影像診斷課件 咽部 影像學(xué)診斷

湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系診斷教研室附屬太和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心MRI室楊濤yangtao2004yan@126.comTEL頸部（咽部）影像學(xué)診斷咽部本節(jié)教學(xué)目的與要求熟悉咽部影像學(xué)檢查手段掌握咽部正常和基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)掌握鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)，了解咽部其他腫瘤和感染性疾病及異物的影像學(xué)表現(xiàn)一、正常影像學(xué)表現(xiàn)X線鼻咽側(cè)位；兒童腺樣體，≤8mm；下咽后壁小于10mm鼻咽腔測量CT橫斷面和/或冠狀面軟組織窗和骨窗觀察層厚3~5mm，0間隔增強MRI頸部線圈橫斷、矢狀、冠狀T1WI、T2WI、脂肪抑制增強鼻咽腔軸位解剖關(guān)系鼻咽腔黏膜下有兩組肌群，一組吞咽肌群、一組咀嚼肌群，之間有脂肪間隙，即咽旁間隙鼻咽腔較低水平，咽上縮肌與從腭部起源的肌肉會合形成圍繞鼻咽腔的軟組織環(huán)（Passavant’s環(huán)）咽肌環(huán)以上，鼻咽腔側(cè)壁沒有咽上縮肌，咽上縮肌主要位于后壁，并與顱底延續(xù)鼻咽腔CT表現(xiàn)鼻咽腔CT圖像形態(tài)分為四種：方形、長方形，梯形和雙梯形方形：出現(xiàn)在硬腭水平，前方是腭帆，后方是錐前軟組織，兩側(cè)為鼻咽腔側(cè)壁長方形：軟腭之上，鼻咽腔前后徑變長，故呈長方形梯形：咽隱窩層面，后邊較長而使鼻咽腔呈梯形雙梯形：咽鼓管隆突水平，則形成雙梯形鼻咽腔形態(tài)也與咽鼓管及咽隱窩是否張開有關(guān)若咽鼓管閉合，鼻咽腔側(cè)壁無突出，或只有輕微突出，若咽隱窩同時也閉合，結(jié)果鼻咽腔側(cè)壁變平CT各層圖像均表現(xiàn)為長方形如果咽隱窩輕度張開則呈梯形。只有咽鼓管及咽隱窩同時張開才出現(xiàn)雙梯形正常鼻咽腔⒈咽鼓管咽口；⒉圓枕；⒊咽隱窩；⒋頭長?。虎当茄是槐茄什縈RI解剖二、異常影像學(xué)表現(xiàn)咽腔狹窄或閉塞見于腫瘤、炎癥、外傷咽壁增厚或不對稱見于炎癥、腫瘤咽周或咽腔異常密度或信號影見于炎癥、腫瘤咽周間隙的移位或消失見于炎癥、腫瘤顱底骨質(zhì)改變見于腫瘤侵犯頸椎骨質(zhì)改變咽后壁炎癥侵犯咽旁間隙受累腫瘤侵犯不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用咽部平片檢查只能依靠咽腔內(nèi)空氣顯示輪廓和腔表面形態(tài)的改變，觀察鼻咽頂壁、咽后壁及軟腭異常CT目前已成為咽部病變的常規(guī)檢查技術(shù)MRI具有良好的組織分辨率，多參數(shù)、多方位成像可滿足對解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)、信號、與毗鄰關(guān)系等全面觀察，尤其是腫瘤病變的侵犯范圍及分期意義較大；但對骨性結(jié)構(gòu)顯示不佳疾病診斷一、先天性囊腫咽囊囊腫甲狀舌管囊腫和瘺二、咽部腫瘤鼻咽纖維血管瘤鼻咽癌下咽癌三、咽部感染性疾病四、腺樣體肥大五、咽部異物先天性囊腫咽囊囊腫（Tornwaldtcyst）脊索頂端退化回縮時，咽部上皮向內(nèi)凹陷形成囊性盲隱窩，位于鼻咽頂部中線增殖腺后方、頭長肌前方，形似袋狀，向后上伸入，大小、深淺不一，咽囊管阻塞，分泌物積聚，形成咽囊囊腫囊腫感染時稱咽囊炎CT：鼻咽頂部中線類圓形低密度區(qū)，囊壁薄，邊緣清增強囊腫內(nèi)部無強化；感染后，囊腫壁可增厚強化MRI：囊液內(nèi)成分不同，T1WI可呈等至高信號，T2WI為高信號Tornwaldtcyst

Tornwaldtcyst咽部腫瘤（1）（一）鼻咽纖維血管瘤（angiofibromaofnasopharynx）鼻咽部最常見的良性腫瘤，10~25歲男性，故又稱男性青春期出血性鼻咽纖維血管瘤瘤內(nèi)血管豐富，易出血病理：由豐富的血管組織和纖維組織基質(zhì)構(gòu)成，血管壁薄，缺乏彈性，易引起大出血雖屬良性，但具侵襲性；術(shù)后易復(fù)發(fā)咽部腫瘤（2）（一）鼻咽纖維血管瘤CT表現(xiàn)鼻咽部軟組織密度腫塊，境界清晰一般腫瘤體積較大，呈膨脹性生長，有沿自然孔道與裂隙擴展的趨向腫瘤可壓迫侵蝕周圍骨質(zhì)使之塑形和破壞擴展方式：鼻咽鼻腔型鼻咽軟腭型鼻咽翼頰型鼻咽顱眶型增強掃描腫瘤有明顯強化，有延時強化表現(xiàn)AngiofibromaofnasopharynxMRI表現(xiàn)T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，可雜有低信號，可出現(xiàn)特征性“椒鹽征”。增強掃描腫瘤有明顯強化，流空血管顯示更清楚。鼻咽

