重癥醫(yī)學之膿毒癥sepsis

膿毒癥（SEPSIS）陰溝腸桿菌肺膿腫H5N1

膿毒癥(sepsis)是由感染因素導致的全身炎癥反應綜合征，是嚴重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、內(nèi)/外科重癥患者常見的并發(fā)癥，進一步發(fā)展可導致膿毒癥休克(septicshock)、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

雖然現(xiàn)代救治技術有了長足進展，但膿毒癥患者的死亡率并未進一步降低。因此，膿毒癥治療已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學面臨的突出難題。為此，全球膿毒癥聯(lián)盟將2012年9月13日定為首個世界膿毒癥日，以喚起世界對膿毒癥的重視.內(nèi)容概述SEPSIS定義拯救膿毒癥運動(SurvivingSepsisCampaign,SSC)嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南更新SEPSIS發(fā)病機理SEPSIS診斷SEPSIS治療SEPSIS免疫調(diào)理SEPSIS研究進展概述膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過1800萬嚴重膿毒癥病例，美國每年有75萬例膿毒癥患者，并且這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。膿毒癥的病情兇險，病死率高，全球每天約14,000人死于其并發(fā)癥，美國每年約21.5萬人死亡。據(jù)國外流行病學調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步，膿毒癥的病死率仍高達30%～70%。膿毒癥治療花費高，醫(yī)療資源消耗大，嚴重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對人類健康造成巨大威脅.2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。膿毒癥高發(fā)人群膿毒癥研究投入不足抗生素治療時間的延遲，膿毒癥患者的生存率逐漸下降早期治療膿毒癥：“膿毒癥6項”定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應。膿毒癥概念演變1感染(infection)是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應。

2菌血癥(bacteremia)細菌由局部病灶入血但全身并無中毒癥狀，從血液中可查到細菌，稱為菌血癥。一些炎癥性疾病的早期都有菌血癥，如大葉性肺炎等。血培養(yǎng)可證實。

3毒血癥(toxemia)細菌的毒素或毒性產(chǎn)物被吸收入血，為毒血癥。臨床上出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，同時伴有心、肝、腎等實質(zhì)細胞的變性或壞死。嚴重時甚至出現(xiàn)中毒性休克。4敗血癥(septicemia)毒力強的細菌進入血中不僅未被清除而且還大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱為敗血癥。患者除有嚴重的毒血癥臨床表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)皮膚、黏膜的多發(fā)性出血斑點和脾及全身淋巴結腫大等。

5膿毒敗血癥(pyemia)化膿菌引起的敗血癥可進一步發(fā)展為膿毒敗血癥。此時除有敗血癥的表現(xiàn)外，同時還在一些器官(如肺、腎、肝等)形成多個膿腫。這些膿腫通常較小、較均勻地散布在器官中。由栓塞于器官毛細血管的化膿菌所引起，故稱之為栓塞性膿腫(embolicabscess)或轉移性膿腫(meta-staticabscess)。全身性炎癥反應綜合癥

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。

SIRS的診斷標準（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kp（4）白細胞計數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細胞(未成熟細胞)>0.10；（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。

代償性抗炎反應綜合征（CARS）（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

免疫功能過度抑制更嚴重的感染

1996年Bone提出了CARS假說,辯證地評價了機體內(nèi)SIRS與CARS的相互作用關系。認為機體在致炎因素作用下啟動SIRS的同時，CARS也伴隨發(fā)生。如果兩者處于動態(tài)平衡，自穩(wěn)態(tài)得以維持，此時不會導致MODS的發(fā)生。當兩者失衡時，無論是SIRS還是CARS反應過強，均可能是誘發(fā)MODS的基礎。BoneRC．Sifisaacnewton，sepsis，sIRSandCARS[J]．CritCareMed，1996，24(7)：1125．mixedantagonistresponsesyndrome(MARS)

SIRS和CARS二者平衡時，能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS增強可引起休克、細胞凋亡和多器官功能障礙。CARS過度增強可使機體免疫功能障礙或衰竭。SIRS和CARS相互作用增強，會對機體產(chǎn)生更嚴重損傷，稱為混合性拮抗反應綜合征（MARS）。膿毒癥(sepsis)

