影像診斷課件 顱腦損傷

第五節(jié)顱腦損傷湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像中心陳學(xué)強1cxq128@學(xué)習(xí)要點本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點：掌握創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的影像學(xué)表現(xiàn)了解彌漫性軸索損傷（DAI）的病理改變及影像學(xué)表現(xiàn)熟悉頭外傷病人影像學(xué)檢查技術(shù)的選擇原則2cxq128@學(xué)習(xí)難點本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點顱內(nèi)血腫分類及發(fā)生機制，硬膜外血腫、硬膜下血腫的CT、MRI表現(xiàn)及鑒別彌漫性軸索損傷的病理機制及CT和MRI表現(xiàn)3cxq128@顱腦損傷檢查方法頭顱平片：可顯示顱骨骨折CT：首選的檢查方法MRI：腦干、額葉直回、彌漫性軸索損傷4cxq128@頭皮軟組織損傷

5cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)：X線平片：

1、局限性血腫為局部軟組織影膨隆。

2、彌漫性為頭皮軟組織影普遍增厚。6cxq128@7cxq128@一、顱骨骨折病理：

1、骨質(zhì)連續(xù)性中斷——骨折

2、骨與骨連接分離——骨縫分離8cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)：X線平片：

1、線性骨折邊緣清楚的線樣密度減低影。

2、凹陷性骨折骨折線呈星芒、環(huán)狀或條狀，骨碎片下陷0.5cm以上需手術(shù)。

3、粉碎性骨折多條不規(guī)則骨折線，骨折片可重疊、移位、凹陷。

4、洞形骨折

5、顱底骨折及顱縫分離顱底骨折多呈線形或星芒狀，9cxq128@SkullFracturesLinearfracture:CTisnotgoodforlinearfracture,alwaysneedbonewindowtoevaluate.Depressionfracture.CTisimportantforthedepressionoffractureandotherassociatedintracraniallesions.合并癥10cxq128@11cxq128@12cxq128@顱縫分離標(biāo)準：寬度大于2mm或兩側(cè)對比相差1mm13cxq128@CT：

骨折較X線平片顯示更清楚，同時對積氣、積液等征象更呈優(yōu)勢。MRI：顯示骨折不如CT及平片14cxq128@15cxq128@二、腦挫裂傷

（cerebralcontusionandlaceration）外傷所致腦組織器質(zhì)性損傷，分為腦挫傷：皮層或深部白質(zhì)散發(fā)小出血灶、腦水腫及腦腫脹腦裂傷：包括腦、軟腦膜及血管的斷裂受力或?qū)_部位（額極、顳極和額葉直回）16cxq128@臨床與病理病理早期：數(shù)日，腦組織出血、水腫、壞死中期：數(shù)日～數(shù)周，壞死區(qū)液化，瘢痕及肉芽組織修復(fù)晚期：數(shù)月～數(shù)年，瘢痕或形成軟化灶臨床表現(xiàn)：與部位、程度、范圍有關(guān)17cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)CT損傷區(qū)低密度：腦水腫散在點片狀出血，可發(fā)展為腦內(nèi)血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血占位及萎縮其他，顱骨骨折、顱內(nèi)積氣MRI腦水腫、出血18cxq128@右側(cè)顳骨乳突部骨折致使右側(cè)乳突積血，左額部腦挫裂傷19cxq128@腦挫裂傷及頭皮血腫20cxq128@21cxq128@22cxq128@MRI

挫傷時由于水腫表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀稍長T1稍長T2信號，逐漸消退，可不留痕跡。挫裂傷時可出現(xiàn)腦內(nèi)出血或血腫灶，血腫內(nèi)成分隨時間的不同而發(fā)生變化，信號強度亦隨之改變腦挫裂傷首選檢查為CT，其能準確反映腦挫裂傷的各種病理變化及蛛網(wǎng)膜下腔出血、骨折等。MRI則對腦干、胼胝體等深部結(jié)構(gòu)損傷及后期的膠貭增生顯示優(yōu)于CT23cxq128@腦挫裂傷

