《章丘市事故警示教育-典型事故案例分析》專題培訓課程

強化紅線意識，促進安全發(fā)展

——生產(chǎn)安全事故警示教育主講人：潘國軍強化紅線意識

促進安全發(fā)展1、法律法規(guī)要求

2、不能發(fā)生傷亡事故安全文化危機四伏高度紅線5月16日，國務院安委辦召開2014年全國安全生產(chǎn)月和安全生產(chǎn)萬里行工作動員何謂紅線？紅線——生死線——高壓線——警戒線——禁止線總書記就6.3特大火災事故批示在不到半個月時間里，吉林、山東、四川、遼寧、黑龍江、湖南、貴州接連發(fā)生8起重特大安全生產(chǎn)事故，造成重大人員和財產(chǎn)損失，必須引起我們高度重視。人命關天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。請國務院有關部門將這些事故及發(fā)生原因的情況通報各地區(qū)各部門，使大家進一步警醒起來，吸取血的教訓，痛定思痛，舉一反三，開展一次徹底的安全生產(chǎn)大檢查，堅決堵塞漏洞、排除隱患。要始終把人民生命安全放在首位，以對黨和人民高度負責的精神，完善制度、強化責任、加強管理、嚴格監(jiān)管，把安全生產(chǎn)責任制落到實處，切實防范重特大安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。二〇一三年六月七日凌晨于墨西哥逾越紅線的代價一批責任官員下課一批責任老板進監(jiān)一批企業(yè)員工傷亡一批和諧家庭解體一批生產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)一個穩(wěn)定社會動蕩如果沒有德行，人類就是一種忙碌、有害和可憐的生物，不會比任何一種渺小的害蟲更優(yōu)越。——培根安全生產(chǎn)形勢嚴峻的根本癥結在哪里？安全有“道”‵安全講“德”不要各級安監(jiān)人員——猶如走鋼絲一旦導致事故整個家庭跌入萬丈深淵1、管理隨機；2、忙于應付；3、關注后果；4、苦苦支撐；5、僥幸心理；6、體系浮躁；7、高壓態(tài)勢；8、忽視過程。被動安全的困境！安監(jiān)工作人員的生存狀態(tài)安全管理認知過程敬天愛人道義道德安全習慣標本兼治安全基礎倫理道德安全文化安全管理安全技術安全管理需要的是智慧而非精明不法法則事毋常，法不法則令不行。《管子·法法》

人無法則倀倀然，有法而無志其義則渠渠然，依乎法而又深其類，然后溫溫然?！盾髯印ば奚怼?/p>

有道以統(tǒng)之，法雖少，足以化矣；無道以行之，法雖眾，足以亂矣?！痘茨献印贩ú荒塥毩?，類不能自行，得其人則存，失其人則亡。《荀子·君道》樹立正確的安全法制理念法者，非以快人之怒、平人之憤、釋人之怨、遂人惡惡之情者也。。清代王夫之《讀通鑒論》風林無寧翼，急湍無縱鱗，操權急者無重臣，持法深者無善治。宋代陳亮《陳亮集·補遺》法而不議，則法之所不至者必廢。職而不通，則職之所不及者必隊?！盾髯印ね踔啤匪姓弑砩睿谷藷o陷；治民者表亂，使人無失。

《荀子·大略》“如果有10%的利潤，資本就會保證到處被使用;有20%的利潤，資本就能活躍起來;有50%的利潤，資本就會鋌而走險;為了100%的利潤，資本就敢踐踏一切人間法律;有300%以上的利潤，資本就敢犯任何罪行，甚至去冒絞首的危險。”

——《資本論》

吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司

八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故國企反面典型——民企是否存在？違背科學，盲目自信；心懷僥幸，冒險蠻干；目無法紀，膽大妄為；欺上瞞下，一意孤行！——葬送了53個同事、工友的生命，撕毀了幾百個幸福的家庭，摧毀了他們的夢想！應急救援與處置失敗的慘痛教訓2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司(以下簡稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報后核實)、12人受傷，直接經(jīng)濟損失4708.9萬元。

4月1日，該礦不執(zhí)行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規(guī)安排人員入井施工密閉，10時12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失1986.5萬元。合法性——不代表能夠預防事故！工商營業(yè)執(zhí)照煤炭生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證礦長資格證礦長安全資格證均在有效期內采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。合法性——是經(jīng)濟秩序和市場秩序監(jiān)管的需要！注重的是市場準入和程序問題！不代表——企業(yè)的安全生產(chǎn)條件是否充分滿足有關法規(guī)、標準及規(guī)程要求！瞞報不止一次——“經(jīng)驗”還是可恥！截至30日13時左右井下搜救工作結束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡)。通化礦業(yè)公司為逃避國家調查，只上報28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報。經(jīng)進一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產(chǎn)設備被損毀，直接經(jīng)濟損失1.82億元。寶源豐禽業(yè)有限公司6.3特大火災

