臨床輸血學(xué)檢驗(yàn)(技術(shù))：11輸血不良反應(yīng)與輸血傳播疾病

輸血不良反應(yīng)與輸血傳播疾病目的要求1.了解輸血不良反應(yīng)的分類。2.掌握常見輸血不良反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制及實(shí)驗(yàn)室檢查。4.熟悉常見輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病的預(yù)防。輸血不良反應(yīng)第一節(jié)概述一、輸血不良反應(yīng)(adversetransfusionreactions)

也稱輸血反應(yīng)，是指在輸血過程中或輸血后受血者出現(xiàn)用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征，是輸血的非感染性并發(fā)癥。發(fā)生率約1%~10%。二、分類1.按發(fā)生的時(shí)間（1）急（即發(fā)）性反應(yīng)：發(fā)生于輸血24h內(nèi)（2）遲發(fā)性反應(yīng)：發(fā)生于輸血24h之后2.按發(fā)病機(jī)制（1）免疫性反應(yīng)：血型抗原-抗體不合是其重要原因（2）非免疫性反應(yīng)：常由血液制品物理效應(yīng)所致3.按臨床表現(xiàn)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病輸血相關(guān)性急性肺損傷

大量輸血的并發(fā)癥輸血相關(guān)敗血癥……

免疫性反應(yīng)

非免疫性反應(yīng)發(fā)熱性非溶血輸血反應(yīng)輸血相關(guān)性敗血癥輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷肺微血管栓塞枸櫞酸鹽中毒發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)過敏性輸血反應(yīng)急性輸血性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)性急性肺損傷急性反應(yīng)

免疫性反應(yīng)

非免疫性反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎遲發(fā)性輸血性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血后紫癜血小板輸注無效遲發(fā)性反應(yīng)溶血性輸血反應(yīng)最嚴(yán)重，死亡率最高發(fā)熱與過敏性反應(yīng)最多見

其中：致命性輸血反應(yīng)TRALITA-GVHD過敏反應(yīng)血污染血型不合致命性輸血反應(yīng)多發(fā)生在輸血過程早期

早監(jiān)控與早處理！

第二節(jié)

常見類型輸血不良反應(yīng)

一、發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（febrilenon-hemolytictransfusionreaction,FNHTR)

患者在輸血中或輸血后4小時(shí)內(nèi)體溫升高≥1℃，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，且能排除HTR、TAS、嚴(yán)重過敏等引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)。發(fā)生率0.5~1%，是最常見的輸血不良反應(yīng)（52.1%）。1.致熱源

引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)：細(xì)菌性致熱源（內(nèi)毒素、外毒素）、藥物雜質(zhì)、抗凝液、保存液或輸血器上殘留的變性蛋白質(zhì)等。（一）病因和發(fā)病機(jī)制

2.免疫因素多由HLA、HNA、HPA抗體引起。多次輸血或妊娠可產(chǎn)生這些同種抗體，以HLA多見，再次輸血發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。3.細(xì)胞因子儲(chǔ)存血中白細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a等，血液保存時(shí)間越長，這些因子的含量越多。（二）臨床表現(xiàn)常發(fā)生在輸血后1~2h內(nèi)發(fā)熱（可達(dá)38~41℃），伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適等。發(fā)熱時(shí)間很少超過8-10小時(shí)，常見于多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦。（三）診斷與治療

1.診斷：無特殊檢查，排除HTR、TAS、TRALI等所致的發(fā)熱。

2.治療：立即停止輸血直至排除嚴(yán)重輸血反應(yīng)解熱藥對癥治療：撲熱息痛（四）預(yù)防

1.去除致熱源：一次性采血、輸血用具

2.移除白細(xì)胞：血液制品保存前用白細(xì)胞濾器過濾。

3.白細(xì)胞的交叉配合試驗(yàn)：受者抗白細(xì)胞抗體+供者白細(xì)胞二、過敏性輸血反應(yīng)

