醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)技管理組分工條款匯總

））））））））一、 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組） 1二、 病理管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組） 17三、 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組） 34四、 輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組） 42五、 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組） 57一、 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) （醫(yī)技管理組）達(dá)標(biāo)情況 支撐材料及整改（達(dá)標(biāo)者描述支撐材料及繼續(xù)完善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 措施；不達(dá)標(biāo)者描述未達(dá)標(biāo)原因、整改措施、完成時(shí)限）4．16．1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 ，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。4．16．1．1．1 【Ｃ】臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床 1．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，需要。 統(tǒng)一管理，資源共享。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3．檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。檢驗(yàn)科4．檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5．對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)， 但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。2．微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持?！荆痢糠稀埃隆?，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。4．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)1．能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。服務(wù)。2．急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診醫(yī)務(wù)科（胡克清）、斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。檢驗(yàn)科3．明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。2．臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實(shí)施危急值報(bào)告制度。1．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。檢驗(yàn)科4．16．1．3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、

【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。【Ｃ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3．檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4．能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲(chǔ)備。檢驗(yàn)科5．相關(guān)人員知曉履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。2．進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。4．16．1．4【Ｃ】有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流1．有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。））））））））））））））程。 2．新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。檢驗(yàn)科 （3）評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。4）評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況?！荆隆糠稀埃谩保?．有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2．有主管部門監(jiān)管記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。4．16．2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。4．16．2．1 【Ｃ】有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度 1．檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。和流程。2．有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工醫(yī)務(wù)科（胡克清）、作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。檢驗(yàn)科3．保存完整的安全記錄。4．開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場所的安全。2．保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。4．16．2．2【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分1．實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。區(qū)并合理安排工作流程2．合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。以避免交叉污染。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室需通過相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入。檢驗(yàn)科2．有主管部門監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆?，并1．結(jié)核檢測實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到Ｐ2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。2．無違規(guī)情況。4．16．2．3【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全1．根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。防護(hù)設(shè)施。2．配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工醫(yī)務(wù)科（胡克清）、作。檢驗(yàn)科3．設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4．如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。））））））4．16．2．4有消防安全保障。安?？?、總務(wù)科、檢驗(yàn)科4．16．2．5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病

））））））））5．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2．實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3．各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理?！荆谩?．建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2．設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3．指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4．定期檢查滅火器的有效期。5．保持安全通道暢通?！荆隆糠稀埃谩保?．定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2．對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)?！荆谩?．制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。））））））））））））））職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，2．相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。并詳細(xì)記錄處理過程?！荆隆糠稀埃谩?，并院感科、檢驗(yàn)科對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4．16．2．6實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。院感科、檢驗(yàn)科4．16．2．7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。

【Ｃ】1．制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。2．定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3．有標(biāo)本溢灑處理流程。4．相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩?，并1．保留各種消毒記錄，記錄完整。2．定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。3．主管部門定期檢查、分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理?！荆谩恳罁?jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。））））））））））））））院感科、總務(wù)科、2．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。檢驗(yàn)科【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4．16．2．8【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程種、毒株的管理規(guī)定，并2．微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。安排專人進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗(yàn)科1．樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。4．16．2．9【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品1．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。的管理制度。2．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。檢驗(yàn)科4．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5．相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部門監(jiān)管的記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。4．16．3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4．16．3．1 【Ｃ】有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè) 1．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工作的技術(shù)人員資質(zhì)要求。 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政檢驗(yàn)科管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。3．大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%員工持證上崗。2．生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。4．16．3．2【Ｃ】不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)1．不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核性的上崗、輪崗、定期培的人員予以適當(dāng)授權(quán)。訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的2．選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)人員予以適當(dāng)授權(quán)。責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。））））））））））））））2．有主管部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。檢驗(yàn)科【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4．16．4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。4．16．4．1【Ｃ】保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等準(zhǔn)確性。方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科【Ａ】符合“Ｂ”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。4．16．4．2【Ｃ】嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽1．嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。字制度。2．指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤。2．對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3．制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。4．16．4．3 【Ｃ】檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能 1．嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告夠滿足臨床診療的需求。 時(shí)限（ＴＡＴ）。））））））））））））））2．定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過 2周時(shí)間；檢驗(yàn)科 提供預(yù)約檢測?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤ 30分鐘出報(bào)告。2．生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤ 1個(gè)工作日出報(bào)告。3．微生物常規(guī)項(xiàng)目≤ 4個(gè)工作日。4．時(shí)限符合率≥ 90%?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。4．16．4．4【Ｃ】檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)1．檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。一。2．報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。檢驗(yàn)科4．檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5．有雙簽字?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2．有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100%。4．16．5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。4．16．5．1【Ｃ】有管理試劑與校準(zhǔn)品制1．有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合2．專人管理，有明確的崗位職責(zé)。法。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)科2．醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。3．有使用登記制度?！荆痢糠稀埃隆?，并1．試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2．無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。4．16．6為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4．16．6．1 【Ｃ】實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效 1．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制， 通過多種形式和途徑 （如電話或網(wǎng)絡(luò)等），的溝通方式。 及時(shí)接受臨床咨詢。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問。檢驗(yàn)科、各科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問題開展培訓(xùn)。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年 1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。4．16．7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。4．16．7．1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科

