小兒臨床用藥

小兒臨床用藥第一頁，共四十頁，2022年，8月28日小兒期新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期少年期(15歲以下)第二頁，共四十頁，2022年，8月28日小兒時期的特點：全身組織和器官逐步成長，體格和神經(jīng)系統(tǒng)不斷發(fā)育，遺傳性先天疾患最為多見，感染性及其他后天性病癥容易發(fā)生。環(huán)境因素對機(jī)體的影響也非常明顯。此期發(fā)病率和死亡率都遠(yuǎn)超過成人時期。因此小兒用藥機(jī)會較多，用藥特點也與成人有異。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日大多數(shù)藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)在小兒各年齡組中有相當(dāng)大的差異,與成人之間的差異更為顯著.小兒臨床用藥是通過研究藥物在小兒體內(nèi)的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點來指導(dǎo)臨床合理用藥。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日小兒的藥動學(xué)特點第五頁，共四十頁，2022年，8月28日一、吸收1．口服給藥

新生兒和嬰幼兒胃酸分泌較少，2~3歲達(dá)成人水平。胃酸缺乏會影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對藥物吸收影響較小。青霉素G、氨芐西林、奈夫西林等胃酸減少使其破壞減少，吸收增加且較快。苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對偏堿時，解離型增加，生物利用度降低。新生兒膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。第六頁，共四十頁，2022年，8月28日2．胃腸道外給藥

新生兒嬰幼兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時應(yīng)以靜脈給藥途徑為首選。新生兒及嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚黏膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。第七頁，共四十頁，2022年，8月28日二、分布1．機(jī)體構(gòu)成變化

新生兒、嬰幼兒體液含量大，脂肪含量低而影響藥物分布。體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時間延長。同時，由于新生兒細(xì)胞內(nèi)液較少，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細(xì)胞。脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是新生兒易致藥物中毒的原因之一。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日2．血漿蛋白結(jié)合率低

新生兒血漿蛋白結(jié)合率較成人為低：①血漿蛋白濃度低；②蛋白與藥物的親和力低；③血pH較低；④血漿中存在競爭抑制物，如膽紅素等。因此，即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。另外，藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位點可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林和維生素K等。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日3．血腦屏障發(fā)育未全

新生兒尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過血腦屏障，作用增強。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進(jìn)入腦組織。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日三、代謝新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，藥物氧化作用降低，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育不足，也使藥物的代謝過程障礙。因此，需經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英鈉、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結(jié)合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足是磺胺藥引起新生兒核黃疸的原因之一。若孕婦在分娩前一周始應(yīng)用苯巴比妥，則可誘導(dǎo)新生兒的肝微粒體酶，促進(jìn)葡萄醛酸結(jié)合酶增生，可防止發(fā)生高膽紅素血癥。第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日兒童肝微粒體酶活性超過成人，對某些藥物如安替比林、保泰松、苯妥英鈉等的代謝超過成人，因此每公斤體重用藥劑量較成人大。有些藥物在新生兒體內(nèi)轉(zhuǎn)化途徑及轉(zhuǎn)化產(chǎn)物也與成人不同。如在新生兒有相當(dāng)數(shù)量的茶堿轉(zhuǎn)化生成咖啡因，而在成人并無此變化，且消除速率差異很大。茶堿在兩者的半衰期分別24~36h和3~9h。

影響小兒藥物代謝因素較多，應(yīng)多方面考慮，綜合分析。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日四、排泄新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過成人，這是某些藥物的小兒用量相對較大的一個原因。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日總之，與成人的藥動學(xué)相比，新生兒的藥物分布容積較大，肝代謝和腎排泄藥物的能力較差；通常幼兒和兒童藥物的分布容積較大，消除速度也較快。因此，為了達(dá)到相同的血藥濃度，按體重計算的劑量在新生兒較小。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

小兒的藥效學(xué)特點第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日與成人基本相似，但由于小兒的生理特點與成人有異，對某些藥物反應(yīng)也有例外，有時不僅表現(xiàn)為量的差異，甚至可能發(fā)生質(zhì)的改變，亦即小兒有其自身的藥效學(xué)特點。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1．藥物敏感性增高