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災爆炸事故

“6·3”特別重大火災爆炸事故演示片精簡版.mp4

（時長：4'41"）

一、事故原因和性質

（一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

該類現(xiàn)場電氣安全隱患，傳統(tǒng)安監(jiān)執(zhí)法檢查很難發(fā)現(xiàn)！

預防事故的成本知多少？事故造成的損失預防事故的成本成本對比造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內的空間大部分連通，火災發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。上述隱患當屬工程竣工消防驗收是把關問題。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。二是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和二車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。（二）間接原因1、企業(yè)未認真履行安全生產(chǎn)主體責任“七宗罪”：（1）企業(yè)法人代表無視法規(guī)、忽視安全、踐踏生命。（2）不履行建設項目“三同時”，違規(guī)使用保溫材料（聚氨酯泡沫）。（3）不開展安全教育、不實施預案演練、違規(guī)設置安全出口。（4）未建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責任制，象征性的制度和規(guī)程只是應付檢查，并未發(fā)布實施。（5）未明確各級人員安全生產(chǎn)職責。（6）違規(guī)安裝布設電氣設備及線路，主廠房內電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大事故隱患。（7）未按照有關規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，為吸取2010年火災教訓。政府監(jiān)管主體職責缺失2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力。3.建設部門在工程項目建設中監(jiān)管嚴重缺失。4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位。5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。對事故有關責任人員及責任單位的處理建議1、工廠廠長及動力部主任兼電氣安全管理人員事故中死亡，免于追責。2、包括董事長、總經(jīng)理及政府有關人員15人逮捕。3、四名有關部門人員立案調查。4、黨紀、政紀處分23人。其中：黃關春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。杜邦格言Yougetthelevelofsafetyexcellenceyoudemonstrateyouwant!你將達到的卓越安全水平取決于你展示你愿望的行動!安全生產(chǎn)瓶頸期管理模式?管理方法?得過且過!

擔心抱怨強化意識?企業(yè)安全管理的瓶頸

課程提綱1事故預防理念2事故發(fā)生原理3事故案例分析4事故預防技術5事故預防體系課程提綱1事故預防理念——事故，是工業(yè)生產(chǎn)過程中的偶發(fā)事件，但又是違背科學規(guī)律、客觀規(guī)律的必然結果。預防事故發(fā)生，“重視”很重要，但沒有“重實”，將會使安全生產(chǎn)工作變得浮夸和浮躁！——拿破侖·波拿巴曾經(jīng)說過：“不會從失敗中尋找教訓的人，他們的成功之路是遙遠的。”1.1事故定律

1.1.1事故因果定律（因果法則）

事故都不是偶然的，而是有著一定因果關系的必然事件，即每起事故的發(fā)生都其有特定的原因。破解事故密碼！1.1.2墨菲定律（墨菲法則）墨菲定律(Murphy’sLaw)

墨菲定律——Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種選擇，其中一種將導致災難，則必定有人會作出這種選擇?；颍河锌赡艹鲥e的事情，就會出錯。墨菲定律的啟示：從統(tǒng)計學的觀點來看，事故是小概率事件、是偶然事件；但對特定事故來講，事故是必然事件。幫助員工認識到：不安全行為=賭博?。?！

——盡管贏的概率較大，

但輸?shù)臅r候往往是一場災難。1.1.3海恩法則海恩法則：任何不安全事故都是可以預防的！1.1.3海恩法則海恩法則強調兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心1.2杜絕違章——絕不簡單違章的根源在哪里？違章背后有原因

！企業(yè)應該正確認知違章現(xiàn)象1.3事故后果比你想象的還要嚴重每年近10萬人因事故死亡企業(yè)遭受重大經(jīng)濟損失每年近50萬人因事故致殘每年因事故數(shù)萬人被追究行政刑事責任企業(yè)因事故而破產(chǎn)對政治聲譽、經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定帶來較大消極影響！事故后果傷亡事故后果分析1.4

科學處理事故很重要必須打開這個盒子…徹底查清：哪些原因促發(fā)了事故？你會發(fā)現(xiàn)：是一些事件的組合引起了事故解決某個起作用的問題-事故就能避免解決潛伏問題–就能實現(xiàn)真正安全！RootCauses安全管理方面的三個公式