（allergictransfusionreaction,ATR)指由于輸注含有血漿的血液成分而引起的一種輕重不等的變態(tài)反應(yīng)性輸血反應(yīng)。輸入數(shù)毫升即可出現(xiàn)，輕者蕁麻疹，重者過敏性休克死亡，以蕁麻疹多見。約占全部輸血不良反應(yīng)的45%。1.IgA抗體與重度過敏性輸血反應(yīng)IgA缺乏者體內(nèi)存在IgA抗體，當(dāng)輸入含IgA的血液制品時(shí)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，出現(xiàn)過敏反應(yīng)。IgA抗體可自然產(chǎn)生，患者不一定有妊娠或輸血史。（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.IgE抗體與輕度過敏性輸血反應(yīng)供血者血漿中可溶性致敏物質(zhì)與受血者體內(nèi)已存在的IgE抗體反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺等，引起蕁麻疹等。3.其他血漿蛋白抗體缺乏IgG、結(jié)合珠蛋白、抗胰蛋白酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C3、C4等的受血者可能產(chǎn)生相應(yīng)抗體。4.被動(dòng)獲得性抗體：有過敏體質(zhì)的獻(xiàn)血者對某些物質(zhì)過敏（阿司匹林、青霉素等、食物等）且已產(chǎn)生抗體，隨血液輸給受血者，當(dāng)受血者接觸相應(yīng)抗原時(shí)即可發(fā)生過敏反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)1.輕型過敏反應(yīng)發(fā)生在輸血中或輸血后，出現(xiàn)蕁麻疹、皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫。2.嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生于輸血開始后1~45分鐘，出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、甚至過敏性休克。（三）治療與預(yù)防1.治療輕者可減慢輸血，給抗過敏藥，重者立即停止輸血?？惯^敏：抗組胺藥抗休克：維持靜脈通道、注射腎上腺素、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等、氣管插管等2.預(yù)防輸血前詢問有無過敏史，如有可用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素預(yù)防。IgA或其亞型缺乏者，應(yīng)輸入不含IgA的血液；也可輸注經(jīng)專門處理去除IgA的血液制品或生理鹽水充分洗滌的紅細(xì)胞。三、溶血性輸血反應(yīng)(hemolytictransfusionreaction,HTR)指患者接受不相容的紅細(xì)胞或者有同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞而引起一系列病理反應(yīng)。1.發(fā)生原因：免疫性溶血反應(yīng)非免疫性溶血反應(yīng)2.發(fā)生緩急：急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）3.溶血部位：血管內(nèi)溶血血管外溶血（一）病因與發(fā)病機(jī)制1.急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR)是臨床上最危險(xiǎn)的輸血反應(yīng)，輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡大多由ABO血型系統(tǒng)不相容引起抗體屬IgM類型主要引起血管內(nèi)溶血抗體+紅細(xì)胞膜血型抗原→激活補(bǔ)體→RBC在血管內(nèi)迅速破壞?？烧T發(fā)DIC抗原抗體反應(yīng)→血小板釋放PF3→激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；TNF誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織因子→激活外源性凝血系統(tǒng)；白細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)→激活凝血系統(tǒng)。2.遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)大多發(fā)生于輸血后3~10天。多見于有妊娠史或輸血史的患者。一般不激活補(bǔ)體或只能激活C3，不引起凝血系統(tǒng)活化或血管活性物質(zhì)釋放。為血管外溶血抗體多為IgG。為回憶性抗體反應(yīng)，即機(jī)體初次接受紅細(xì)胞抗原，同種抗體產(chǎn)生較遲，不會(huì)發(fā)生溶血；再次輸血后對先前致敏的紅細(xì)胞抗原產(chǎn)生回憶反應(yīng)（1~5天），產(chǎn)生大量抗體，使供者紅細(xì)胞溶解（5~10天內(nèi)）。多由Rh（如D、E、c）、其他血型系統(tǒng)抗體引起。Rh（D）抗原性僅次于A、B抗原。約2/3的Rh陰性的人通過輸血或妊娠能產(chǎn)生抗D?？贵w往往可持續(xù)多年，甚至終身。（二）臨床表現(xiàn)HTR的嚴(yán)重程度取決于受血者基礎(chǔ)狀態(tài)輸入不相容血液的量和速度抗體效價(jià)和類型補(bǔ)體濃度單核-吞噬細(xì)胞的功能等1.急性溶血性輸血反應(yīng)來勢兇猛，以休克、DIC、腎功衰竭為主要表現(xiàn)。并突起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、心悸、血壓下降、劇烈腰痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血清和尿液出現(xiàn)游離Hb，尿少、尿閉、黃疸、廣泛滲血、高鉀血癥。2.遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)癥狀比AHTR輕得多，常發(fā)生在曾輸過血或經(jīng)產(chǎn)婦，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑AHTR，首先核對患者血型及輸入血液血型是否一致，然后迅速將輸液器內(nèi)剩余的血液、從另一只手臂采集的血液及反應(yīng)后第一次尿送檢。1.復(fù)合供、受者基本信息2.檢查血液儲(chǔ)存條件是否正確，血袋內(nèi)血液標(biāo)本有無溶血。3.復(fù)核血型：供血者，輸血前、后受血者血型，交叉配血結(jié)果。4.

