顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診治

顱腦創(chuàng)傷

概述

流行病學(xué)

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。損傷原因

InjuryFactors

最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷、打擊傷、擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。一、發(fā)生機(jī)理直接暴力：直接作用于頭部造成顱腦創(chuàng)傷的暴力。加速傷、減速傷、擠壓傷。間接暴力：間接作用于頭部造成顱腦創(chuàng)傷的暴力。傳導(dǎo)傷、揮鞭傷、胸部擠壓傷?；鹌鱾夯鹌骱弯J器作用下皆可造成開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷。揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷（創(chuàng)傷性窒息）外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷加速性損傷(Injuryofacceleration)運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部所致的顱腦創(chuàng)傷。即運(yùn)動(dòng)物體使頭部沿打擊力的作用方向加速運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生撞擊傷。創(chuàng)傷部位主要在打擊力著力的部位，故稱之為“沖擊部位傷”或“加速傷”。減速性損傷(Injuryofdeceleration)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）。不僅可發(fā)生于頭部的著力部位，也可發(fā)生在頭部著力部位的對(duì)側(cè)，因而稱之為“對(duì)沖部位傷”或“減速傷”。擠壓性損傷(Crushinjury)兩個(gè)或兩個(gè)以上不同方向的外力同時(shí)作用于頭部造成的顱腦創(chuàng)傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。

揮鞭傷(Whiplashinjury)軀干在外力作用下突然加速運(yùn)動(dòng)，頭部在慣性作用影響下落后于軀干，可以造成頭部過(guò)伸、過(guò)屈或揮鞭樣運(yùn)動(dòng)，致使顱頸交界處延髓、腦干等遭受創(chuàng)傷。頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷傳遞性損傷墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于顱底，因顱底慣性向下運(yùn)動(dòng)，形成兩個(gè)方向的作用力對(duì)抗，可以引起顱底骨折或腦底部創(chuàng)傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷（又稱創(chuàng)傷性窒息）：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷二、顱腦損傷的分類(lèi)

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。(1)按解剖部位和層次分：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外界相通分：閉合性和開(kāi)放性(3)按損傷的先后因果分：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹三、顱腦損傷的診斷

（一）病史（二）一般檢查（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）病史1.受傷時(shí)間2.致傷原因3.受傷后情況

4.傷前情況（既往病史、飲食史、用藥史等）1.頭部檢查：著力部位損傷情況，有無(wú)頭皮挫裂傷、血腫和穿透?jìng)?。若可觸及條形骨膜下血腫或頭皮血腫，考慮顱骨的線性骨折；若為開(kāi)放性，檢查有無(wú)腦組織碎屑從傷口膨出。有無(wú)腦脊液外漏及出血。2.全身檢查：確定有無(wú)顱腦創(chuàng)傷以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；嚴(yán)密觀察生命體征變化，有無(wú)脈率減慢、血壓升高、呼吸變慢等癥狀。脈壓差變大，懷疑顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高；呼吸抑制和節(jié)律紊亂，提示顱內(nèi)血腫；確定休克原因，對(duì)于可除外顱腦創(chuàng)傷因素引起的休克，應(yīng)立即確定合并存在的其他嚴(yán)重創(chuàng)傷。（二）一般檢查1.意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清醒、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷2.精神狀態(tài)：言談舉止、定向力（對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的辨別）、智能狀況（記憶、注意、計(jì)算、判斷等）3.眼部征象：瞳孔變化4.運(yùn)動(dòng)障礙5.感覺(jué)障礙：觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)等6.小腦體征7.頭顱局部檢查8.耳鼻有無(wú)溢血、溢液9.眼底情況10.合并創(chuàng)傷（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.X線檢查：有無(wú)顱骨骨折及其部位、范圍和程度；發(fā)現(xiàn)顱骨碎片及異物存留部位。2.腰椎穿刺：輔助判斷是否存在血性腦脊液，顱內(nèi)壓是否增高。3.腦超聲波：輔助診斷顱內(nèi)是否存在占位性病變。4.CT掃描：安全、簡(jiǎn)單、迅速、準(zhǔn)確確定顱內(nèi)血腫部位、大小、類(lèi)型等情況。優(yōu)先考慮。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查輕型：（指單純性腦震蕩，伴有或無(wú)顱骨骨折）1）昏迷少于20分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。（五）臨床分型

中型：（輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫）1）昏迷在6小時(shí)以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）昏迷，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指腦創(chuàng)傷嚴(yán)重或伴有其他系統(tǒng)、器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷；

2）去大腦強(qiáng)直已有腦疝形成，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。注：正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，Glasgow昏迷計(jì)分法四、顱腦損傷的治療

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（二）轉(zhuǎn)送原則（三）急診室搶救原則（四）院內(nèi)治療（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.正確判斷傷情程度2.重點(diǎn)觀察傷者意識(shí)，瞳孔和生命體征、其次是神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.保持呼吸道通暢并充分給氧。