纖維血管瘤

（圖）鼻咽

纖維血管瘤

（圖）咽部腫瘤（3）（二）鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）占鼻咽部惡性腫瘤的90%起源于鼻咽部的柱狀和鱗狀上皮形態(tài)學(xué)：結(jié)節(jié)型、菜花型、黏膜下浸潤型和潰瘍型組織學(xué)：鱗癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌發(fā)展：上行型、下行型和上下行型；局限于鼻咽者為局限型早期癥狀隱匿，常以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀六、咽部腫瘤（4）（二）鼻咽癌影像學(xué)表現(xiàn)CT原發(fā)于咽隱窩，表現(xiàn)為咽隱窩變淺或消失兩側(cè)咽腔不對稱，咽肌增厚和不對稱，腭肌的浸潤和肥大咽周軟組織及間隙改變鼻竇、乳突炎癥顱底骨質(zhì)破壞顱內(nèi)侵犯淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移MRI腫瘤的信號：T1WI與肌肉呈等或稍低信號，T2WI呈較高信號；輕至中度強化顱底骨質(zhì)破壞：顯示松質(zhì)骨優(yōu)于CT頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對放療后的評價左側(cè)鼻咽癌（圖）鼻咽癌（圖）左側(cè)鼻咽癌

（圖）咽旁淋巴結(jié)腫大MR咽旁肌肉侵犯MR信號特點：在T1WI上呈低信號在T2WI上呈高信號增強掃描不均勻強化咽旁肌肉侵犯咽旁肌肉侵犯

MRI可以顯示鼻咽癌通過三叉神經(jīng)下頜支浸潤，向顱內(nèi)侵犯，而CT顯示卵圓孔未見破壞增大。討論鼻咽癌下頜神經(jīng)侵犯討論討論鼻竇侵犯眼眶侵犯

鼻咽癌顱內(nèi)侵犯最多見是海綿竇侵犯；可以破壞前顱窩底，向上侵犯額葉；也可以破壞枕骨大孔，向后顱窩侵犯。討論鼻咽癌顱內(nèi)侵犯海綿竇侵犯海綿竇侵犯CT討論顱底骨質(zhì)破壞CT：觀察骨皮質(zhì)敏感表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低或致密MRI：優(yōu)缺點：觀察骨皮質(zhì)敏感性較差，但觀察骨松質(zhì)破壞敏感，可以早期發(fā)現(xiàn)骨松質(zhì)破壞敏感序列：T1WI平掃表現(xiàn)：T1WI脂肪高信號降低斜坡骨質(zhì)破壞解剖特點斜坡骨質(zhì)破壞－CT正常斜坡MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR斜坡骨質(zhì)破壞－MR巖骨尖破壞－CT正常右?guī)r骨尖破壞正常巖骨尖MR層面：橫斷面、冠狀面序列巖骨尖骨質(zhì)破壞－MR巖骨尖破壞MR翼突基底部和蝶骨大翼正常翼突基底部翼突基底部破壞-MR翼突基底部和蝶骨大翼骨破壞蝶骨大翼破壞顱底骨皮質(zhì)破壞六、咽部腫瘤（5）（三）下咽癌（hypopharyngealcarcinoma）亦稱喉咽癌，指原發(fā)于喉外的喉咽部惡性腫瘤發(fā)病率較喉癌低，多見于40歲以上中老年人可分為梨狀窩癌、環(huán)后區(qū)癌及咽后壁癌，其中以梨狀窩癌最常見，病理上多為鱗狀細胞癌X線：環(huán)后區(qū)和咽后壁癌表現(xiàn)為披裂或環(huán)狀軟骨后區(qū)椎前軟組織局限增厚CT：梨狀窩癌：梨狀窩變形、狹窄，甚至消失，壁不規(guī)則增厚或出現(xiàn)突出于表面的腫塊，增強掃描后明顯強化環(huán)后癌及喉咽后壁癌：椎前軟組織增厚，超過1cm下咽癌（圖）七、咽部感染性疾病咽后及咽旁膿腫X線：頸椎僵直，無骨質(zhì)破壞。咽后壁椎前及咽旁軟組織彌漫性增厚，如膿腫與咽腔相通，則可顯示有氣液平面CT：頸前或咽旁軟組織彌漫性增厚伴脂肪間隙消失，提示蜂窩織炎若腫脹軟組織內(nèi)有偏心性水樣低密度區(qū)，邊界清或不清，應(yīng)考慮為膿腫形成，增強掃描膿腫壁及周圍軟組織強化若椎前膿腫由結(jié)核所致則可伴有鈣化，可伴有骨結(jié)核表現(xiàn)MRI：蜂窩織炎T1WI咽旁間隙正常高信號脂肪為炎癥低信號取代膿腫形成后隨膿液中成分改變，T1WI可表現(xiàn)為低、等、高多種信號特點八、腺樣體肥大

（adenoidvegetation）腺樣體10歲以后開始萎縮，如因炎癥刺激發(fā)生病理性增生，稱腺樣體肥大CT橫軸顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚，對稱性，表面不平坦，密度均勻增強掃描明顯強化，邊界清楚MRI矢狀面可清楚顯示腺樣體肥大及鼻咽腔狹窄的程度于T1WI呈等或略高信號，與黏膜信號等同，T2WI為較高信號腺樣體增殖九、咽部異物多為誤咽魚刺、骨片、果核或嬰幼兒吞入玩具碎片等異物易停留于口咽或喉咽隱蔽處，不規(guī)則或帶尖刺的異物，