直抗試驗(yàn)檢測不規(guī)則抗體：取輸血后患者紅細(xì)胞，直抗試驗(yàn)測紅細(xì)胞表面的抗體，若陽性表示存在不規(guī)則抗體。5.

吸收放散實(shí)驗(yàn)檢測抗體的存在及特異性。6.溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿粉紅色，游離Hb↑，LDH↑，Hp↓，血Hb↓、Ret↑，膽紅素↑。檢測HTR后第一次尿液，Hb尿?yàn)闈獠枭蜥u油色，1周后含鐵血黃素陽性，尿素氮、肌酐增高。（四）治療停止輸血，保持靜脈通道糾正低血壓，應(yīng)用利尿劑防治DIC根據(jù)需要輸血或換血（五）預(yù)防嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行輸血前質(zhì)量控制：ABO正反定型和Rh(D)定型交叉配血試驗(yàn)及不規(guī)則抗體篩查，對有輸血史和妊娠史患者尤為重要杜絕一切人為差錯(cuò)

四、輸血相關(guān)性急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）

指輸入含有與受血者不配合的抗HLA和/或抗HNA抗體的全血或血漿發(fā)生免疫反應(yīng)，一般在輸注6小時(shí)內(nèi)，引發(fā)急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫。發(fā)生率0.02%，死亡率5~8%，是輸血反應(yīng)常見的致死原因。1.病因：HLA、HNA抗體或生物活性脂質(zhì)。2.抗體來源：﹥90%來自獻(xiàn)血者，妊娠3次以上的婦女容易產(chǎn)生。3.發(fā)病機(jī)制：抗體與抗原結(jié)合→激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)聚集并激活→毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加，肺間質(zhì)水腫。4.手術(shù)、感染、創(chuàng)傷、大量輸血可活化中性粒細(xì)胞5.白細(xì)胞制品中具有生物活性的脂質(zhì)累積。（一）病因與發(fā)病機(jī)制活化中性粒細(xì)胞變形，粘連到肺內(nèi)皮細(xì)胞，釋放調(diào)節(jié)因子損傷內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，間質(zhì)滲出中性粒細(xì)胞降解并釋放破壞酶，肺毛細(xì)血管通透性增加呼吸困難肺水腫或急性呼吸功能不全

（二）臨床表現(xiàn)輸血后1～2小時(shí)，出現(xiàn)突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫，伴咳嗽、氣喘、發(fā)紺，雙肺濕羅音等。

TRALI的五聯(lián)癥

重者死亡急性呼吸困難低氧血癥非心源性肺水腫

低血壓（中度）發(fā)熱（三）預(yù)防1.妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。2.嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，避免不必要輸血。3.盡量采用少量或不含血漿成分的血液制品。4.輸注含血漿成分較多的血液制品（血漿、冷沉淀凝血因子等），最好選無輸血史的男性或初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者。5.改良血液制品制作工藝，減少血漿含量，減少儲(chǔ)存時(shí)產(chǎn)生脂類物質(zhì)。6.若抗體來自受血者，采用少白細(xì)胞的血液制品進(jìn)行輸注。