4.控制出血與休克糾正。5.控制癲癇發(fā)作6.檢查頸椎（二）轉(zhuǎn)送原則1.做好途中救護(hù)工作2.保持呼吸道通暢3.為重傷員應(yīng)就近送往條件較好醫(yī)院4.經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救，傷情穩(wěn)定的傷員，可送至有條件的專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)頭皮解剖特點(diǎn)(anatomicfeature)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層分類(lèi)一、頭皮開(kāi)放性損傷二、頭皮閉合性損傷一、頭皮開(kāi)放性損傷—病因病理1.頭皮擦傷：皮膚表層損傷，少量出血或血清滲出。無(wú)需特殊處理，減去傷部頭發(fā)，常規(guī)消毒包扎即可。2.頭皮挫裂傷：可由銳器或鈍器傷所致，累計(jì)頭皮全層，出血量多，傷口深淺大小不一，邊緣不整齊。3.頭皮撕脫傷：多因頭發(fā)受機(jī)械力牽扯，引起大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫所致。頭皮挫裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：

單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷

頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。一、頭皮開(kāi)放性損傷—診斷1.病史：有明確的頭部創(chuàng)傷使2.臨床表現(xiàn)：1）癥狀局部腫脹、疼痛，或伴頭痛、頭暈2）臨床檢查創(chuàng)面、創(chuàng)口有滲血或流血3.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)做X線檢查及其他輔助檢查，排除骨折及其他腦損傷。一、頭皮開(kāi)放性損傷—治療1.控制出血2.包扎創(chuàng)面3.徹底清創(chuàng)4.完全撕脫的頭皮：送往醫(yī)院，清創(chuàng)后將游離頭皮剃去頭發(fā)并消毒后縫回原處5.頭皮挫裂傷：常規(guī)止血、清創(chuàng)與縫合。術(shù)后用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，24小時(shí)內(nèi)縫合；③抗感染和注射TAT（破傷風(fēng)抗毒素）。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮。二、頭皮閉合性損傷（一）病因病理：頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。1.皮下血腫(Subcutaneoushematoma)

皮下血腫示意圖2.帽狀腱膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。3.骨膜下血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。（二）頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折（三）頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，應(yīng)輸血治療。

第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)顱骨骨折（SkullFracture）

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折圖示顱骨骨折的分類(lèi)①按部位分：顱蓋骨折與顱底骨折；②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折；③按骨折與外界是否相通分：開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。顱骨骨折分類(lèi)

（圖示）一、顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

（一）線形骨折

顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，骨折多無(wú)移位，透露平片見(jiàn)到骨折線呈線狀。單純線狀骨折本身不需特殊處理，但骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)的線性骨折，應(yīng)警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。（二）凹陷性骨折

見(jiàn)于顱蓋骨底，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，骨折片突入顱腔內(nèi)，常造成腦損傷，頭顱切線位X線片及CT掃描可明確骨折范圍及凹陷程度。凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷。凹陷骨折的手術(shù)指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開(kāi)放性骨折的碎片刺入腦組織；凹陷性骨折手術(shù)示意圖凹陷性骨折手術(shù)示意圖二、顱底骨折機(jī)理：常為間接暴力引起。重物下落，作用與頭頂部，通過(guò)暴力的傳導(dǎo)，造成顱底骨折；或人從高處墜落時(shí)，臀部或雙足著地，暴力傳達(dá)亦可造成顱底骨折。骨折多為線形，可由顱蓋骨折延伸到顱底。二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?；損傷嗅、視神經(jīng)。

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?；損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。

顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。顱底骨折的處理治療：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻。顱底骨折的手術(shù)指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。第三節(jié)腦損傷

BrainInjury閉合性顱腦損傷的機(jī)制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷的分類(lèi)腦震蕩（BrainConcussion）

頭部遭受打擊而致傷，傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，但短時(shí)間即清醒，稱為腦震蕩。一般無(wú)肉眼可見(jiàn)的腦組織結(jié)構(gòu)改變，但鏡下可見(jiàn)腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。治療：一般無(wú)需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。治療(1)非手術(shù)治療：

一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng);

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽(yáng)性:

肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。治療和預(yù)后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。下丘腦損傷

（HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇。

2.意識(shí)障礙：典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來(lái)源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：

①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；

②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；

③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；

④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。形成機(jī)理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長(zhǎng)束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢。處理

手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

多見(jiàn)于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個(gè)表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。量大時(shí)可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。

治療量大時(shí)可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫

同部位不同類(lèi)型；不同部位同一類(lèi)型；不同部位不同類(lèi)型。病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血?dú)?、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。開(kāi)放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(diǎn)(1)明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。

(4)有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等?；杳圆∪说奶幚砥唿c(diǎn)注意事項(xiàng)

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶?，必要時(shí)行過(guò)度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。

(G)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