（圖）24cxq128@三、彌漫性腦損傷

（diffusioninjuryofbrain）

頭部在作加速運動、尤是角加速運動時腦組織受到剪切力的作用發(fā)生應(yīng)變，使神經(jīng)軸索和血管折曲損傷。25cxq128@彌漫性腦水腫彌漫性腦腫脹彌漫性腦白質(zhì)損傷彌漫性軸索損傷（diffusionaxonalinjury，DAI）26cxq128@臨床與病理腦腫脹：細胞內(nèi)液增多腦水腫：細胞外液增多彌漫性軸索損傷：旋轉(zhuǎn)暴力所致腦內(nèi)軸索的扭曲、腫脹、斷裂及軸索收縮球出現(xiàn)，皮髓質(zhì)交界區(qū)血管破裂。傷后常即刻意識喪失27cxq128@臨床與病理臨床表現(xiàn)：

1、腦水腫、腫脹：頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征；腦疝~死亡。

2、彌漫性腦白質(zhì)損傷：危重、傷后即刻意識喪失，昏迷~死亡~植物人，存活者常有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。28cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)CT：

平掃彌漫性腦水腫和腦腫脹均表現(xiàn)為低密度影，密度低于鄰近的腦白質(zhì)，可為單側(cè)或雙側(cè)性，雙側(cè)彌漫性腦水腫常導(dǎo)致腦室系統(tǒng)普遍縮小。彌漫性腦白質(zhì)損傷常表現(xiàn)為腦室、腦池受壓、變小，腦白質(zhì)或腦灰白質(zhì)交界處見散在的小灶性高密度出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；病人傷后24小時內(nèi)的CT表現(xiàn)與臨床病情不成比例，病情常比CT表現(xiàn)的更加嚴重。直接征象：密度；形態(tài)；邊界。

間接征象：占位效應(yīng)：29cxq128@DiffuseAxonalInjury(DAI)

(ShearingInjury)Whenclinicalsymptomisgrave,buttheCTfindsnoseriousinjury,DAIshouldbeconsidered.CTfindings:(positiveunder20%)Punctatehemorrhagesoredemainthe

corpuscallosum,centrumsemiovale,basalganglion,brainstem.axonaxons30cxq128@1stday4monthslater--brainatrophy5thdayMultiplepunctatehemorrhagesDiffuseaxonalinjury(DAI)31cxq128@Headinjury,GCS:3’Diffuseaxonalinjury(DAI)Punctatehemorrhagesandedemasinthesubcorticalwhitematterofleftfrontallobe(A)andcorpuscallosum(B,C)ABC32cxq128@MRI

1.急性小灶性出血在T2WI上呈低信號，周圍見高信號水腫帶,T1WI像呈等信號

2.無占位征象

3.亞急性期、慢性期出血灶T1加權(quán)像顯示為高信號。在T2WI上可見腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)交界處及胼胝體等部位出現(xiàn)散在、分布不均<2cm園形或橢園形高信號影。本病診斷檢查手段首選CT。但非出血性彌漫性腦白質(zhì)損傷CT診斷較難，患者昏迷較重CT表現(xiàn)不明確時，需行MRI助診33cxq128@損傷后期由于腦白質(zhì)損傷軸突變性、萎縮，可致局部腦室、腦池、腦溝的擴大。

34cxq128@35cxq128@36cxq128@37cxq128@診斷與鑒別診斷根據(jù)嚴重的腦外傷病史，病人病情危重，CT和MRI有上述表現(xiàn)，特別是影像學(xué)表現(xiàn)不跟臨床病情成比例，既臨床表現(xiàn)非常危重，而影像學(xué)表現(xiàn)相對較輕或不能用其解釋臨床表現(xiàn)，則強烈提示有彌漫性腦白質(zhì)損傷。對于彌漫性腦白質(zhì)損傷的診斷MRI比CT敏感。38cxq128@顱內(nèi)血腫的分類1、按血腫形成的部位：

