第10-1章局部麻醉

第十章局部麻醉

LocalAnesthesia福州市第二醫(yī)院麻醉科蔡文沂目的了解局部麻醉的種類。熟悉常用局麻藥的特點。掌握局麻藥中毒的原因，影響因素，臨床表現(xiàn)，預(yù)防及治療。了解表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉的操作方法和注意事項。局部麻醉概述一、概念

局部麻醉是指將局麻藥暫時的阻斷某些周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使受這些神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉的作用。二、局部麻醉分類表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤麻醉(InfiltrationAnesthesia)區(qū)域阻滯麻醉(fieldblock)

神經(jīng)干阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯硬膜外阻滯

(nerveblockade)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱脊麻)

狹義上的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。靜脈局部麻醉(IntravenousRegionalAnesthesia)是局部麻醉的另一種阻滯形式。局部麻醉的特點完全可逆不產(chǎn)生組織損害局部麻醉的優(yōu)點：對病人生理功能干擾小安全性大，并發(fā)癥少簡便易行效果確定，有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學(xué)的基礎(chǔ)三、適應(yīng)證各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例?？勺鳛槠渌樽矸椒ǖ妮o助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥用量，從而減輕麻醉對機體生理功能的干擾。四、禁忌證小兒、精神病或神志不清病人，不宜單獨使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助基礎(chǔ)麻醉或淺全身麻醉；對局麻藥過敏病人；有凝血功能障礙者；五、局部麻醉的一般原則合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善；麻醉前應(yīng)向病人充分解釋以取得合作；適當(dāng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，提高痛閾；選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧?。熟悉周圍神?jīng)的解剖、熟練掌握操作技巧，具有處理意外事件的能力。第一節(jié)常用局麻藥的臨床藥理

(LocalAnesthetic)

一、分類

局麻藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)不同可分為

酯類：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因等酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等

在臨床上常依據(jù)局麻藥作用時效的長短分為：短效局麻藥:普魯卡因和氯普魯卡因。中效局麻藥:利多卡因。

長效局麻藥：布比卡因、丁卡因、羅哌卡因。種類化學(xué)穩(wěn)定性生化轉(zhuǎn)化途徑潛在過敏性酯類較差假性膽堿酯酶對位胺息香酸致敏酰胺類穩(wěn)定肝微粒體混合功能氧化酶和酰胺酶無此產(chǎn)物故極少致敏ProcineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacainepKa98.57.98.18.1分配系數(shù)0.024.12.927.5蛋白結(jié)合率5.875648594強度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N2%0.3%2%0.75%1%細(xì)N1%0.1%1%0.25%0.25%浸潤0.5~1%少用0.2~0.5%0.2~0.25%0.2~0.25%表麻無0.5%~1%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)T45~60120~18060~1205~7h5~7hMaxdose（不包括表麻和脊麻）1000mg75mg400－500mg150mg200mg14mg/kg1~1.2mg/kg7mg/kg<2mg/kg<3mg/kg二、常用局麻藥特點普魯卡因毒性作用小，但其擴散和穿透力均差，因而不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤麻醉。

利多卡因性能穩(wěn)定，起效快，擴散穿透能力均強，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此可用于各種局麻。丁卡因毒性作用強，脂溶性高，穿透性能較強，麻醉效能強，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤麻醉，而多用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，由于起效慢，所以在行神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時常與起效快的局麻藥合用。布比卡因為一長效酰胺類局麻藥，其起效快，作用時間長,可通過改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離阻滯，且其時效因阻滯部位不同而異，但心臟毒性明顯。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，它不僅具有布比卡因的臨床特性，還具有以下優(yōu)點：產(chǎn)生運動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因；較布比卡因心臟毒性低；有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素；對子宮胎盤血流無影響。左旋布比卡因(levobupivacaine)已付諸臨床應(yīng)用。

目前建議臨床應(yīng)用左旋布比卡因一次最大劑量為150mg，24h最大用量為400mg。混合使用局麻藥，局麻藥的毒性反應(yīng)是兩藥毒性作用的總和。注意三、局麻藥中加用腎上腺素的目的及方法使局部血管收縮，起效時間增快，作用時間延長。阻滯效能加強。延緩局麻藥吸收，減輕局麻藥的毒性反應(yīng)。消除局麻藥引起的血管擴張作用，減少創(chuàng)面滲血。除羅哌卡因本身具有縮血管作用，不加用腎上腺素外．其他局麻藥都可加用腎上腺素，配成1:200000的濃度，腎上腺素一次用量最好不超過0.20一0.25mg。加用腎上腺素的注意事項末梢動脈部位不用如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死氣管內(nèi)表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴張，加速局麻藥的吸收對老年病人、甲亢、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常腎上腺素反應(yīng)局麻藥中加用腎上腺素，有時可引起腎上腺素反應(yīng)病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反應(yīng)或過敏反應(yīng)相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反應(yīng)后可對癥處理，如應(yīng)用巴比妥類藥物或吸氧對有嚴(yán)重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴張藥治療第二節(jié)局麻藥的毒性反應(yīng)概念：血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。個體差異性與高敏反應(yīng)鑒別一.原因局麻藥過量;局麻藥誤入血管內(nèi);注射部位血供豐富,吸收迅速;病人對麻醉藥的忍耐力降低。影響因素：