小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應(yīng)多較成人敏感。2．智力發(fā)育障礙

長期應(yīng)用中樞抑制藥，可抑制小兒學(xué)習(xí)和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日3．毒性反應(yīng)

新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日

二、水鹽代謝

1．水、電解質(zhì)平衡

新生兒及嬰幼兒對瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水，因而對某些藥物耐受性差。2．鈣鹽代謝 小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。 如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收外還影響骨質(zhì)鈣鹽代謝，如加快骨骼融合，抑制小兒骨骼生長。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，可隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，使牙齒黃染，影響骨質(zhì)，使生長發(fā)育受抑制。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日三、遺傳性疾病1．葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏多在小兒期間首次用藥時才發(fā)現(xiàn)。對如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對乙酰氨基酚及砜類抗麻風(fēng)藥等可出現(xiàn)溶血反應(yīng)。2．其他酶缺乏還有一些遺傳性缺陷，影響藥物在體內(nèi)滅活代謝，易致藥物作用及毒性增強。如乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛?；對位羥化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日四、內(nèi)分泌及營養(yǎng)1．影響內(nèi)分泌

許多激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育:

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可對抗生長激素，抑制兒童骨成長及蛋白質(zhì)合成； 應(yīng)用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟； 對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長發(fā)育障礙。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日2．影響營養(yǎng)物質(zhì) 藥物可通過影響小兒的食欲、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營養(yǎng):

有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降 廣譜抗生素等可影響維生素的吸收 異煙肼可影響維生素B6利用 抗葉酸藥、苯妥英鈉、乙胺嘧啶等的抗葉酸代謝作用，都會影響小兒身體及智力的正常生長發(fā)育。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日五、免疫反應(yīng) 新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白，6個月以后逐漸消失。此時易受微生物感染。此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對此有促進(jìn)作用。常用抗生素殺滅病原體不利于自身抗體的產(chǎn)生，削弱了嬰幼兒的抗感染能力，且多種抗生素還具有免疫抑制作用。因此，小兒輕度感染加強護(hù)理即可促進(jìn)其自愈，以少用抗菌藥物為宜。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日變態(tài)反應(yīng)是經(jīng)過后天接觸后獲得的異常免疫反應(yīng)，首次用藥不致發(fā)生，因此新生兒注射青霉素前不需作過敏皮試。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，藥物過敏反應(yīng)的首次發(fā)生多在幼兒及兒童，且反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日六、其他方面1．灰嬰綜合征 新生兒應(yīng)用氯霉素劑量大于100mg·kg-1·d-1時易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應(yīng)用，有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，其治療范圍為10～25mg/L。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日2．牙色素沉著

四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長發(fā)育。故妊娠4個月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應(yīng)用于眼科外都應(yīng)禁用四環(huán)素。第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日影響小兒用藥的因素一、母親用藥與新生兒1．撤藥綜合征近年來對麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥引起的“撤藥綜合征”的報道甚多，即由于孕婦長期用某些藥物使胎兒成癮，胎兒娩出后由于藥物供應(yīng)中斷而出現(xiàn)戒斷癥狀。治療方法是使小兒安靜并防止驚厥，一般主張用原藥過渡，控制了戒斷癥狀后，再漸減用量至停藥。2．母乳中藥物對嬰兒的影響