【Ｃ】1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2．有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3．建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4．16．7．2【Ｃ】有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。護(hù)理部、院感科、3．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。））））））檢驗(yàn)科

））））））））4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5．對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保?．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄2．根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問題落實(shí)整改措施【Ａ】符合“Ｂ”，并1．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥ 95%。2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。4．16．7．3 【Ｃ】常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。 1．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．保證每檢測批次至少有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。檢驗(yàn)科4．室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。））））））））））））））（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！荆隆糠稀埃谩?，并1．定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2．有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹覂?nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。4．16．7．4【Ｃ】參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)1．參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。證計(jì)劃。2．室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．明確無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。檢驗(yàn)科4．對(duì)無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并參加國家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并參加國際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。4．16．7．5【Ｃ】保證檢測系統(tǒng)的完整性1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)和有效性。規(guī)程。））））））））））））））2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定檢驗(yàn)科 期進(jìn)行校準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率 100%。4．16．7．6所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。

【Ｃ】有規(guī)定對(duì)所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)?！荆隆糠稀埃谩保?．定期對(duì)ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各ＰＯＣＴ點(diǎn)醫(yī)務(wù)科（胡克清）、之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚。檢驗(yàn)科2．對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄?！荆痢糠稀埃隆保ⅲ校希茫皂?xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。4．16．7．7實(shí)驗(yàn)室信息【Ｃ】管理完善。1．建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。檢驗(yàn)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。2．標(biāo)本使用條形碼管理。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留 3年以上在線查詢資料。二、 病理管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組）達(dá)標(biāo)情況支撐材料及整改（達(dá)標(biāo)者描述支撐材料及繼續(xù)完善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)措施；不達(dá)標(biāo)者描述未達(dá)標(biāo)原因、整改措施、完成時(shí)限）4．17．1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。4．17．1．1【Ｃ】病理科應(yīng)具有與其功能和任1．病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。2．服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷。3．所有收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。4．根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款?！荆隆糠稀埃谩保ⅹ?dú)立開展尸體剖驗(yàn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。））））））））））））））4．17．1．2【Ｃ】病理科應(yīng)具有與其功能和任1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，設(shè)置標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、務(wù)相適應(yīng)的工作場所。病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰總務(wù)科、病理科凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2．有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3．標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有開展尸檢固定場所，并符合規(guī)范要求，有相應(yīng)的配套設(shè)施設(shè)備?！荆痢糠稀埃隆?，并病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。4．17．1．3【Ｃ】病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)1．病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：備。（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、設(shè)備科、病理科通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。（3）病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺(tái)、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。（4）免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱等。（5）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜。2．以上設(shè)備缺少 2項(xiàng)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并以上設(shè)備缺少 1項(xiàng)。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并全部符合要求，且配備免疫組化自動(dòng)染色機(jī)。4．17．2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行） 》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4．17．2．1病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科、人事科

【Ｃ】病理科的人員配置合理，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！荆痢糠稀埃隆保⒉±砜漆t(yī)師按照每百張病床1-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。4．17．2．2【Ｃ】由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資1．出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病2．快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年理、免疫病理、超微病理及以上病理閱片診斷經(jīng)歷。分子病理的診斷工作。3．無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。4．科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。））））））4．17．2．3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病

））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有正高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)?！荆谩?．病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)2．細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限。3．有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。4．未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)?！荆隆糠稀埃谩保?．繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥ 90%。2．對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。理科【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。4．17．3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．17．3．1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。院感科、總務(wù)科、病

