PICC標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程新(新橋劉光維)

PICC的維護(hù)流程重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉光維院本部第一分院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心金山醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)，副主任護(hù)師，護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師，重慶市神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專委會(huì)主任委員，重慶市神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人之一劉光維主要內(nèi)容物品準(zhǔn)備2注意事項(xiàng)4操作程序33評(píng)

估311沖、封管技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)接頭及輸液裝置的更換技術(shù)3敷貼更換和導(dǎo)管固定技術(shù)2核心技術(shù)

穿刺點(diǎn)導(dǎo)管敷料發(fā)紅腫脹滲血滲液位置移動(dòng)潮濕脫落污染是否到期一、評(píng)估二、物料準(zhǔn)備物品名稱數(shù)量物品名稱數(shù)量1.一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包1個(gè)8.無(wú)菌棉簽1包2.10ml（20）注射器2個(gè)9.污物桶1個(gè)3.生理鹽水100ml1袋10.銳器盒1個(gè)4.肝素鹽水（0-10U/ml）1袋11.手消液1瓶5.思樂(lè)扣1個(gè)12.油性簽字筆1支6.輸液接頭1個(gè)13.治療盤1個(gè)7.75%酒精1瓶

一次性中心靜脈導(dǎo)管換藥包組件：墊巾1個(gè)紙尺1個(gè)手套1副紗布2片酒精棉片1片酒精棉棒1包碘伏棉棒1包手套1副敷貼膠布2片透明敷貼1片1更換輸液接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料、思樂(lè)扣三、操作流程

第一步:更換輸液接頭目的：預(yù)防感染頻率：1)建議至少每7天更換一次2)發(fā)現(xiàn)輸液接頭內(nèi)有血液或殘留3)明確被污染時(shí)-《INS指南2011》更換輸液接頭

步驟洗手、戴口罩，查對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單并打鉛筆勾。檢查無(wú)菌物品按照無(wú)菌操作方法抽取生理鹽水，二人查對(duì)攜用物至病人床旁，進(jìn)行查對(duì)，向病人解釋操作目的，以取得合作評(píng)估（輸液接頭、穿刺點(diǎn)、敷料）更換輸液接頭

步驟打開(kāi)換藥包，將思樂(lè)扣投入換藥包內(nèi)，在穿刺肢體下鋪墊巾用皮尺測(cè)量肘正中上方10cm處臂圍或肩峰下15cm處臂圍揭開(kāi)固定輸液接頭的膠布，如有膠痕給予清除更換輸液接頭

步驟8更換輸液接頭：洗手、手消毒打開(kāi)輸液接頭待用卸下舊輸液接頭

更換輸液接頭

步驟帶手套，并擺放用物。打開(kāi)酒精棉片包，用酒精棉片消毒路厄式接頭，給予用力多方位擦拭15秒用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖輸液接頭，連接新的輸液接頭1更換輸液接頭2沖管、封管3更換透明敷料、思樂(lè)扣1定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應(yīng)用于輸液前或兩種藥物之間:

避免殘留藥液刺激局部血管減少藥物之間的配伍禁忌2目的:保持導(dǎo)管通暢,輸液遇到阻力或抽吸無(wú)回血應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性,不要強(qiáng)行沖管第二步：沖洗導(dǎo)管16A-Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear 沖管L-Lock 封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)17A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管18

A-導(dǎo)管功能評(píng)估置管期間-評(píng)估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置導(dǎo)管留置期間-評(píng)估留置導(dǎo)管的開(kāi)放情況每劑輸液治療前應(yīng)檢測(cè)導(dǎo)管的回血情況無(wú)回血?jiǎng)t說(shuō)明導(dǎo)管功能喪失A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)19A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L–Lock封管20A-C-L導(dǎo)管維護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear沖管L-Lock封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。212011INSStandardsofPracticeUpdateMay20112122導(dǎo)管沖封管標(biāo)準(zhǔn)和指南 CDC鼓勵(lì)使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器使用無(wú)針輸液接頭，“安全理念”2011版腫瘤門診患者靜脈治療指南，要求使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 JCAHO

一次性使用的導(dǎo)管沖洗器是減少院內(nèi)感染最重要的策略23沒(méi)有足夠沖管會(huì)造成?并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞血液凝結(jié)藥物沉積

CRBSI

機(jī)械閥

TPN/輸血24沖管的目的美國(guó)INS指南維持通暢避免藥物間反應(yīng)很多藥物間都有配伍禁忌藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞25

沖管和封管2011版總則（何時(shí)沖管？）在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置。（何時(shí)封管？）在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)。生理鹽水用量:成人用量：10—20ml特別限制生理鹽水用量的病人可減半。沖洗導(dǎo)管注射器壓力

1毫升注射器能產(chǎn)生200psi壓力

(1379Kpa)

硅膠導(dǎo)管的破損壓力是20-40psi壓力(137.9—275.8Kpa)

因此不能用小于10毫升的注射器28沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)：注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75p.s.l建議使用﹥10ml管徑的注射器用于沖封管。封管種類及方法種類：肝素封管液及預(yù)沖式?jīng)_洗液肝素封管配置方法：新生兒：0.5U/ml肝素封管液≤3歲：2.5U/ml肝素封管液4-6歲：5U/ml肝素封管液7-14歲：12.5U/ml肝素封管液30沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2011INS：對(duì)于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎。倘若使用，建議從術(shù)后第4天到第14天，或直到停止使用肝素鹽水這一段時(shí)間內(nèi)，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生。31沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由于葡萄糖可為生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。

