小兒化膿性腦膜炎護(hù)理查房

小兒化膿性腦膜炎護(hù)理查房第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日目錄病史介紹疾病相關(guān)知識護(hù)理診斷護(hù)理措施出院健康指導(dǎo)第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹患兒61床，司金尚，男，2月16天主訴：發(fā)熱1天現(xiàn)病史：患兒1天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.7℃，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱性不規(guī)則，予以藥物降溫后體溫下降，持續(xù)數(shù)小時(shí)后復(fù)升，有少許流涕，偶爾嘔吐白沫，無明顯咳嗽，無喘息，無皮疹，現(xiàn)患兒仍有發(fā)熱，為進(jìn)一步治療來我院，12月20日門診擬“支氣管肺炎”收住我科。既往史：于11月20日至12月07日患兒患有化膿性腦膜炎和敗血癥第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹入院時(shí)查體：患兒神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音粗，咽充血，雙肺聞及少許干啰音。T:37℃P:120次/分R:40次/分體重:5kg12月20日門診血常規(guī)示：WBC20.3×109/LN38.14%L51.84%Hb100g/LPLT377×109/LCRP:1.76mg/L初步診斷：支氣管肺炎第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹

相關(guān)檢查血常規(guī)

日期項(xiàng)目12.2012.2112.2412.291.11.121.91.19正常值白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)×10920.319.713.236.917.910.0520.68.88–10.2×109∕LN%38.143041.251.752.9428.462.454.816–42%第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹

腦脊液檢查

項(xiàng)目日期外觀潘氏試驗(yàn)有核細(xì)胞計(jì)數(shù)腦脊液/尿蛋白氯化物葡萄糖12.21無色透明+660

危急！1.171221.512.28無色透明+110.641212.41.19無色透明+580.621242.5正常值0-200-0.45115-1352.5-4.2第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日

第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹相關(guān)檢查12.21頭顱MR顯示：雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶形成，右側(cè)顳頂葉結(jié)節(jié)狀及片狀異常信號伴彌漫受限，考慮膿腫形成1.4頭顱MR顯示：右側(cè)額葉膿腫范圍較前縮小、彌散程度減輕。右側(cè)額葉、右頂枕葉膿腫部分膿腫壁形成；雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶；范圍變化不顯著。第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日住院期間體溫單第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹治療過程12.20頭孢替安消炎抗菌單磷酸阿糖腺苷抗病毒復(fù)方三維B營養(yǎng)支持治療VITK1預(yù)防出血微泵輸液控制輸液速度12月21日行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液送檢腦脊液呈米湯樣第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹根據(jù)腦脊液結(jié)果確診：

化膿性腦膜炎根據(jù)頭顱MR結(jié)果確診：

腦膿腫

第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療過程病史介紹12.21美羅培南、利奈唑胺抗感染地塞米松控制炎癥反應(yīng)，降溫？神經(jīng)節(jié)、奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)12.25患兒體溫正常病情好轉(zhuǎn)，地塞米松減少劑量12.28腰椎穿刺術(shù)，清亮腦脊液送檢腦脊液較前有明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原有方案治療第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹

治療過程12.31患兒于12月28日體溫升高，物理降溫和布洛芬降溫后體溫仍未降至正常仍不能排除真菌感染，加用氟康唑抗真菌1.1改口服利奈唑胺

50mgq8/h

第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹

治療過程1.5患兒哭鬧明顯，易激惹，查體后發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝疝氣，水腫明顯，請外科會診后，腹部彩超檢查后，遵醫(yī)囑予白蛋白5g靜脈滴注，后予呋塞米3mg靜脈推注，減輕水腫。患兒疝氣仍未回納，因手術(shù)指針不足，繼續(xù)留于我科治療，分別輸入B型Rh（+）血漿80ml，予營養(yǎng)支持，減輕水腫。第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日病史介紹治療過程1.8患兒晨起解暗紅色鮮血便數(shù)次，考慮腹溝斜疝嵌頓，請外科會診后，行右側(cè)嵌頓松解還納+疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后送入PICU繼續(xù)治療1.15患兒病情穩(wěn)定由PICU轉(zhuǎn)回我科，繼續(xù)治療。氯霉素抗炎利奈唑胺抗真菌磷酸肌酸保護(hù)心肌復(fù)合輔酶保肝第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日什么是化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，臨床以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?以嬰幼兒發(fā)病居多。第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日1、

腦膜炎雙球菌*流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌

(*屬流腦)

其它：腸道 Gˉ桿菌(大腸桿菌┉)

金黃色葡萄球菌

B組－β溶血性鏈球菌2、機(jī)體免疫功能降低

占化腦2/3二、病因第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日*年齡特點(diǎn)

Gˉ桿菌，金葡菌，βˉ溶血性鏈球菌多見.