五、輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion-associatedgraft-vs-hostdisease,TA-GVHD)

指受血者輸入含有供血者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受血者免疫系統(tǒng)識(shí)別，在其體內(nèi)植活并增殖，將受者體內(nèi)的組織器官視為非己物質(zhì)，作為靶目標(biāo)，進(jìn)行攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。主要受損組織：皮膚、粘膜、胃腸道、肝臟和造血組織。發(fā)病率0.002%～0.005%，極易漏診和誤診，癥狀嚴(yán)重，免疫抑制劑無效，死亡率﹥90%。TA-GVHD發(fā)生的三個(gè)條件：受血者的細(xì)胞免疫功能低下或受損

供者血液中存在免疫活性細(xì)胞供血與受血者HLA不相容

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

受血者免疫狀態(tài)大多發(fā)生于免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷或受損的受血者，其自身缺乏識(shí)別、排斥異體抗原的能力。輸異體血后，異體T淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)存活分裂增殖，然后視受者為“異己”，反過來實(shí)施攻擊而產(chǎn)生的免疫反應(yīng)。血液制品中免疫活性的淋巴細(xì)胞

正常情況下，供者的淋巴細(xì)胞（LC）被受血者排斥、破壞，不能生存，不發(fā)生TA-GVHD。如受血者免疫功能缺陷，不能識(shí)別或無力排斥有免疫活性的供者LC，當(dāng)輸入的T-LC≥8×104/Kg即可發(fā)生，輸入的LC越多，病情越重，死亡率越高。

供、受血者之間HLA不相合一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血發(fā)生TA-GVHD較非親屬間高，主要與供受者的HLA單倍型基因有關(guān)：HLA雜合子的受血者接受了與其HLA單倍型基因完全相同的純合子供者血液后，受血者的T淋巴細(xì)胞不能識(shí)別供者淋巴細(xì)胞，誤認(rèn)為是自身細(xì)胞而不予排斥，使植活的供者免疫活性T淋巴細(xì)胞將受者不同HLA抗原認(rèn)作異體，對受血者組織細(xì)胞進(jìn)行攻擊破壞。

（二）臨床表現(xiàn)輸血后7～14天發(fā)病，3～4周死亡，發(fā)熱和皮疹最常見。高熱皮膚損害：皮膚紅腫、皰疹、皮膚脫落等肝臟損害：肝功能異常、急性肝壞死等胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等骨髓衰竭：三系降低（三）治療與預(yù)防目前尚無有效治療方法。主要采用大劑量皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素，療效差。預(yù)防重要：1.嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥

避免不必要輸血避免親屬之間的輸血不濫用新鮮血治療性輸血：提倡輸成分血、自身輸血

2.滅活淋巴細(xì)胞

國際上推薦用輻照血液細(xì)胞制品的方法來預(yù)防TA-GVHD。除新鮮冰凍血漿和冷沉淀外，臨床輸注的其他血液成分均需要輻照處理。3.清除淋巴細(xì)胞

采用洗滌、沉淀及白細(xì)胞濾過器可去除大部分白細(xì)胞。

思考題1.輸血不良反應(yīng)的分類（時(shí)間、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等）？2.臨床上常見的輸血不良反應(yīng)有哪些？如何預(yù)防？3.急性和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的區(qū)別。急性溶血性輸血反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。4.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)病機(jī)制是什么？如何預(yù)防？5.如何預(yù)防輸血相關(guān)性急性肺損傷？輸血傳播疾病輸血傳播疾?。╰ransfusion-transmitteddisease）是指輸入攜帶病原體的血液而感染的疾病，又稱輸血傳播感染（transfusion-transmittedinfection,TTI），是輸血的感染性并發(fā)癥。

輸注血液或血液制品均有傳播疾病的危險(xiǎn)，目前為止，通過輸血傳播的疾病和感染有二十多種。常見：艾滋病、病毒性肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、人類T淋巴