吸附破傷風(fēng)疫苗接種知情同意書（2019年版）可編輯

附件262019版XX省非免疫規(guī)劃疫苗接種知情同意書吸附破傷風(fēng)疫苗受種者姓名：性別：出生日期：年月日根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》第九十七條：非免疫規(guī)劃疫苗，是指由居民自愿接種的其他疫苗。吸附破傷風(fēng)疫苗為非免疫規(guī)劃疫苗?！炯膊『喗椤科苽L(fēng)是由傷口感染破傷風(fēng)桿菌后引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以特有的肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣為特點，喉痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭為常見的致死原因。【疫苗作用】預(yù)防破傷風(fēng)。【接種禁忌】1.患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者。2.有過敏史者。3.以往接種過含相同組分的疫苗出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)者。【不良反應(yīng)】常見不良反應(yīng)：局部紅腫、疼痛、發(fā)癢、硬結(jié)；發(fā)熱、疲倦、頭痛等。如接種疫苗后診斷為異常反應(yīng)，已購買基礎(chǔ)保險的由保險公司補(bǔ)償，未購買基礎(chǔ)保險的由疫苗企業(yè)補(bǔ)償。【注意事項】1.主要用于發(fā)生創(chuàng)傷機(jī)會較多的人群，妊娠期婦女接種本疫苗可預(yù)防產(chǎn)婦及新生兒破傷風(fēng)。2.接種后請留在接種門診觀察30分鐘，無異常后方可離開。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費接種。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者（簽名）：日期：年月日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日（印在知情同意書的背面）健康狀況詢問與醫(yī)學(xué)建議以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應(yīng)接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。（請在方框內(nèi)打“√”，選“是”請在備注中注明。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是□否□2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏？是□否□3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴(yán)重反應(yīng)？是□否□4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。渴恰醴瘛?.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病?是□否□6.在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強(qiáng)的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進(jìn)行過放射性治療？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？是□否□8.在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白？是□否□9.在過去1個月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗？是□否□10.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕？（僅需詢問育齡婦女）是□否□11.是否有其他異常情況或接種禁忌？是□否□醫(yī)學(xué)建議：1.建議接種□；2.推遲接種□；3.不宜接種□。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）:日期：年月日本人