員工·安全素養(yǎng)=安全理念×安全能力×安全責任

企業(yè)·安全管理水平=安全理念×安全職責×安全體系

企業(yè)·安全績效=管理狀況×（人＋機＋料＋法＋環(huán)）

1.6誰對發(fā)生事故起著決定性作用？1.7正確的安全認知1.8

安全扎根理論！10月8日，省委副書記、省長郭樹清對安全生產(chǎn)工作作出重要批示：這次安全生產(chǎn)大檢查持續(xù)時間長，涉及范圍廣，各地各部門都比較認真，工作成效顯著。在此過程中，省委、省政府多次研究部署，異康書記作出一系列重要指示，省人大、政協(xié)、工商聯(lián)、工會、共青團、婦聯(lián)都從自身職責的角度，結合自身工作安排，對政府的安全生產(chǎn)工作進行了督促和指導。謹向參加檢查活動的各個單位和各位同志、向關心監(jiān)督這項工作的各個方面各位領導同志表示衷心感謝！同時也提請同志們繼續(xù)保持謙虛謹慎、不驕不躁的精神；繼續(xù)保持認真負責、一絲不苛的態(tài)度；繼續(xù)保持時刻警惕、如履薄冰的作風，一如既往地抓好安全生產(chǎn)。建議大家在分析當前安全生產(chǎn)形勢時，花更多時間和精力查找可能的薄弱環(huán)節(jié)，例如地處偏遠的中小企業(yè)、長期沒有發(fā)生過事故的大型企業(yè)、管理水平較高的外商獨資企業(yè)，以及學生人數(shù)增加過快的學校、車流量突然增加較大的公路路段，等等。此外，還要注意在霧霾嚴重等特殊情況發(fā)生時，必須有全方位的應急預案，防止惡劣氣候引發(fā)重特大事故?？傊?，安全生產(chǎn)工作必須進一步經(jīng)常化、規(guī)范化、制度化、法治化。10.8博興誠力供氣有限公司重大事故10月8日17時57分，山東省博興縣純化鎮(zhèn)博興誠力供氣有限公司發(fā)生一起焦爐煤氣柜爆炸事故，接到舉報后，經(jīng)進一步核實，該事故已造成10人死亡，33人受傷。

山東省人民政府安全生產(chǎn)委員會

關于加強涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知

魯安發(fā)〔2013〕32號

2013年11月28日

11月28日17時13分，山東省乳山合和食品有限公司發(fā)生液氨泄漏，造成13人中毒，其中7人經(jīng)搶救無效死亡，1人危重，3人傷勢較重，2人輕傷?！渡綎|省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道

泄漏爆炸特別重大事故調查報告》

2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟損失75172萬元?！渡綎|省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查報告》11.22事故3D動畫片.avi時長：10'46“事故性質：

經(jīng)調查認定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。原因分析：簡單的原因，釀成巨大災難間接原因：安全生產(chǎn)主體責任不落實，法制意識、風險意識淡?。话踩珯z查流于形式；隱患整改不徹底；各級及地方監(jiān)管浮于表面！如：2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發(fā)現(xiàn)該隱患。直接原因：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內油氣爆炸。原因分析偶然？必然？

中石化“11.22石化黃濰輸油管線爆炸事故”據(jù)中石化官網(wǎng)顯示，10月11日，中國石化集團公司召開四季度HSE工作視頻會暨QHSE(質量、健康、安全、環(huán)保)大檢查情況通報會，特別指出了三季度安全大檢查的嚴肅性、專業(yè)性以及史無前例的規(guī)模，是集團公司進行的首次安全、環(huán)保、質量和健康聯(lián)合檢查。檢查人員多、專業(yè)全，19個組293人的檢查隊伍創(chuàng)下歷年之最，檢查覆蓋除西藏石油以外的所有生產(chǎn)、經(jīng)營、工程、科研單位，共查出問題8091個。其中，38名質量專家參與檢查。中石化管道儲運分公司曾在2011年9月和2012年9月發(fā)布《中國石化(5.05,0.03,0.60%)股份有限公司東黃(復)線、東臨線隱患整治工程環(huán)境信息公告》，稱“原本管線所處的郊區(qū)現(xiàn)在變?yōu)榉比A城區(qū)，建筑物眾多，人口密集，部分管道陸續(xù)被占壓，導致管道無法搶、維修，即使一些沒有占壓的建筑物也離管道較近，無法進行管道防腐層大修?！?1.24—習近平總書記主持召開專題會議24日下午，習近平總書記在山東省青島市召開會議，聽取國務院和山東省關于“11·22”中石化輸油管線泄漏引發(fā)爆燃事故處置情況的匯報，并對事故調查和善后工作提出明確要求。習近平指示這次事故給人民生命財產(chǎn)造成了嚴重損失，令人痛心。目前，事故處理工作取得了初步成效，下一步要盡全力救治受傷人員，妥善安排遇難者后事，安慰好家屬，安置好民眾生活。對于這次事故要抓緊調查處理，依法追究相關人員責任。