膿毒癥:全身炎癥反應+微生物學證實或臨床推測存在感染嚴重膿毒癥(severesepsis)

嚴重膿毒癥(severesepsis):膿毒癥+存在一個或一個以上器官功能障礙/組織低灌注或低血壓(對液體負荷試驗有反應)膿毒性休克(septicshock)膿毒性休克(septicshock):嚴重膿毒癥+經(jīng)充分液體復蘇仍有低血壓或需要應用血管活性藥物。

SEPSIS2001年華盛頓診斷標準感染參數(shù)已經(jīng)證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：（1）發(fā)熱（中心體溫>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年齡正常心率的2個標準差；（3）氣促>30次/min；（4）意識狀態(tài)改變；（5）明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時；（6）高糖血癥（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）無糖尿病史。

炎癥反應參數(shù)（1）白細胞增多癥（計數(shù)>12×109/L）或白細胞減少癥（計數(shù)>4×109/L）；雖計數(shù)正常，但不成熟白細胞>10%；（2）C反應蛋白（CRP）>正常2個標準差；（3）前降鈣素（PCT）>正常2個標準差。

器官功能障礙參數(shù)

（1）低氧血癥（PaO2/FiO2<300）；（2）急性少尿（尿量＜0.5ml.kg-1.h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h）肌酐增加＞5mg/L;（3）凝血異常（國際標準化比率＞1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)＞60s）；（4）腹脹（無腸鳴音）；（5）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/L,或70mmol/L）。

.血流動力學參數(shù)（1）低血壓（SBP<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg，或按年齡下降>2個標準差）；（2）混合靜脈血氧飽和度>70%；（3）心臟指數(shù)>3.5/L/m2。

組織灌注參數(shù)

（1）高乳酸血癥（>3mmol/L）；（2）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

符合（一）中的兩項以上和（二）中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥；在此基礎上，出現(xiàn)（三）中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥（包括MODS）2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上，歐洲危重病醫(yī)學學會（ESICM）、美國危重病醫(yī)學學會（SCCM）、國際“膿毒癥”基金會（ISF）共同簽署了《巴塞羅那宣言》。拯救膿毒癥運動(SurvivingSepsisCampaign,SSC)：國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南.

針對“膿毒癥”防治所面臨的嚴峻局面，呼吁全球醫(yī)務人員及其組織、政府、衛(wèi)生機構乃至公眾，對“膿毒癥”的防治提供支持，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運動(SurvivingSepsisCampaign,SSC)嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南更新2002年在西班牙巴塞羅那的歐洲危重病醫(yī)學年會上，有歐洲危重病醫(yī)學會和美國危重病醫(yī)學會、國際感染論壇共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動（SSC)創(chuàng)意，同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，提出在2005年膿毒癥死亡率下降25%2004年出版了第一個針對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南

SEPSIS發(fā)病機理

細菌內(nèi)、外毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂腸道細菌/內(nèi)毒素移位凝血功能紊亂基因多態(tài)性內(nèi)毒素、外毒素、其他細菌組分內(nèi)皮細胞中性白細胞單核細胞細胞因子氧自由基脂質(zhì)介質(zhì)生物喋呤補體組織因子PAI-1↑促凝血效應膿毒癥與多器官功能障礙凝血紊亂體溫升高血管擴張毛細血管滲透微循環(huán)梗阻循環(huán)不穩(wěn)定趨化溶酶體酶iNOS↑Bone假說示意圖促炎機制抗炎機制膿毒癥正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥細胞因子細胞凋亡促炎細胞因子IL-1β,IL-6,TNF抗炎細胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴細胞胸腺、脾、骨髓腸組織粒細胞休克細胞凋亡免疫抑制繼發(fā)感染氧自由基實質(zhì)性器官壞死肺、肝細菌內(nèi)毒素移位MODSMOF恢復恢復死亡依賴于膿毒癥打擊的嚴重程度膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機理創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應失控的全身炎癥反應可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導致器官衰竭局部炎癥全身炎癥適度反應免疫反應紊亂MODS、MSOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、DIC、膿毒性休克血液高凝