藥物的藥理特性。給藥途徑或注藥速度。機體內(nèi)環(huán)境的改變。并存疾病，如合并有心肝腎功能障礙，維生素缺乏，惡病質(zhì)或嚴(yán)重感染等。其他因素，如高齡，妊娠等。分為兩種類型：興奮型（多見）抑制型興奮型的表現(xiàn)：輕度：精神緊張，耳鳴，好語多動，口舌麻木，頭暈，定向障礙，心率輕度增加。中度：煩躁不安，恐懼，主訴氣促或窒息感，但呼吸頻率和幅度未見明顯改變，心率增快，血壓升高。重度：呼吸頻率和幅度明顯增加，缺氧癥狀明顯，甚至紫紺，心率血壓激烈波動，肌張力增高，肌肉震顫，驚厥，如不搶救，可致心跳呼吸停止。二.臨床表現(xiàn)抑制型：輕度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸淺而慢，甚至呼吸暫停。重度：脈搏徐緩，心率慢于50次，心律失常，血壓降低，心搏停止。三.預(yù)防具體方法應(yīng)用安全劑量防止誤入血管加用腎上腺素體弱者減量充分麻醉前用藥糾正麻醉前病理長效和短效藥合用開放可靠靜脈警惕先驅(qū)癥狀措施降低局麻藥血藥濃度提高機體對局麻藥的耐受性停止繼續(xù)用藥保持氣道通暢，吸氧，維持有效通氣靜脈注射安定控制驚厥維持循環(huán)穩(wěn)定心肺腦復(fù)蘇四.處理第三節(jié)局部麻醉方法一、表面麻醉（TopicalAnesthesia）

1.概念將滲透性能強的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉。2.適應(yīng)癥

適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)3.禁忌癥局麻藥過敏者感染、潰瘍及癌腫部位。精神緊張病人、小兒及手術(shù)范圍過廣者。4.常用的表面麻醉藥及麻醉方法表面麻醉藥

2％~4％利多卡因，1％~2％丁卡因。一次最大劑量為前述最大劑量的1/3-1/2。眼部滴入法表面麻醉鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉咽喉、氣管及支氣管表面麻醉

先讓病人張口，對咽部噴霧3~4下，2~3min后病人咽部出現(xiàn)麻木感，將病人舌體拉出，向咽喉粘膜噴霧3~4下，間隔2~3min，重復(fù)2~3次，最后用喉鏡顯露聲門，于病人吸氣時對準(zhǔn)聲門噴霧，每次3~4下，間隔3~4min，重復(fù)2~3次，即可行氣管鏡檢或插管。環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉病人平臥頭后仰，在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨間用5m1注射器針頭垂直刺入環(huán)甲膜，注入2％利多卡因2~3ml或0.5％丁卡因2~4ml。穿刺及注藥時囑病人屏氣，注藥完畢后鼓勵病人咳嗽，使局麻藥分布均勻。2~5min后，氣管上部、咽及喉下部便出現(xiàn)局麻作用。5.注意事項擠去多余的藥液，以防吸收過多產(chǎn)生毒性反應(yīng)。氣管及支氣管噴霧法，局麻藥吸收最快．故應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，且應(yīng)準(zhǔn)備好急救用具及藥品。咽喉、氣管支氣管表面麻醉前須肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨礙局麻藥與粘膜接觸。涂抹于氣管導(dǎo)管外壁的局麻藥軟膏，應(yīng)為水溶性，其麻醉起效時間至少需1min，所以不能期望氣管導(dǎo)管一經(jīng)插入便可防止嗆咳。因此，于清醒插管前，仍須先行咽喉及氣管粘膜噴霧麻醉。二、局部浸潤麻醉（InfiltrationAnesthesia）

1.概念及適應(yīng)證

沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱為局部浸潤麻醉。適用于體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉。

2.常用局麻藥濃度最大劑量作用時效普魯卡因0.25％~1％1g45~60min利多卡因0.25％~0.5％500mg120min布比卡因0.2％~0.25％150mg5~7h羅哌卡因0.2％200mg4～8h

3.操作方法

取24G~25G皮內(nèi)注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后取22G長10cm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤遠方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。注射局麻藥液時應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤，達到與神經(jīng)未梢廣泛接觸，以增強麻醉效果。4.注意事項

注入局麻藥要逐層浸潤。穿刺針進針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。每次注藥量不要超過劑量，以防局麻藥中毒。三、區(qū)域阻滯麻醉（fieldblock）

1.概念及適應(yīng)證圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱為區(qū)域阻滯麻醉。優(yōu)點避免穿刺病理組織。適應(yīng)證門診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人。

2.操作方法及常用局麻藥

區(qū)域阻滯常用的局麻藥、操作要點及注意事項與局部浸潤麻醉相同。不同的是浸潤麻醉沿切口注射局麻藥，而是環(huán)繞被切除的組織(如小囊腫、腫塊活檢等)作包圍注射或在懸垂的組織(舌、陰莖或有蒂的腫瘤)環(huán)繞其基底部作注射。四、靜脈局部麻醉

IntravenousRegionalAnesthesia

1.概念

靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠端肢體得到麻醉的方法。3.操作方法A患肢近端墊棉墊。B病人仰臥，患肢近端上雙氣囊止血帶。C患肢遠端淺靜脈刺入一塑料靜脈導(dǎo)針或帶塑料管的輸液針頭，固定后末端接注射器。

D抬高患肢2~3分鐘。

E用彈力驅(qū)血繃帶從肢體遠端繞至近瑞以驅(qū)血出患肢。

F近端止血帶充氣，除去驅(qū)血繃帶。肢體出現(xiàn)缺血，無脈征象。G放平患肢。H經(jīng)靜脈針注入局麻藥，3～10分鐘后可出現(xiàn)麻醉作用oI為預(yù)防止血帶疼痛，遠端止血帶充氣，松開原止血帶。止血帶充氣壓力為：上肢200~300mmHg，下肢300~400mmHg。整個止血帶充氣時間不能超過l~1.5小時。神經(jīng)刺激器

1．工作原理

神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時，就會引起混合神經(jīng)去極化，而其中運動神經(jīng)較易去極化出現(xiàn)