2023年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟損害的中醫(yī)治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟損害的中醫(yī)治療［摘要］類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟損害多為人體正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛而入，以致經(jīng)脈不通，氣血受阻，風(fēng)、寒、濕、熱之邪與內(nèi)生之痰濕瘀搏結(jié)，循脈內(nèi)舍于心，日久心脈瘀痹。本病初始以邪實(shí)為主，心臟損害稍微，當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)，行氣活血;病久心臟損害較重時(shí)當(dāng)理氣化痰，活血通絡(luò)，扶正固本。臨床在汪履秋教授的閱歷方“痹痛靈”基礎(chǔ)上化裁“除痹保心方”治療本病，并強(qiáng)調(diào)辨證與辨病結(jié)合，依據(jù)癥狀表現(xiàn)不同而審因論治，隨癥加減。

［關(guān)鍵詞］類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;心臟損害;心痹;祛風(fēng)通絡(luò);除痹保心方

1風(fēng)、寒、濕、熱痹阻，內(nèi)舍于心

本病發(fā)病之初，病位主要在關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪乘虛而入，留滯關(guān)節(jié)、肌肉所致。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，性善行數(shù)變，為六淫之首，多挾他邪，合而為病;寒為陰邪，最易損傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)脈拘攣;濕屬陰邪，其性黏膩，阻滯氣機(jī)，病程纏綿。此外，亦多表現(xiàn)風(fēng)濕熱之證，或?yàn)楦惺茱L(fēng)、濕、熱之邪;或因素體陽(yáng)盛或陰虛有熱，感受外邪之后從熱而化;或因風(fēng)、寒、濕邪日久化熱。平素氣虛之體，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛由外侵入，久滯不去，由表入里，壅塞經(jīng)脈，氣血與津液運(yùn)行不利，血滯為瘀，津停成痰。心在體合脈，主脈行血，內(nèi)生之痰、濕、瘀與外襲之風(fēng)、寒、濕、熱搏結(jié)，循脈內(nèi)舍于心，伏著心內(nèi)，正氣受損，致心脈瘀痹，從而導(dǎo)致心痹。

2病位主要在心，與肺、肝、腎、脾相關(guān)

心受邪侵，耗傷陰血，“血為氣之母”，血少則心氣弱;“氣為血帥”，心氣虛弱而血脈鼓動(dòng)無力，運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，則“心下鼓”。津血同源，血不利則津停為水飲。瘀血、水飲內(nèi)潴，一則留滯心內(nèi)，壅塞心臟;二則內(nèi)竄臟腑，外溢肌膚。心主一身血脈，諸臟腑皆需心行血以養(yǎng)，心脈瘀滯則諸臟腑失養(yǎng)而功能衰退，加重病情。心氣不足、血瘀不運(yùn)，可致肺絡(luò)阻滯，肺失肅降、肺氣上逆而消失咳嗽喘促;瘀阻肺絡(luò)，血溢脈外，又可見痰中夾血或者咯血;繼而累及脾腎，脾虛則運(yùn)化失司，土不治水，腎虛則氣化不利，攝納失調(diào)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凌心射肺，從而加重心肺循環(huán)障礙，消失胸悶、心悸、短氣，甚則水腫、憋氣、不得平臥等癥狀?？梢娫摬〔∥恢饕谛?，日久影響肺脾腎，導(dǎo)致氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，心脈痹阻。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，腠理空虛，易感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。肝藏血，肝血不足，則心失所養(yǎng)，心血亦虛。肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致血液運(yùn)行障礙。痹證日久傷腎，腎陽(yáng)不足，氣化不能，水飲內(nèi)生，上凌于心。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺朝百脈，主治節(jié)，有助心營(yíng)運(yùn)血脈的作用，肺氣虛則血行遲緩，致心血瘀阻不通，而生心痹;肺通調(diào)水道功能失常，可使水液內(nèi)停，聚而成痰，痰濕、水飲之邪阻礙心血的運(yùn)行。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱，則濕濁內(nèi)生，亦是主要致痹之因?！额愖C治裁痹證》云:“諸痹，……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)、濕、寒乘虛內(nèi)襲?！睜I(yíng)衛(wèi)之氣不足，則腠理空虛，衛(wèi)外不固，因而易遭邪侵，走竄經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，遏阻心脈。此外，營(yíng)衛(wèi)通過血、與心親密關(guān)聯(lián)。若因外邪阻滯，致“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行”，“營(yíng)氣不通則血?dú)w之”，進(jìn)而氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，發(fā)為心痹。若營(yíng)衛(wèi)不行，津液不得氣化，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)受阻。營(yíng)衛(wèi)二氣合聚于胸中即為宗氣，宗氣“貫心脈”“行呼吸”，推動(dòng)血液在脈管運(yùn)行。