SEPSIS診斷

感染參數(shù)已經(jīng)證明或疑似的感染，同時有下列某些征象：（1）發(fā)熱（中心體溫>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年齡正常心率的2個標準差；（3）氣促>30次/min；（4）意識狀態(tài)改變；（5）明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時；（6）高糖血癥（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）無糖尿病史。

2012（SSC）

嚴重膿毒癥的定義（膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙）1.乳酸水平超過測量上限2.充分液體復蘇后持續(xù)2h以上，UO<0.5ml/kg/h3.無肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2<250）4.有肺炎情況下急性肺損傷（Pao2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.膽紅素>34.2umol/L7.PLT<10W8.凝血功能障礙（INR>1.5）2012（SSC）

膿毒癥的診斷標準一般指標1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應正常值2個標準差以上3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細胞>10%2.CRP超過正常值2個標準差以上3.PCT超過正常值2個標準差以上血液動力學低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標準差值）器官功能1.低氧血癥（Pao2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復蘇后持續(xù)2h以上，UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細血管再充盈減少

SEPSIS治療

2012SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素，低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥，膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP和Scvo2，初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。液體治療

1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）3.需要大量晶體液復蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復蘇（2C）液體治療4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最少30ml/kg晶體液復蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復蘇時只要出現(xiàn)血液動力學改善（動態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動脈壓、心率等）可以使用容量負荷試驗（UG）升壓藥(1)1.升壓藥治療初始目標位MAP達到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標）時可使用0.03~0.01U/min的加壓素（UG）升壓藥(2)6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標MAP值的搶救治療時（1C）。8.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導管。正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對進行性低灌注者達到目標容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復蘇和升壓藥可恢復血液動力學穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復血液動力學穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應減量（2D）4.膿毒癥無休克表現(xiàn)不應予以激素（1D）5.若需予以激素，應使用持續(xù)劑量（2D）輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時輸注紅細胞，成人輸血目標為Hb7～9g/dL(1B)2.嚴重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細胞生成素（1B）3.無出血或有創(chuàng)操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）輸血4.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴重膿毒癥患者無明顯出血PLT<10000/mm3（10×109/L)時,可預防性輸注PLT。建議病人有高危出血風險PLT<20000/mm3（20×109/L)建議預防性輸注PLT?；顒有猿鲅?、手術或有創(chuàng)操作時PLT需>50000/mm3（50×109/L)

（2D）免疫球蛋白

成人嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPCSSC對rhAPC不再推薦使用。ARDS機械通氣

1.膿毒癥引起的ARDS的目標潮氣量為6ml/kg（1A）2.ARDS患者需監(jiān)測平臺壓，被動復張肺的早期平臺壓目標上限≤30cmH2O(1B)3．創(chuàng)傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）ARDS機械通氣

5.膿毒癥嚴重頑固性低血氧需行肺復張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持頭高位(2B)7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風險，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創(chuàng)面罩），需慎重評估利弊（2B）ARDS機械通氣

9.嚴重膿毒癥機械通氣患者需定期行自主呼吸試驗評估是否脫機風險。脫機標準：可喚醒；血液動力學穩(wěn)定；無新發(fā)潛在嚴重疾病；低呼吸機條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動脈導管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無特殊適應癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動劑（1B）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機械通氣的膿毒癥患者，達到具體滴定終點，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2.膿毒癥無ARDS應盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續(xù)泵入4小時監(jiān)測阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）血糖控制1.嚴重膿毒癥患者出現(xiàn)2次連續(xù)血糖>180mg/dL，需進行原則指導下的血糖控制，目標血糖上限值為≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）2.每1~2h需監(jiān)測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩(wěn)定后可改為每4h監(jiān)測一次（1C）3.毛細血管血糖值可能不能準確反映動脈血糖值（UG）腎替代1.嚴重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉

低灌注導致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學或減少升壓藥劑量（2B）DVT預防1.嚴重膿毒癥患者應接受每日藥物預防VTE的發(fā)生（1B）?？赏ㄟ^每日皮下注射低分子肝素（1Bvs每日2次UFH,2Cvs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用達替肝素（1A）或其他對腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴重膿毒癥患者可使用藥物預防或間斷氣壓裝置預防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等）不應接受藥物預防（1B），可以接受機械預防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風險減少后開始藥物預防（2C）。應激性潰瘍預防1.嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風險可使用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍（1B）2.預防應激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2阻斷劑（2D）3.沒有風險患者不推薦接受預防用藥（2B）營養(yǎng)1.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量（2B）3.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN。4.嚴重膿毒癥推薦予以無特殊免疫調(diào)理添加劑的營養(yǎng)制劑，不建議給特殊免疫添加劑的營養(yǎng)制劑（2C）

膿毒癥免疫調(diào)理重癥感染的免疫抑制不容忽視嚴重感染和感染性休克是ICU的常見病，病死率居高不下。2012年調(diào)查研究顯示，入ICU時即有51%的重癥患者存在感染，在ICU留治時間超過7d的患者中感染率超過70%。感染患者早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的免疫功能紊亂越來越受到關注，認為是重癥感染難以遏制的根本原因之一。如何評估免疫功能紊亂在嚴重感染中的地位，及不同人群不同疾病狀態(tài)下的免疫狀態(tài)，如何進行免疫調(diào)節(jié)治療均困擾著臨床醫(yī)生，也備受關注。

黃英姿邱海波中華內(nèi)科雜志2014年6月第53卷第6期P425-427監(jiān)護目標制定1．和病人及家屬討論監(jiān)護目標和預后（1B）2.將監(jiān)護目標貫徹入治療和終末期監(jiān)護計劃中，適當時可行姑息治療（1B）3.盡早突出監(jiān)護目標，最遲不能晚于入ICU72h（2C）

Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach膿毒癥免疫抑制:一種新的認識和新的治療方法

通過尸解發(fā)現(xiàn)死者T細胞免疫功能缺陷.HotchkissRS,MonneretG,PayenD

LancetInfectDis.2013Mar;13(3):260-8Immunotherapy-apotentialnewwayforwardinthetreatmentofsepsis.免疫治療___膿毒癥的治療一個潛在的新出路

胸腺肽α-1增強宿主免疫功能.PayenD,MonneretG,HotchkissR.CritCare.2013Feb20;17(1):118

細菌入侵早期：高炎癥反應狀態(tài)，伴有巨噬細胞活化和中性粒細胞凋亡的減少。進行性免疫麻痹，主要包括單核細胞與T細胞。時間單核細胞：促炎細胞因子產(chǎn)生↑粒細胞：凋亡↓SIRSCARS免疫反應增強免疫反應減弱正常單核細胞抗炎細胞因子產(chǎn)生↑HLA-DR↓凋亡↑淋巴細胞淋巴因子↓增殖↓《膿毒癥防治學》姚詠名、盛志勇1、B細胞的數(shù)量檢測：B細胞百分比和絕對計數(shù)：B細胞數(shù)量目前主要通過流式細胞儀進行檢測，CD19是正常成熟B細胞的表面標志。檢測內(nèi)容包括B細胞占外周淋巴細胞的百分比和B細胞的絕對計數(shù)。2、B細胞功能檢測：

免疫球蛋白測定：

IgG、IgA、IgM定量檢測和IgG亞類定量檢測。特異性抗體：遲發(fā)型超敏反應T細胞百分比絕對計數(shù)；T細胞亞群：Th1、Th2；CD4、CD8；T細胞功能：主要由其分泌的細胞因子體現(xiàn)：淋巴細胞增殖(轉化)試驗：T細胞活化時一些特殊表型：特殊檢查：淋巴細胞凋亡實驗檢測機體對特殊病原反應的實驗等基因分析Pro-inflammatoryeffectTα1免疫調(diào)節(jié)機制Anti-inflammatoryeffect胸腺肽α1激活低下的特異性免疫

-促進淋巴細胞分化成熟和單核細胞抗原遞呈-阻止特異性免疫細胞凋亡胸腺肽α1拮抗亢進的非特異性免疫反應

-降低內(nèi)毒素及促炎介質(zhì)的血清水平

-增加抗炎介質(zhì)的水平胸腺肽α1免疫調(diào)節(jié)1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，兩天

Intravenousadministrationofulinastatin(humanurinarytrypsininhibitor)inseveresepsis:amulticenterrandomizedcontrolledstudyCriticalCare,JupiterHospital,Thane,IndiaIntensiveCareMedicine?