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日3．通過母體用藥來防治新生兒疾患

孕婦應(yīng)用某些可以通過胎盤的藥物以預(yù)防、減輕或控制某些新生兒疾患。在臨床上已應(yīng)用并取得效果的有：①腎上腺皮質(zhì)激素（常用倍他米松）以促進(jìn)胎兒肺泡表面活性物質(zhì)的生成，預(yù)防早產(chǎn)兒肺透明膜病的發(fā)生或減輕病情；②苯巴比妥可誘導(dǎo)胎兒肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，減少新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生；③服用地高辛可作用于胎兒的心臟。第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日二、用藥依從性小兒不遵照醫(yī)囑用藥較為常見。依從性差可致用藥量不足或過量而影響療效。1．引起依從性差的原因許多因素可致依從性差，包括給藥方案、疾病、患兒、醫(yī)生、家長、治療環(huán)境等。2．提高依從性的方法第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日小兒合理用藥用藥時必須了解小兒的藥動學(xué)和藥效學(xué)的特點，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證、毒性反應(yīng)及禁忌證，在藥物的選擇上要考慮其療效高、不良反應(yīng)少以及使用方便等各方面條件。以下介紹小兒用藥劑量的計算及給藥方法等。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日一、小兒給藥劑量的計算小兒用藥劑量一直是兒科治療工作中既重要又復(fù)雜的問題。由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)各不相同，用藥的適宜劑量也就有較大的差別。一定要謹(jǐn)慎計算并認(rèn)真核對。小兒藥物劑量計算方法很多，包括按體重、體表面積或年齡等方法計算，目前多采用前二者。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日1．根據(jù)小兒體重計算 多數(shù)藥物已計算出每千克體重、每日或每次的用量，按已知的體重計算比較方便，對沒有測體重的患兒可按下列公式推算： 出生6個月體重（kg）=出生體重+月齡×0.7；

7～12個月體重（kg）=出生體重+月齡×0.6；

1～10歲體重（kg）=年齡×2+8（城市）或+7（農(nóng) 村）； 每次劑量=體重（kg）×藥量/（kg體重·次）。 如已知成人劑量而不知每公斤體重用量時，可將該劑量除以成人體重（按60kg計）即得每公斤體重藥量，這種計算法對年幼兒童量偏小，年長兒偏高，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗做適當(dāng)調(diào)整。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日2．根據(jù)體表面積計算近年來廣為推薦的藥物劑量是按小兒體表面積計算，認(rèn)為該法科學(xué)性強，既適用于成人，又適用于各年齡小兒，可按一個標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確地給藥，但計算方法較復(fù)雜，首先需知各年齡的體表面積，還要記住每平方米用藥量。體重在30kg以下者，可按下式計算體表面積：體表面積（m2）=0.035（m2/kg）×體重（kg）+0.1（m2）體重在30～50kg者，應(yīng)按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2，依次遞增.第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日應(yīng)注意，在嬰幼兒時期對某些藥物的劑量按體表面積計算與按體重計算有較大的差別，尤其是新生兒時期差異更甚。按體表面積計算藥量不適于新生兒及小嬰兒。結(jié)合小兒生理特點及藥物的特殊作用，對新生兒及小嬰兒用藥量應(yīng)相對小些；應(yīng)用非劇毒藥物或?qū)Ω文I無害的藥物可稍加量；在嬰兒期（不包括新生兒），抗生素及磺胺藥用量可稍大些。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日3．根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)計算根據(jù)血藥濃度監(jiān)測計算出藥物的各種藥動學(xué)參數(shù)，如生物利用度、分布容積、半衰期等，用藥時再根據(jù)這些參數(shù)計算出達(dá)到有效血藥濃度的劑量同一藥物的這些參數(shù)在不同生理病理情況下數(shù)值不同。具備完整的小兒藥動學(xué)參數(shù)的藥物尚不多，且決定劑量的有效血濃度多以成人數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，目前我國血藥濃度監(jiān)測還不普遍，因此，這種計算方法雖較合理，但在應(yīng)用方面還受一定的限制。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

一般常取藥物安全有效范圍的中間量或中間偏小量。 取量的原則： 病情重、起病急的應(yīng)取較大量，病輕取偏小劑量； 用藥時間短，要求很快達(dá)到目的者取大劑量，如苯巴比妥抗驚厥，首劑可用10mg/kg； 藥物毒性小安全性高的可取大劑量，如維生素類，用量可與成人相近；

第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日個人體質(zhì)好，體重超過標(biāo)準(zhǔn)者可取較大劑量；慢性病、用藥時間長者，宜用小劑量；藥物毒性大安全范圍小，宜用小劑量，如嗎啡類、強心苷類、茶