新生兒期尤其以大腸桿菌第一位。

流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，3歲后金葡菌有增多

腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主

＜2月2月－兒童期＞12歲第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日

三、病理

腦膜充血、滲出→腦水腫、

(早期以腦頂部為主)顱內(nèi)壓增高

治療不及時(shí)→慢性→粘連→CSF循環(huán)受阻→腦積水

腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日

四、發(fā)病機(jī)理

1、血行感染

病灶（臍部、皮膚）

上呼吸道血流腦膜

臨床上上感敗血腦膜

三期期癥期炎期

第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日2、直接感染（鄰近組織感染）

中耳炎、乳突炎、頭顱外傷、腦膜膨出破損第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象：WBC↑N↑

可見中毒顆粒第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日

腰椎穿刺

(確診的重要依據(jù))第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日腰椎穿刺注意事項(xiàng)成人與兒童對比：穿刺部位：成人首選腰3-4；兒童腰4-5穿刺深度：成人4-6cm；兒童2-4cm術(shù)后注意事項(xiàng)1、去枕平臥6小時(shí)，防止過早抬頭、起床，引起低顱內(nèi)壓性頭痛；2、指導(dǎo)患兒家長保護(hù)局部皮膚，穿刺針眼處防止潮濕、污染，24h內(nèi)不宜沐浴，以免引起感染第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日

2、腦脊液(CSF)：

壓力↑、外觀混濁，

WBC↑1000×106/L以上以中性為主，

蛋白質(zhì)明顯升高，糖和氯化物顯著下降。

涂片及培養(yǎng)陽性

第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日3、血培養(yǎng)(小嬰兒新生兒陽性率高）4、頭顱CT、MRI第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日

六、臨床表現(xiàn)

全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、瘀斑、休克

腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，克、布氏征陽性

顱內(nèi)壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、

囟門隆起、腦疝

大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯,

尖叫、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不動）新生兒及3個月內(nèi)的嬰兒（表現(xiàn)不典型）第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日腦膿腫：

通常所說的腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎，腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。

根據(jù)細(xì)菌來源分為五大類：

耳源性腦膿腫、鼻源性腦膿腫、隱源性腦膿腫、外傷性腦膿腫、血源性腦膿腫。第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日腦膿腫形成是一個連續(xù)的過程，分為三個階段：腦膿腫包膜形成階段化膿階段急性腦炎階段123第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日保守治療采用抗生素治療為主，選易透過血腦屏障的強(qiáng)力殺菌類藥物，病灶〈2cm，并處在腦炎期者效果最佳。腦水腫患者脫水降顱壓穿刺或穿刺置管引流術(shù)膿腫位于功能區(qū)，膿腫較深，在手術(shù)全切難度大或兒童、老人及難以承受較大手術(shù)者。開顱顯微手術(shù)摘除耐受手術(shù)、膿腫位于非功能區(qū)、包膜形成好，位置表淺、壁厚多房、穿刺排膿不理想，或多次穿刺引流復(fù)發(fā)患者。治療重在預(yù)防膿腫形成后，手術(shù)時(shí)唯一有效的治療方法。第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日腹股溝斜疝腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見的腹外疝。腹股溝斜疝腹膜鞘狀突第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日病因與腹壁薄弱和腹內(nèi)壓力有關(guān)：由于孩子還小，先天發(fā)育還沒有完全，腹壁比較的薄弱，日常生活沒有控制腹壓，引起腹壓過高，從而易沖破薄弱的腹壁，而引起腹股溝疝氣。此外，先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腹股溝管生理掩閉機(jī)制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一腹股溝斜疝第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長期站立、行走或咳嗽時(shí)腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時(shí)有下墜或輕度酸脹感。腹股溝斜疝第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

檢查時(shí)，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。腹股溝斜疝第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)難復(fù)性疝，檢查時(shí)腫塊較難或只能部分回納。如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓，突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛。如疝內(nèi)容物為腸管，則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。嵌頓未解除，疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運(yùn)障礙，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死，疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，并有腹膜炎體癥，有時(shí)全身感染、高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。

