留守兒童調(diào)查問(wèn)卷(9)6603

留守少兒檢盤(pán)問(wèn)卷留守少兒檢盤(pán)問(wèn)卷答題說(shuō)明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)第一部分留守少兒生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入根源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C出門(mén)打工D其余二、監(jiān)護(hù)人狀況：1、監(jiān)護(hù)類(lèi)型：A、父親母親直接監(jiān)護(hù)B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C、獨(dú)立生活D、其余2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照料平時(shí)生活B敦促指導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想道德教育E其余____________________4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛(ài)B沒(méi)方法推托C冷漠D其余三、你的生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父親母親在家時(shí)好B與父親母親在家時(shí)同樣C比父親母親在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A、有B極少C無(wú)3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)狀況：A常做B有時(shí)做一些C不做四、生活上我希望：（可多項(xiàng)選擇）Ａ、能獲取學(xué)校的關(guān)心，父親母親在身旁關(guān)心。Ｂ、有好多朋友，能夠和大家一同分享快樂(lè)。Ｃ、希望能夠吃的更好一點(diǎn)，穿的更好一點(diǎn)。Ｄ、希望自己照料自己的能力愈來(lái)愈強(qiáng)。Ｅ、希望自己的父親母親能賺好多錢(qián)，而后回家。Ｆ、希望父親母親在外能夠安全，健康。Ｇ、希望獲取自由，不被學(xué)校約束。Ｈ、掙脫難過(guò)的世界。第二部分留守少兒心理狀況一、性格：A爽朗B內(nèi)向C率性D煩躁E纖弱F其余二、感情交流狀況：1、父親的文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)B小學(xué)文化C初中文化D高中及以上2、母親的文化程度：A沒(méi)上過(guò)學(xué)

B小學(xué)文化

C初中文化

D高中及以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年之內(nèi)

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A、1年之內(nèi)

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上5、父親母親一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次?A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年

C半年至一年

D一年以上6、和出門(mén)父親母親聯(lián)系方式：A電話B書(shū)信

C其余

____________________7、往常父親母親隔多久和你聯(lián)系一次A一周之內(nèi)B一周祥一個(gè)月

?

C不固定

D不聯(lián)系或極少聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父親母親了？A一個(gè)月B近半年

C一年多

D兩年以上10、你希望父親母親多久和你聯(lián)系一次A每日B一周之內(nèi)

?

C一周祥一個(gè)月

D無(wú)所謂11、能否思念出門(mén)打工的父親母親？A常常思念

B有時(shí)思念

C不想或極少想12、愿意父親母親出去打工嗎？A愿意13、你居心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？A父親B母親

B愿意，但希望?；丶褻暫時(shí)監(jiān)護(hù)人

D老師

C不肯意E同學(xué)

F朋友14、愿意和老師說(shuō)內(nèi)心話嗎？A愿意15、你最希望和誰(shuí)住在一同？A父親母親B爺爺奶奶

B說(shuō)一點(diǎn)C兄弟姐妹

C不肯意D親戚

E同學(xué)朋友16、父親母親出門(mén)打工時(shí)期，你有沒(méi)有遇到過(guò)欺凌或人身?yè)p害？A常常有B有時(shí)有C沒(méi)有或極罕有17、被他人欺凌或被損害的原由是（沒(méi)有受過(guò)損害能夠不填該題）：A父親母親不在，缺乏保護(hù)C他人成心尋釁18、你喜愛(ài)班集體嗎？

B自己膽怯怕事D其余__________________A喜愛(ài)

B比較喜愛(ài)

C不喜愛(ài)19、你內(nèi)心有壓力嗎？A比較大

B一般

C沒(méi)有或極少20、你喜愛(ài)交朋友嗎？A喜愛(ài)

B一般

C不喜愛(ài)21、你喜愛(ài)與哪一種人交往？A愛(ài)和同學(xué)交往

B與不良青少年交往

C不愛(ài)交往22、在心理上，我對(duì)一些事情的見(jiàn)解（可多項(xiàng)選擇）、我感覺(jué)社會(huì)不公正，前程一片慘淡，看不到希望。B、假如政府努力幫助我們，生活會(huì)好起來(lái)的。C、我要努力學(xué)習(xí)，未來(lái)改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D、社會(huì)，他人都很關(guān)心我，我未來(lái)要回報(bào)他們。E、社會(huì)，他人都不關(guān)心我，我也不會(huì)去關(guān)心他們。F、我很有憐憫心，幫助，愛(ài)惜，保護(hù)小動(dòng)物。G、我老是懼怕被身旁的人欺凌。H、我常常由于一些小事情和小朋友打斗或許發(fā)性情。三、理想：你未來(lái)最想干什么？________________________________________第三部分留守少兒學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績(jī)A優(yōu)B良C一般D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜愛(ài)上學(xué)嗎？A喜愛(ài)B一般C不喜愛(ài)2、不喜愛(ài)上學(xué)的原由是________________________________________3、父親母親出門(mén)打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用B沒(méi)有影響C起壞作用4、起壞作用表此刻（選C答案才填該題）：A缺乏監(jiān)察B因思念父親母親精力分別C其余三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己當(dāng)前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意B比較滿意C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原由是：A成績(jī)不理想B能夠更好C不如他人或未達(dá)到父親母親的希望四、學(xué)習(xí)上的困難及求援對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面碰到的最大的困難是____________________2、家里有人指導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面指導(dǎo)B有，可是只好指導(dǎo)一部分內(nèi)容C沒(méi)有人3、你對(duì)他（她）們的指導(dǎo)滿意嗎？A滿意B比較滿意C不滿意4、父親母親未出門(mén)打工時(shí)，學(xué)習(xí)中碰到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父親母親B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其余人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多項(xiàng)選擇）、希望獲取更多的指點(diǎn)，指導(dǎo)。B、希望獲取同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一同學(xué)習(xí)，嬉戲C、希望自己的父親母親能夠在身旁幫助自己學(xué)習(xí)。D、希望自己學(xué)習(xí)好，給父親母親爭(zhēng)光。E、希望獲取老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。G、不想持續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父親母親一同在城市學(xué)習(xí)。H、不思念書(shū)了，想自己去賺錢(qián)。第四部分留守少兒教育狀況一、家庭教育：1、你均勻每日看電視時(shí)間：A1小時(shí)之內(nèi)B1到2小時(shí)C2小時(shí)以上2、有人看管你看電視嗎？A有人管B有時(shí)有人管C沒(méi)有3、家里有人敦促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒(méi)有4、監(jiān)護(hù)人看管孩子學(xué)習(xí)狀況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過(guò)問(wèn)C基本不論5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、逃課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A果斷反對(duì)B聽(tīng)任自流C包含支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)狀況：A踴躍參加B有時(shí)參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系狀況：A常常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系8、學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有B沒(méi)有C不清楚9、監(jiān)護(hù)人能否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B無(wú)所謂C不肯意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望獲取誰(shuí)幫助解決？________________________________________11、你的不良道道德為習(xí)慣主要有：A常常有講堂違紀(jì)行為B有吸煙等不良行為C極少參加集體活動(dòng)D常常說(shuō)謊欺詐老師和監(jiān)護(hù)人E其余不良行為_(kāi)________________12、你的不良生活行為習(xí)慣主假如：A懶散B不講衛(wèi)生C愛(ài)講臟話D小偷小摸E早戀Ｆ其余二、學(xué)校教育１、學(xué)校能否相關(guān)愛(ài)鄉(xiāng)村留守少兒的機(jī)構(gòu)？