各地區(qū)、各部門、各類企業(yè)都要堅持安全生產(chǎn)高標準、嚴要求，招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關，加大安全生產(chǎn)指標考核權重，實行安全生產(chǎn)和重大安全生產(chǎn)事故風險一票否決。

習近平強調，責任重于泰山，要抓緊建立健全安全生產(chǎn)責任體系，黨政一把手必須親力親為、親自動手抓，要把安全責任落實到崗位、落實到人頭，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全，加強督促檢查，嚴格考核獎懲，全面推進安全生產(chǎn)工作。

習近平要求，所有企業(yè)都必須認真履行安全生產(chǎn)主體責任，中央企業(yè)要帶好頭、做表率，各級政府要落實屬地管理責任，依法依規(guī)嚴管嚴抓。

習近平指出，要繼續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查，做到全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效，要采用不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現(xiàn)場、暗查暗訪，特別是要深查地下油氣管網(wǎng)這樣的隱蔽致災隱患，要加大隱患整改治理力度，建立安全生產(chǎn)檢查工作責任制，實行誰檢查誰簽字誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場，務必見到成效。

習近平強調，要做到一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示，各地區(qū)和各行業(yè)領域要深刻吸取安全事故帶來的教訓，強化安全責任，改進安全監(jiān)管，落實防范措施。

習近平最后說，歲末年初歷來是事故高發(fā)期，希望大家牢牢繃緊安全生產(chǎn)這根弦，把工作抓實抓細抓好，堅決遏制重特大事故，促進全國安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉。

11-24-山東海域兩起沉船事故已致10人遇難16人失蹤安監(jiān)總局局長楊棟梁連發(fā)15問！為什么會發(fā)生泄露？泄露的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄露的原油會進入市政排水涵道？是規(guī)劃的問題還是設計的問題？是技術上的問題還是管理上的問題？是企業(yè)的問題還是政府的問題？為什么泄露以后沒有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？事故處理結果刑事責任：15人黨紀政紀處分：48人按上限罰款（500萬）處罰負責人80%上年度收入省政府向國務院作出檢查處理結果1.9

防范事故堅守的底線

——踐行安全生產(chǎn)主體責任！

1.10

預防事故的根本之策

——培育自身企業(yè)安全文化！儒家文化解決哪些安全問題安全工作為了誰？確保安全要靠誰？什么樣的人能做好安全？何謂安全之道？發(fā)現(xiàn)安全與道德的關系？3事故案例分析案例1：山東保利民爆濟南科技有限公司

“5?20”特別重大爆炸事故案例2：博興縣誠力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故

3.1山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故

2013年5月20日10時51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟南科技有限公司乳化震源藥柱生產(chǎn)車間發(fā)生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟損失6600余萬元。

3.1.1事故原因和性質

（一）直接原因。震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險感度。太安在4號裝藥機內受到強力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號裝藥機內乳化炸藥，從而殉爆了502工房內其他部位炸藥。（二）間接原因。1.保利民爆濟南公司法制和安全意識極其淡薄，安全管理混亂且長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)。（1）違規(guī)改變生產(chǎn)工藝。（2）違法增加生產(chǎn)品種、超員超量生產(chǎn)。（3）違規(guī)進行設備維修和基建施工。（4）弄虛作假規(guī)避監(jiān)管。2.保利集團、保利化工公司、保利民爆集團對安全生產(chǎn)工作不重視，對保利民爆濟南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力。3.地方民爆行業(yè)主管部門工作不扎實，安全監(jiān)管不得力。（1）章丘市經(jīng)濟和信息化局（以下簡稱章丘市經(jīng)信局）負責本行政區(qū)域內的國防科技工業(yè)管理工作，承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。（2）濟南市經(jīng)信委負責本行政區(qū)域內的國防科技工業(yè)管理工作，承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。（3）山東省國防科工辦負責本行政區(qū)域民用爆破器材生產(chǎn)、銷售的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。4.地方政府對民爆行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，“打非治違”工作不徹底。（1）章丘市人民政府未認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實、不徹底，督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不嚴格，對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內部安全管理混亂問題失察。（2）濟南市人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不到位，對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內部安全管理混亂問題失察。（3）山東省人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責不到位。（三）事故性質。經(jīng)調查認定，山東保利民爆濟南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。3.1.2對事故有關責任人員及責任單位的處理建議另有黨紀政紀處分人員21人。（三）相關行政處罰及問責建議。1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，責成山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對保利民爆濟南公司處以規(guī)定上限的罰款，對保利民爆濟南公司董事長馮懷祿、總經(jīng)理彭漢雷各處以2012年度收入上限的罰款。2.建議工業(yè)和信息化部、國務院國資委督促指導保利集團對保利民爆濟南公司進行停產(chǎn)整頓。3.建議責成山東省人民政府向國務院作出深刻檢查；建議責成保利集團向國務院國資委作出深刻檢查。案例2：博興縣誠力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故2013年10月8日17時56分許，博興縣誠力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運行過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟損失3200萬元。（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠力職工，4人為中國三冶施工隊人員，2人為濱州潔美施工隊人員。