3分階段論治

3.1祛風(fēng)通絡(luò)，行氣活血

祛風(fēng)通絡(luò)、行氣活血是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心臟損害初始階段的基本治法。由于風(fēng)、寒、濕、熱痹阻，經(jīng)脈不通，血行不暢，初始臨床表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)痛苦為主，心臟損害癥狀不顯，其證多實(shí)，以祛邪通絡(luò)為基本治則。依據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、清熱、理氣、活血等法。痹證寒者居多，單屬熱證者較為鮮見，因此，在治療本病時(shí)，應(yīng)留意溫散走竄，即便是風(fēng)濕熱痹也要在清熱的同時(shí)酌配溫散之品。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜之證或風(fēng)濕熱痹，清熱之法亦不行忽視，特殊是在病變急性活動(dòng)期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫痛苦、身熱煩渴者，清熱之法必不行少，常用藥如石膏、知母、黃芩、金銀花等。邪氣久羈，循經(jīng)入骨，血凝行，變生痰濁，閉塞經(jīng)絡(luò)，須用蟲蟻搜剔，如全蝎、地龍、露蜂房、蜈蚣、土鱉蟲等。在臨床辨證用藥時(shí)還重視引經(jīng)藥的使用，如痛在上肢加桑枝、姜黃;痛在下肢加獨(dú)活、牛膝;痛在頸項(xiàng)加羌活、葛根;痛在腰背加續(xù)斷、狗脊。藤類藥善走經(jīng)絡(luò)，有舒經(jīng)通絡(luò)之功，臨床常用忍冬藤、桑枝清熱通絡(luò)，雞血藤、石楠藤補(bǔ)虛和絡(luò)，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理討論認(rèn)為，青藤堿具有極強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用［2］。蟲類藥及枝藤類藥味多辛燥，過量久服，恐有耗液傷陰之虞，常佐以生地黃、白芍等滋陰之藥，病久則宜培補(bǔ)肝腎，陽(yáng)氣偏虛者常用鹿角、淫羊藿等。陰血不足者，多配伍熟地黃、山萸肉等。

3.2理氣化痰，活血通絡(luò)，扶正固本

理氣化痰、活血通絡(luò)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并心臟損害的主要治法。風(fēng)寒濕熱合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血瘀滯，心脈痹阻。早期臨床可見心悸、胸悶，關(guān)節(jié)腫痛，或見氣短、自汗、脈細(xì)弱等心氣虛弱之候，或兼見低熱、顴赤、脈細(xì)弱無力等氣陰兩虛之證。中期可見胸痛、咳喘、氣急、咯血、舌下絡(luò)脈迂曲等肺絡(luò)瘀阻之候。晚期見唇甲青紫、足脛水腫、脅下癥積，脈沉澀等血瘀水停之征，或見神疲冷、下肢水腫、脈細(xì)無力等陽(yáng)虛水泛之象，甚見氣短不得平臥、大汗肢冷，咯吐粉色泡沫痰等心陽(yáng)虛脫之危候。因此，當(dāng)標(biāo)本兼治，標(biāo)則理氣、化痰、活血、利水，本則扶正固本，心氣虛者，當(dāng)益氣補(bǔ)心;氣陰兩虛，當(dāng)益氣養(yǎng)陰;陽(yáng)虛者，當(dāng)溫陽(yáng);陽(yáng)氣虛衰欲脫者，當(dāng)回陽(yáng)救逆、益氣固脫。