【Ｃ】1．有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報(bào)告。2．有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3．病理取材應(yīng)按照“Ｐ2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。））））））））））））））4．有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。理科5．病理科接觸有害品的工作人員定期體檢?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。4．17．4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。4．17．4．1【Ｃ】病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)1．有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診2．病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。制度。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病3．閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4．閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。理科5．有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6．因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7．疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8．病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9．有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度（2名以上高級(jí)職稱人員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。10．常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。3．主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。2．根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。4．17．4．2【Ｃ】病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)1．對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病診號(hào)和（或）住院號(hào)。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。理科（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2．有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3．病理診斷報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4．嚴(yán)禁偽造病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書。））））））））））））））5．原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。6．病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%?！荆隆糠稀埃谩保?．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥90%。病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。4．17．4．3【Ｃ】有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改1．有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：或遲發(fā)的管理制度與程序。（1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病改。（2）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)理科生。（3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。4．17．4．4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

【Ａ】符合“Ｂ”，并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率 100%?！荆谩?．有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2．對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：1）核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。2）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3．抽查≥90%達(dá)到規(guī)定要求?！荆痢糠稀埃隆?，并抽查≥95%達(dá)到規(guī)定要求。4．17．4．5 【Ｃ】建立規(guī)范的院際病理切片會(huì) 1．有院際病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程。診制度。 （1）具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會(huì)診。））））））醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2）對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。3）診斷意見必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字。4）需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。5）電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。對(duì)接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實(shí)到人。6）會(huì)診收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．院際會(huì)診資料完整，經(jīng)過業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)。3．抽查≥90%達(dá)到規(guī)定要求?！荆痢糠稀埃隆保?．抽查發(fā)現(xiàn)≥ 95%達(dá)到規(guī)定要求。2．病理科為衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心或牽頭組織單位。4．17．5臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。4．17．5．1 【Ｃ】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí) 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。））））））））））））））溝通的相關(guān)制度與流程，解【Ｂ】符合“Ｃ”，并釋病理檢查結(jié)果，為臨床診1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。斷與外科手術(shù)方案提供支2．定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。持。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床科室對(duì)病理科的滿意度高。理科4．17．5．2【Ｃ】支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷1．有支持下級(jí)醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關(guān)制度與程序。問題。2．開展與下級(jí)醫(yī)院日常病理會(huì)診。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科3．能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．接受下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆保⒂薪陮?duì)下級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃與事實(shí)。4．17．6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4．17．6．1 【Ｃ】病理檢查的質(zhì)量管理措施到 1．由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療位。 質(zhì)量與安全管理工作。））））））醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科4．17．6．2病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科、各科室

））））））））2．有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3．有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4．有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5．有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6．有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7．有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序8．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響?！荆痢糠稀埃隆?，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得到執(zhí)行?！荆谩?．有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。1）患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期。2）患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。3）取材部位、標(biāo)本件數(shù)。4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果。5）結(jié)核、肝炎、ＨＩＶ等傳染性標(biāo)本，需注明。））））））））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2．隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。4．17．6．3【Ｃ】有制度保證從病理標(biāo)本采集1．有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)規(guī)定與程序。差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人需用10%中性甲醛緩沖液固應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。定。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。理科（3）標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2．有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。））））））4．17．6．4病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注?！荆隆糠稀埃谩?，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人?！荆痢糠稀埃隆保?biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 100%，并有效執(zhí)行。【Ｃ】1．有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。2）核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。6）組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的 2周。2．剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。4．17．6．5【Ｃ】常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的1．有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記（1）針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，錄。保證切片質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。理科2．內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3．常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%?！荆隆糠稀埃谩保?．有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2．常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥95%?！荆痢糠稀埃隆?，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。4．17．6．6【Ｃ】有制度保證術(shù)中快速病理1．有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、2．有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病3．有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。理科5．有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。1）在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。））））））4．17．6．7有制度保證特殊染色操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2）對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（3）術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸） ，為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 95%。3．抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作?！荆痢糠稀埃隆保⒂信R床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。【Ｃ】1．有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。2）每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。4）特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。6）特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)，有相關(guān)操作規(guī)定與流程。））））））4．17．6．8有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2．通過實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色的質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量?！荆谩?．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。2．有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。1）每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。2）必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。3）更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。4）免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如ＤＡＢ）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號(hào)表達(dá)部位、其診斷應(yīng)用范圍，以期做到正確的結(jié)果判讀。6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。3．免疫組化染色的質(zhì)量要達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。））））））4．17．6．9有制度保證尸體檢驗(yàn)病理診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））2．通過實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量。【Ｃ】1．有參加尸體檢驗(yàn)的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。2．有相關(guān)操作規(guī)定與程序文件。1）有臨床醫(yī)師簽署的尸體檢驗(yàn)申請(qǐng)書。2）事先征得患者近親屬的同意，并由醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖知情同意書。3）尸體檢驗(yàn)需要將死者的臟器全部或部分取出，且不能還納的，必須向死者近親屬和（或）單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體檢驗(yàn)同意書中予以確認(rèn)。4）涉及醫(yī)療糾紛或刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)由屬地司法部門按規(guī)定授權(quán)，在醫(yī)院或在法醫(yī)部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行。3．有完整的尸檢檔案。4．尸體檢驗(yàn)報(bào)告在 50個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。5．尸檢標(biāo)本至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后 1年，涉及糾紛和刑事案件者除外。6．尸檢報(bào)告需由三級(jí)醫(yī)師簽字后發(fā)出?！荆隆糠稀埃谩保⒂型暾Y料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并通過疑難病例尸體解剖，運(yùn)用病理資料，開展臨床病理討論，提高診療水平。））））））4．17．6．10病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科4．17．6．11參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、病理科

