jié)常見的心理量表評定一、事件影響量表－修訂版（ImpactofEventScale–Revised，IES-R）二、抑郁自評量表(SDS)三、焦慮自評量表（SAS）事件影響量表－修訂版（IES-R）1、任何一個關(guān)于創(chuàng)傷性事件的提示會引發(fā)情緒不安012342、我的睡眠不好3、其它的事物讓我一直在考慮這件事4、我感到急躁和憤怒5、當(dāng)想起或者別人提起此事的時候，我避免讓自己煩惱6、當(dāng)我不愿想的時候卻又想到了它7、我感覺仿佛沒有發(fā)生那件事，或者那不是真