3.3寒溫并用，除痹保心

我們臨證使用“除痹保心方”治療本病，該方是在汪履秋教授的閱歷方“痹痛靈”［3］的基礎(chǔ)上化裁而成，藥物組成:桂枝10g、白芍30g、生地黃15g、防風(fēng)10g、青風(fēng)藤15g、露蜂房10g、蜈蚣3g、川芎6g、丹參9g，主要適用于早期邪氣痹阻心脈，臨床癥見關(guān)節(jié)腫痛、胸悶胸痛等，功效重在祛風(fēng)散寒、理氣活血、清熱通絡(luò)。方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，辛溫散寒;白芍、生地黃滋陰生津，以防溫燥傷陰，柔筋緩急;防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛;青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，引經(jīng)通絡(luò);露蜂房、蜈蚣搜剔竄透，蕩滌瘀濁;川芎為血中氣藥，擅行血中氣滯，能破瘀滯，通血脈，丹參得川芎，則宣通絡(luò)脈，祛瘀止痛之功彌彰。諸藥相須為用，共奏祛風(fēng)散寒、理氣活血、清熱通絡(luò)之效。詳細(xì)應(yīng)用時(shí)再依據(jù)病情輕重、病程早晚、不同證候隨癥加減，病程早期氣陰不足，癥見心悸、胸悶，氣短、乏力，口干、舌紅，加用生脈散;病程中期氣陰兩虛，心脈不暢，癥見心悸、氣短、乏力，自汗、盜汗，低熱、顴紅，舌紅、苔少，脈結(jié)代，加用炙甘草湯加減;病久病情較重，心腎陽(yáng)虛，癥見心悸、怔忡，喘息不寧，面暗、神疲，面浮身腫，舌暗、苔滑，脈沉細(xì)，加用苓桂術(shù)甘湯或真武湯。

4典型病案

患者，男，47歲，2022年8月31日初診。主訴:手足指趾關(guān)節(jié)痛苦1年余，胸悶、心悸3個(gè)月?？滔掳Y見:心悸時(shí)作，時(shí)有胸悶，雙手關(guān)節(jié)痛苦，腫脹明顯，足趾亦痛，晨僵，頸項(xiàng)酸痛，納食可，夜眠安，二便調(diào)。查體:雙手關(guān)節(jié)腫脹明顯，表面不紅，觸之膚溫略高。聽診心臟未見明顯雜音，律欠齊。苔薄黃，脈細(xì)。心電圖檢查:竇性心律，偶見房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVFST－T特別轉(zhuǎn)變。血沉40mm/h;類風(fēng)濕因子1120單位。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;心律失常。中醫(yī)診斷:痹證;心悸;證屬氣血痹阻，寒熱錯(cuò)雜;治以祛風(fēng)散寒、理氣活血、清熱通絡(luò)，擬除痹保心方加減。處方:桂枝10g，白芍30g，防風(fēng)10g，川芎6g，參9g，生地黃15g，熟地黃15g，蜈蚣3g，露蜂房10g，川牛膝10g，羌活10g，獨(dú)活10g，炙甘草3g，蒼術(shù)10g，青風(fēng)藤15g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。2022年9月28日二診:藥后胸悶減輕，心悸偶作，足趾痛苦減輕，左手指關(guān)節(jié)腫痛仍作，顳頜關(guān)節(jié)、頸部不適，惡寒不顯，口苦，納寐可，二便調(diào)。處方以初診方去熟地黃、獨(dú)活，加白芷6g、黃芩10g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次服。2022年10月26日三診:藥后胸悶不顯，心悸消逝，手足關(guān)節(jié)腫痛稍減，寐可，飲食稍減，大便稍溏。處方以二診方去黃芩，加法半夏6g。28劑，每日1劑，水煎分早晚兩次口服。2022年12月21日四診:胸悶心悸不顯，手指關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，仍感痛苦晨僵，足趾腫痛，納寐可，二便調(diào)，苔薄白，脈細(xì)。處方以三診方加僵蠶10g。守方繼進(jìn)兩個(gè)月，復(fù)查血沉正常、心電圖正常。按:本例患者手指足趾關(guān)節(jié)腫脹痛苦明顯，并消失胸悶、心悸等癥，心電圖提示心臟下壁心肌缺血。當(dāng)屬痹證經(jīng)久不愈，內(nèi)舍于心所致。該患者病機(jī)為風(fēng)、寒、濕邪久羈，邪從熱化，耗傷陰津，氣血痹阻，正虛邪戀，寒熱錯(cuò)雜。治以祛風(fēng)散寒、清熱除濕、活血通絡(luò)為主，稍佐養(yǎng)心生津之品，以除痹保心方加減。用桂枝、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、青風(fēng)藤祛風(fēng)散寒;蜈蚣、露蜂房搜風(fēng)通絡(luò)，以療痼疾;“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血滯