））））））））【Ｃ】1．有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序?！荆隆糠稀埃谩保⒂型暾Y料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報(bào)告制度?！荆谩?．參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)。2．有參加評(píng)價(jià)活動(dòng)項(xiàng)目的目錄 /清單?！荆隆糠稀埃谩?，并有參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！荆痢糠稀埃隆保⒓訃壹?jí)間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。三、 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) （醫(yī)技管理組）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況支撐材料及整改（達(dá)標(biāo)者描述支撐材料及繼續(xù)完善））））））））））））））措施；不達(dá)標(biāo)者描述未達(dá)標(biāo)原因、整改措施、完成時(shí)限）4．18．1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24小時(shí)急診影像服務(wù)。4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要。

【Ｃ】1．醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》 。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供 24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，相關(guān)影像科室能遵循執(zhí)行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3．有完善的ＰＡＣＳ系統(tǒng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。4．18．1．2【Ｃ】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1．醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2．各級(jí)各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。））））））））））））））隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負(fù)責(zé)。相關(guān)影像科室2．各專業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3．科主任具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并1．科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2．具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。4．18．1．3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｃ】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。2．有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?！荆痢糠稀埃隆保?．科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2．患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。4．18．2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4．18．2．1 【Ｃ】建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 1．建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。））））））））））））））和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗 2．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3．有質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要， 及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4．18．2．2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室

【Ｃ】定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！荆隆糠稀埃谩保?．有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2．每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！荆痢糠稀埃隆保⒃O(shè)備運(yùn)行完好率在 95%以上。4．18．2．3 【Ｃ】采用多種形式，開展圖像 采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。相關(guān)影像科室2．將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。））））））））））））））4．18．3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．18．3．1【Ｃ】醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、1．科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2．影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。程。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4．每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。相關(guān)影像科室5．診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2．ＰＡＣＳ系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴苈毮懿块T有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4．18．3．2【Ｃ】有重點(diǎn)病例隨訪與反饋1．有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2．有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。讀片會(huì)。3．疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并相關(guān)影像科室通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室 80%人員。4．18．4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4．18．4．1【Ｃ】有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢1．有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。測、放射安全管理等相關(guān)2．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實(shí)措施。制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。3．有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、4．在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5．醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。相關(guān)影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期放射設(shè)備、場所檢測報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時(shí)處理的完整資料。2．有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3．有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4．有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5．有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂袑Ｈ素?fù)責(zé)安全管理工作， 至少每季度有一次常規(guī)安全檢查， 并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。））））））））））））））4．18．4．2【Ｃ】有受檢者和工作人員防1．有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。護(hù)措施。2．有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、相關(guān)影像科室4．18．4．3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