Ⅰ、硬膜外血腫

Ⅱ、硬膜下血腫

Ⅲ、腦內(nèi)血腫2、按病程和血腫形成的時間：

Ⅰ、急性：3d內(nèi)（0~2d）

Ⅱ、亞急性：3d~3wⅢ、慢性:3w以上39cxq128@硬腦膜硬膜下血腫)硬膜外血腫)40cxq128@（一）、硬膜外血腫顱腦損傷后，出血積聚于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間稱為硬膜外血腫，多為腦膜動脈損傷病理顱骨內(nèi)膜與硬腦膜融為一體，與顱骨連接緊密，尤在骨縫處結(jié)合更緊密，因此血管破裂出血不易彌散，而局限在顱骨及硬腦膜間，一般不跨越骨縫，呈雙凸透鏡形41cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)X線平片

可顯示線性或凹陷性骨折CT

顱內(nèi)板下方呈雙凸形、邊緣清楚的高密度影，密度多較均勻血腫一般不超過骨縫。硬膜外血腫后期，硬腦膜與血腫之間可形成一薄層肉芽組織，表現(xiàn)邊緣密度增高影，增強后明顯強化。42cxq128@43cxq128@頭皮腫脹硬膜外血腫同側(cè)撞擊同側(cè)出血44cxq128@急性硬膜外血腫45cxq128@血塊內(nèi)含較灰區(qū)(箭)，代表正在出血中，有未凝結(jié)的血塊EDH：紡垂型，高濃度血塊46cxq128@3,28Headinjurypatientwasirritable4,15Asubacuteepiduralhematoma5,18Nosurgery.TheEDHissmallMale/16,delayedEDH,andspontaneousresorption(自發(fā)性再吸收)47cxq128@CT征象：右顳骨內(nèi)側(cè)有雙凸形高密區(qū)，中線右移。診斷：硬膜外(硬膜與顱骨間)血腫(多數(shù)為腦膜動脈破裂)。

頭部外傷約1小時，當(dāng)時意識喪失，約10分鐘后清醒。顱腦損傷48cxq128@MRI

血腫急性期，T1WI等信號，T2WI低信號。

亞急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信號。

49cxq128@50cxq128@診斷及鑒別診斷診斷要點：

1、腦外傷病史。2、CT示顱骨內(nèi)板下雙凸形高密度影，邊界清晰、銳利，多伴有局部骨折。3、MRI顯示血腫形態(tài)與CT相同，急性期為等、低信號，亞急性或慢性期為高信號。4、CT和MRI均可確診，在急性期以CT為主，在亞急性或慢性期以MRI為主，僅需平掃既可明確診斷。51cxq128@（二）、硬膜下血腫指出血聚集于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間病理1、血腫不易局限，而較廣泛2、根據(jù)血腫形成的時間及臨床表現(xiàn)分為急性、亞急性和慢性三型急性硬膜下血腫是指傷后3天內(nèi)發(fā)生的血腫

4天─3周內(nèi)為亞急性硬膜下血腫

血腫形成3周以后稱慢性硬膜下血腫52cxq128@臨床與病理：50%并發(fā)腦挫裂傷，出血可來自靜脈竇或竇旁橋靜脈的破裂，血液聚集于硬膜下間隙，沿腦表面廣泛分布，由于蛛網(wǎng)膜無張力，使血液占據(jù)硬膜下的潛在間隙形成大范圍的血腫。但厚度較薄，因此，占位效應(yīng)比硬膜外血腫明顯。