事故造成的直接經(jīng)濟損失約3200萬元。（二）事故傷亡人員核查和上報情況（1）10月8日，博興縣根據(jù)博興誠力核查統(tǒng)計情況，于22時許向濱州市上報了傷亡人員為1死6傷的報告，并向媒體公布了事故信息;（2）10月9日，博興縣通過對周邊醫(yī)院和村莊、企業(yè)的排查統(tǒng)計，于16時許上報了傷亡人員為4死33傷的情況;

（3）10月10日，省安監(jiān)局向濱州市安監(jiān)局下發(fā)《關于調查核實博興縣誠力供氣有限公司“10·8”煤氣柜爆炸事故傷亡損失情況的函》。14日晚，濱州市委、市政府召開緊急會議并安排市紀委、市公安局介入調查，發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)隱瞞了5名死亡人員，并對5名相關責任人實施刑事拘留。（4）10月16日下午，博興誠力職工反映還有1名死亡人員被隱瞞上報；直到18日9時許，經(jīng)調查確認屬實。最終確認死亡人數(shù)增至10人。（三）事故謊報情況經(jīng)調查證實，該起事故死亡人數(shù)存在嚴重謊報問題。謊報是由博興縣供電公司經(jīng)理左鵬、博興誠力董事長張秀山、縣安監(jiān)局局長李俊生等人共同商議，縣委常委、副縣長聶泉剛支持和參與，博興誠力有組織地轉移隱匿尸體，博興縣政府事故應急處置不力和對傷亡人數(shù)核查不實造成的。四、事故原因和性質（一）直接原因氣柜運行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導輪運行中可能卡澀或者與導軌摩擦產(chǎn)生的點火源（能），發(fā)生化學爆炸。（二）間接原因1.博興誠力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴重的違法違規(guī)行為。（1）違章指揮，情節(jié)惡劣。

在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質量下降、油位下降、一氧化碳檢測報警儀頻繁報警等重大隱患以及接到職工多次報告時，企業(yè)負責人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測報警儀滿量程報警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負責人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運行、帶病運轉，直至事故發(fā)生。（2）設備日常維護管理問題嚴重。

氣柜建成投入運行后，企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對氣柜內活塞、密封設施定期進行檢查、維護和保養(yǎng)，對導輪輪軸定期加注潤滑脂等。在接到密封油改質實驗報告、得知密封油質量下降后，也沒有采取更換或著加注改質劑改善密封油質量等措施，致使密封油質量進一步惡化，直至煤氣泄漏。（3）違法違規(guī)建設和生產(chǎn)。

企業(yè)的3#、4#焦爐工程從2010年10月開工建設、到2012年3月開始試運行，一直沒有申請辦理危險化學品建設項目安全條件審查、安全設施設計專篇審查和試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，長時間違法違規(guī)建設和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請補辦相關手續(xù)。（4）對外來施工隊伍管理混亂。

事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內先后有5個外來施工隊伍進行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側100米左右搭建臨時板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內，導致事故傷亡擴大。（5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實。

企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質量指標分析控制制度，安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度不落實，企業(yè)主要負責人未取得安全資格證書。（6）安全教育培訓流于形式。

企業(yè)的管理人員、操作人員對氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規(guī)程、工藝指標不熟悉，對工藝指標的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足，以致操作過程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質和安全操作技能不高，安全培訓效果較差。（三）事故性質經(jīng)調查認定，博興縣誠力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員（二）檢察機關立案擬追究法律責任人員1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經(jīng)濟師，博興縣供電公司黨委委員、經(jīng)理，策劃、實施事故謊報，負直接責