3．影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4．影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！荆隆糠稀埃谩保?．影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2．有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3．有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。4．有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2．有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4．無放射安全（不良）事件?！荆谩?．有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2．有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。））））））））））））））相關(guān)影像科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！荆痢糠稀埃隆?，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4．18．5科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4．18．5．1【Ｃ】有科室質(zhì)量與安全管理1．有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開展質(zhì)量與安全管2．有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。3．有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、4．有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。相關(guān)影像科室5．有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6．有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2．有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥60%，3．有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥ 90%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。））））））））））））））2．質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。四、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（醫(yī)技管理組）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)達(dá)標(biāo)情況支撐材料及整改（達(dá)標(biāo)者描述支撐材料及繼續(xù)完善措施；不達(dá)標(biāo)者描述未達(dá)標(biāo)原因、整改措施、完成時(shí)限）4．19．1落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4．19．1．1 【Ｃ】建立臨床輸血管理委員 1．有臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、會(huì)并履行工作職能。 護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、2．臨床輸血管理委員會(huì)有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；檢驗(yàn)科（輸血科） （2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．輸血管理委員會(huì)年度召開工作會(huì)議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血， 針對(duì)血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識(shí)。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。4．19．1．2 【Ｃ】依據(jù)輸血管理的法律、 1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。 內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī) 程。范制定輸血管理文件。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、 2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保z驗(yàn)科（輸血科）、 1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率 100%各科室2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。4．19．1．3【Ａ】符合“Ｂ”，并制定醫(yī)院用血計(jì)劃，實(shí)相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。行用血申請(qǐng)分級(jí)管理，【Ｃ】1．制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度醫(yī)務(wù)科（胡克清）、3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗(yàn)科（輸血科）1．對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2．用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3．每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分級(jí)管理規(guī)范，用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績效考核和全面考核。4．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4．19．2．1【Ｃ】有獨(dú)立建制的輸血科，1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。職責(zé)明確并執(zhí)行到位，2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范開展質(zhì)量與安全管理，與操作規(guī)程。持續(xù)改進(jìn)輸血工作。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)務(wù)科（胡克清）、療質(zhì)量和安全管理。檢驗(yàn)科（輸血科） 4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6．參與疑難輸血病例的診斷、 會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動(dòng)征求臨床對(duì)輸血管理工作的意見和建議， 定期對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。））））））））））））））4．19．2．2【Ｃ】輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)設(shè)施和儀器設(shè)備均符合理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。規(guī)定要求。2．輸血科主任應(yīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以醫(yī)務(wù)科（胡克清）、上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。檢驗(yàn)科（輸血科）、3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流人事科通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《ＧＢ 19489-2004 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或 1：1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算） 。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。））））））））））））））4．19．2．3【Ｃ】具備為臨床提供24小1．制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。時(shí)供血服務(wù)的能力，滿2．有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。足臨床工作需要。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科（輸血科）

3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血?！荆痢糠稀埃隆?，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時(shí)掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對(duì)輸血管理工作滿意。4．19．3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4．19．3．1【Ｃ】開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨限的認(rèn)定。床合理用血?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)科（輸血科）、 2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。各科室3．輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。））））））））））））））【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。4．19．3．2【Ｃ】執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝定，輸血前向患者及其五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。近親屬告知輸血的目的2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。治療知情同意書”。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科（輸血科）、各科室

2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前檢測率 100%。2．輸血治療知情同意書簽署率 100％。4．19．3．3 【Ｃ】有臨床用血前評(píng)估和用 1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。））））））））））））））血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。格掌握輸血適應(yīng)證，做3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。到安全、有效、科學(xué)用血。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科（輸血科）、

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率 100%達(dá)至相關(guān)要求。各科室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo) 100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率 100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4．19．3．4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。

【Ｃ】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)科（胡克清）、1．異體輸血量與上年度用血量比較， 其增長率低于住院患者 （或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長率。檢驗(yàn)科（輸血科）2．自體輸血率達(dá)到 25%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達(dá)到 35%。））））））））））））））4．19．3．5【Ｃ】輸血治療病程記錄完整1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。詳細(xì)。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和醫(yī)務(wù)科（胡克清）、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。檢驗(yàn)科（輸血科）、各科室

3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩?，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100%符合規(guī)范要求4．19．4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4．19．4．1落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。

【Ｃ】1．有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。2）大量用血報(bào)批審核率100%。醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科（輸血科）、各科室

3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。））））））4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

））））））））【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。【Ｃ】1．有輸血管理信息系統(tǒng)。2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對(duì)、入庫、貯存、出庫及庫存醫(yī)務(wù)科（胡克清）、預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為 100%。檢驗(yàn)科（輸血科）2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3．冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保?．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、 輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能， 。2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。））））））））））））））3．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）醫(yī)務(wù)科（胡克清）、檢驗(yàn)科（輸血科）、各科室

【Ｃ】1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程