維護(hù)時(shí)刻在給予溶質(zhì)濃度高的藥物如：脂肪乳或血及血制品如：各類血細(xì)胞、蛋白后，也應(yīng)及時(shí)給予脈沖式SAS沖管。需要輸注較長(zhǎng)時(shí)間的藥如：高營(yíng)養(yǎng)、三升袋等，輸液期間至少每隔8h用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。連續(xù)輸液情況下,應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈4沖洗頻率：1)INS指南建議每12小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次2)在每次靜脈輸液、給藥后3)或輸注血液或血制品以及輸注TPN后34湍流層流推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果沖管方法脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管

步驟抽好10ml生理鹽水注射器脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管

雙腔兩個(gè)腔都要沖3正壓封管方法1（連接肝素帽）：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭,推液速度大于拔針?biāo)俣?夾閉拇指夾方法2（無(wú)針正壓接頭）：先去除注射器后夾拇指夾注:注射器內(nèi)要有剩余液體沖洗導(dǎo)管

步驟正壓達(dá)標(biāo)效果圖封管濃度肝素鹽水的配置建議：濃度為10U/ml,多用于成人濃度為1-10U/ml,多用于兒童

沖管液最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍

--《INS指南2011》--《INS指南2011》維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管正壓封管保證導(dǎo)管通暢維護(hù)注意事項(xiàng)不能用10ml以下的注射器不能高壓注射造影劑不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)沖肝素帽取下舊有肝素帽消毒導(dǎo)管連接器的外壁連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管固定好肝素帽和連接器更換肝素帽無(wú)針輸液接頭職業(yè)安全與醫(yī)療安全的理念2011年CDC關(guān)于CRBSI指南更改和INS指南更改的共同焦點(diǎn)指南更推薦結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的無(wú)針輸液接頭。無(wú)針輸液裝置的置換在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭

無(wú)針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除時(shí)接頭松脫移除接頭推注從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前無(wú)針接頭中有血液或者殘留物無(wú)針輸液接頭被污染的時(shí)候更換血管通路裝置時(shí)輸液裝置的更換連續(xù)輸注脂質(zhì)、血液或血制品除外的輸液裝置的更換頻率應(yīng)該不超過(guò)96小時(shí)1次。（輸注裝置不脫開(kāi)）基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時(shí)更換1次。當(dāng)一個(gè)間歇性輸液反復(fù)被斷開(kāi)、連接時(shí)導(dǎo)管座、無(wú)針接頭、輸注裝置接頭末端潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換1更換輸液接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料、思樂(lè)扣

第三步:更換透明敷料、思樂(lè)扣目的：預(yù)防感染頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見(jiàn)而定,置管后24小時(shí)，敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換但至多放置7天-INS,2006更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟去除透明敷料外膠帶“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料手消后再戴手套4除拆舊思樂(lè)扣：脫離：輕輕打開(kāi)鎖扣，小心從鎖扣上移開(kāi)導(dǎo)管卸除：用酒精浸潤(rùn)、溶解Statlock固定裝置下方的粘合劑，直至將Statlock固定裝置從皮膚上移開(kāi)1、打開(kāi)思樂(lè)扣2、移除導(dǎo)管3、酒精浸潤(rùn)更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟5左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒一根，避開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時(shí)針去脂、消毒，范圍：以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm（至少大于貼膜的面積）。再取第二根酒精棉棒*同樣的方法逆、順時(shí)針脫脂并消毒皮膚。待干。更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟6再取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚、取第二根碘伏棉棒*同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚。更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟*注：酒精、碘伏消毒方法參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，2012版》7安裝思樂(lè)扣（使用思樂(lè)扣固定法)4步：皮膚處理

按壓

撕開(kāi)

貼放更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟在擺放思樂(lè)扣處均勻涂抹一層皮膚保護(hù)劑，待干15秒或至不粘手套為止按思樂(lè)扣上箭頭所示方向（箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)）擺放思樂(lè)扣將導(dǎo)管安裝思樂(lè)扣的立柱上，鎖定紐扣導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放弧形（“L”或“U”型）依次撕除思樂(lè)扣的背膠紙，將思樂(lè)扣貼在皮膚上更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟皮膚保護(hù)劑單層平拭固定部位箭頭指向穿刺點(diǎn)保護(hù)劑徹底待干（10-15秒）

擺放依次撕下固定裝置背面的襯紙810*12cm透明敷料無(wú)張力粘貼，透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂(lè)扣膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定膠帶橫向固定延長(zhǎng)管在記錄膠帶上標(biāo)注操作者姓名及日期，貼于透明敷料更換透明敷料、思樂(lè)扣步驟

無(wú)張力粘貼透明貼膜PICC導(dǎo)管位置的擺放及維護(hù)固定

肘窩下肘窩上整理工作整理用物，脫無(wú)菌手套向病人交待注意事項(xiàng)手消毒在執(zhí)行單上簽名及時(shí)間，填寫PICC維護(hù)記錄單

禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑（三向瓣膜式導(dǎo)管）四、注意事項(xiàng)去除敷料時(shí)要自下