53cxq128@臨床表現(xiàn)：急性硬膜下血腫的病程短，癥狀重且發(fā)展迅速，多為持續(xù)性昏迷，并進行性加重，很少有中間清醒期，局灶性體征和顱高壓癥狀出現(xiàn)早，生命體征變化明顯，較早出現(xiàn)腦疝與去大腦強直。亞急性硬膜下血腫癥狀出現(xiàn)較急性晚。慢性硬膜下血腫的特點是輕微的腦外傷史，經(jīng)過至少3周以上時間逐漸出現(xiàn)顱高壓癥狀，呈慢性過程。54cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)X線平片對本病診斷多無幫助CT

急性硬膜下血腫表現(xiàn)為顱內(nèi)板下方新月形高密度影，少數(shù)呈半月形，血腫范圍較廣，常超越顱縫，占位征象明顯55cxq128@亞急性硬膜下血腫

1、血腫外形呈新月形或過渡形（血腫內(nèi)緣部分凹陷、平直或凸出），密度可為高密度、等密度或混雜密度

2、平掃可僅見占位征象，病側(cè)灰質(zhì)受壓內(nèi)移，腦溝消失

3、增強掃描可見遠離顱骨內(nèi)板的皮層和靜脈強化，亦可見連續(xù)或斷續(xù)的線狀強化的血腫包膜。56cxq128@慢性硬膜下血腫早期多為混雜密度中期(1-2月)血腫呈雙凸形，以低密度為主后期(2月后)，血腫呈過渡形低密度或新月形低密度影，直到吸收。57cxq128@硬膜下血腫58cxq128@左額顳葉腦挫裂傷及左額顳部急性硬膜下血腫59cxq128@A.CT:AcuteSDHinleftsidewithSAH.B.CT:Postcraniectomy;anotherbigEDHinRt.side,

withstrongmasseffect.(04:16AM)(11:56AM)60cxq128@等密度

硬膜下血腫61cxq128@慢性期硬膜下血腫等密度血腫62cxq128@MRI：

平掃：一般僅需平掃既可明確診斷。其表現(xiàn)為顱內(nèi)板下方新月形異常信號影，硬膜下血腫的信號強度改變，隨血腫期齡而異。對于硬膜下血腫的診斷，特別是雙側(cè)等密度硬膜下血腫，MRI明顯優(yōu)于CT。63cxq128@64cxq128@65cxq128@五、硬膜下積液病理顱腦外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜撕裂，且形成活瓣，腦脊液能進入硬膜下腔而不能回流或因蛛網(wǎng)膜裂口在腦脊液進入硬膜下腔后被血凝塊和/或水腫所阻塞66cxq128@影像學(xué)表現(xiàn)CT1.平掃表現(xiàn)為顱內(nèi)板下方新月形低密度區(qū)，以額顳部多見，常雙側(cè)出現(xiàn)，密度接近腦脊液，

2.單側(cè)病變，病側(cè)腦室受壓，中線向?qū)?cè)移位，雙側(cè)病變中線常無移位67cxq128@68cxq128@MRI

硬膜下積液表現(xiàn)為腦脊液信號改變。69cxq128@六、顱腦外傷并發(fā)癥及后遺癥1.外傷后腦梗塞2.腦膿腫3.頸內(nèi)動脈海綿竇瘺4.腦軟化5.腦萎縮6.腦積水7.腦穿通畸形8.膠質(zhì)增生70cxq128@外傷后腦梗塞

多發(fā)生于顱腦損傷后一周內(nèi)，多為腦內(nèi)血腫壓迫周圍腦實質(zhì)的供血所致，也可為腦疝壓迫基底動脈或骨折繼發(fā)的脂肪栓所致71cxq128@86,5,14AcuteSDH&contusionhemorrhage86,5,16Post-craniotomy,theSDHdisappeared,delayedhemorrhage;SAHinRt.tentorium86,8,13EncephalomalaciachangewithmildhydrocephalusDecompressionhemorrhagewithencephalomalaciachange72cxq128@1stday4monthslater--brainatrophy5thdayComaafterhe