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201410.1007/s00134-014-3278-8方法122例隨機,114完成了研究（55接收烏司他丁，59歲接受安慰劑).膿毒癥患者被隨機發(fā)病的一個或多個器官衰竭的48小時內(nèi)以接收烏司他?。?00,000IU）或安慰劑12的靜脈內(nèi)給藥每小時5天。結論烏司他丁靜脈給藥降低重度膿毒癥患者的死亡率。具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）失控釋放。

SEPSIS研究進展ProCESSInvestigators.ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShock.NEnglJMedMarch18,2014ProCESS研究證實，EDGT不改善感染性休克患者臨床預后(影響因子54.42)背景

10余年前發(fā)表的一項單中心研究入選了就診于急診科的嚴重全身性感染和感染性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，接受6小時早期目標指導治療(EGDT)的患者病死率顯著降低。EGDT通過靜脈輸液，升壓藥物，強心藥物及輸血，以達到血流動力學治療目標。我們進行了一項臨床試驗以確定上述發(fā)現(xiàn)是否可以推廣以及治療方案中所有內(nèi)容是否必須。方法學在美國的31個急診科中，我們將感染性休克患者隨機分為3組接受6小時復蘇治療：基于方案的EGDT；基于方案的標準治療（不要求留置中心靜脈插管、使用強心藥物或輸血）；或常規(guī)治療。主要預后終點為60天住院病死率。我們還檢驗基于方案的治療（綜合EGDT組及標準治療組）是否優(yōu)于常規(guī)治療，以及基于方案的EGDT是否優(yōu)于基于方案的常規(guī)治療。次要預后指標包括長期病死率以及器官支持治療的需求。結果

研究共入選1341名患者，其中439名隨機分至基于方案的EGDT組，446名進入基于方案的標準治療組，456名進入常規(guī)治療組。各組間復蘇策略存在顯著差異，包括中心靜脈壓及氧和指標監(jiān)測、靜脈輸液、使用升壓藥物、強心藥物及輸血等。60天時，基于方案的EGDT組92名患者死亡(21.0%)，基于方案的標準治療組81名患者死亡(18.2%)，常規(guī)治療組86名患者死亡(18.9%)（相對危險度，基于方案治療組vs.常規(guī)治療組1.04；95%可信限[CI]0.82-1.31；P=0.83;基于方案的EGDT組vs.基于方案的標準治療組1.15；95%CI0.88－1.51；P=0.31）。90天病死率、1年病死率及器官支持治療需求沒有顯著差異。結論在三級醫(yī)療機構進行的多中心臨床試驗表明，對于在急診科診斷的感染性休克患者，基于方案的復蘇治療策略不能改善患者預后。AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.嚴重全身性感染及感染性休克患者補充白蛋白不能改善預后NEnglJMedMarch18,2014背景盡管既往研究提示輸注白蛋白對嚴重全身性感染患者可能有益，但其療效并未明確。方法學在此項多中心、開放試驗中，我們將100個ICU中的1818名嚴重全身性感染患者隨機分為20%白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30g/L，直至從ICU轉出或隨機分組后28天。主要預后指標為28天全因病死率。次要預后指標為90天全因病死率，器官功能不全患者數(shù)及其嚴重程度，ICU住院日和總住院日。結果在最初7天內(nèi)，白蛋白組患者平均動脈壓更高(P=0.03)，液體平衡更少(P<0.001)。兩組患者每日輸液量并無顯著差異(P=0.10)。第28天時，白蛋白組895名患者中