腹股溝斜疝第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日癥狀與危害消化系統(tǒng)：出現(xiàn)下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲勞和體質(zhì)下降等癥狀。泌尿生殖：疝氣的擠壓而影響生殖系統(tǒng)的正常發(fā)育。還由于疝囊內(nèi)的腸管或大網(wǎng)膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，導(dǎo)致疝氣嵌頓，引起腹部劇痛以及腸梗阻、腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，不及時(shí)處理還有可能危及生命。腹股溝斜疝第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日治療措施斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但一周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長發(fā)育，強(qiáng)度增高，有可能自愈，可暫緩手術(shù)。手術(shù)治療：疝囊高位結(jié)扎腹股溝斜疝第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日疝氣預(yù)防1、由于疝氣可在嬰兒期發(fā)生，故應(yīng)在該時(shí)期經(jīng)常注意觀察孩子的腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的塊物，遇有疑問及時(shí)請教醫(yī)生。2、雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會發(fā)生疝氣。對女孩的疝氣更要提高警惕，因?yàn)槌Ｓ新殉病⑤斅压苓M(jìn)入疝囊。3、嬰兒期不要將孩子的腹部裹得太緊，以免加重腹內(nèi)壓力。不要讓孩子過早的站立，以免腸管下墜形成腹股溝疝。4、吃些易消化和含纖維素多的食品，以保持大便通暢。孩子大便干燥時(shí)，應(yīng)采取通便措施，不要讓孩子用力解大便。5、不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)吃些止咳藥。避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。腹股溝斜疝第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理評估病史身體評估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷（內(nèi)科）1、體溫過高與感染有關(guān)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與反應(yīng)差，自主活動減少皮膚抵抗力弱有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低、使用抗菌藥物有關(guān)5、潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂抽搐休克第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日預(yù)期目標(biāo)患兒體溫恢復(fù)正?；純耗軘z入足夠的營養(yǎng)，維持正常體重患兒皮膚完整無破損患兒無二重感染發(fā)生患兒能保持水電解質(zhì)平衡、未抽搐、休克發(fā)生第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日123P1:體溫過高與感染有關(guān)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān)O：患者術(shù)后情緒較前穩(wěn)，能配合治療。O：O1：在感染控制情況下，患兒體溫正常4調(diào)節(jié)合適的病房溫度，保持患兒安靜舒適狀態(tài)密切觀察患兒體溫變化，q4h測量體溫≥38.5℃時(shí)給予藥物降溫，減少大腦氧消耗，可以預(yù)防驚厥發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理護(hù)理措施第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日P2:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、攝入不足、

機(jī)體消耗增多有關(guān)O2：患兒住院期間體重未減輕。1.維持水電解質(zhì)平衡3.必要時(shí)靜脈補(bǔ)液的方式維持液體量與能量攝入2.保證足夠的奶量供應(yīng)護(hù)理措施第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日P3有皮膚損傷的危險(xiǎn)與反應(yīng)差，自主活動減少皮膚抵抗力弱有關(guān)

做好臀部護(hù)理，避免發(fā)生紅臀留置針穿刺時(shí)防壓傷固定骨關(guān)節(jié)及受壓處給予保護(hù)保持床單位整潔及皮膚清潔干燥及時(shí)更換尿不濕4321O3：患兒住院期間皮膚完整護(hù)理措施第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日P4有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低

抗菌藥物有關(guān)O4：患兒無二重感染發(fā)生123

4遵醫(yī)囑合理使用抗生素。安置單人病房，預(yù)防交叉感染做好衛(wèi)生清潔工作，定期清潔皮膚做好無菌操作，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生護(hù)理措施第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日.2、遵醫(yī)囑用藥措施：1、密切觀察患兒病情變化，生命體征及面色、神志、瞳孔、囟門、小便、四肢肌張力等變化；O5:患兒無并發(fā)癥發(fā)生P5潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂抽搐、休克護(hù)理措施第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷（術(shù)前）1、疼痛與疝氣嵌頓有關(guān)2、潛在并發(fā)癥腸管壞死腹膜炎3、體溫過高與感染、機(jī)體應(yīng)激有關(guān)4、焦慮與家長擔(dān)心疾病預(yù)后及患兒病情復(fù)雜有關(guān)5、知識缺乏缺乏疾病與術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理措施護(hù)理診斷P:疼痛與疝氣嵌頓有關(guān)I:遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑用藥；盡量避免碰觸嵌頓的疝氣；避免患兒哭鬧。O

:患兒術(shù)前準(zhǔn)備完善，減輕患兒痛苦第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理措施護(hù)理診斷P:潛在并發(fā)癥腸管壞死腹膜炎I:遵醫(yī)囑用藥盡快聯(lián)系外科手術(shù)密切觀察患兒病情變化，有無腹膜刺激征，大便性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。

O

:未出現(xiàn)腸管壞死，腹膜炎

第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理措施護(hù)理診斷

P:焦慮與家長擔(dān)心疾病預(yù)后及患兒病情復(fù)雜有關(guān)I:與患兒家長多進(jìn)行溝通交流，給與心理疏導(dǎo)，取得患兒家長的理解并積極配合O

:患兒家長焦慮減輕，積極面對手術(shù)第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理措施護(hù)理診斷

P:知識缺乏缺乏疾病與術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識I:

向患兒家長講解疾病的相關(guān)知識向患兒家長做好術(shù)前宣教O

:患兒家長了解疾病并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理措施護(hù)理診斷P:體溫過高與感染、機(jī)體應(yīng)激有關(guān)I:遵醫(yī)囑用藥，減少大腦氧的消耗予冰力降溫貼物理降溫；調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，穿適量的衣物O

:患兒手術(shù)前體溫恢復(fù)正常第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷（術(shù)后）1、疼痛與手術(shù)切口有關(guān)2、有脫管的危險(xiǎn)與手術(shù)后患兒煩躁有關(guān)3、有排尿困難的可能與切口疼痛有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：感染、陰囊水腫5、知識缺乏缺乏預(yù)防腹內(nèi)壓增高的相關(guān)知識第五十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理措施護(hù)理診斷P:疼痛與