超級細菌流行現(xiàn)狀及對策思考

“超級細菌”流行現(xiàn)狀

及對策思考

細菌耐藥的三個階段1940－1960：青霉素時代鏈球菌和葡萄球菌的耐藥性70年代：頭孢菌素時代革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代：糖肽類時代革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)MRSA、腸球菌“超級細菌”—Superbug——ESCAPEE：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭狀芽孢桿菌（CDAD）A：鮑曼不動桿菌CRABPDRABP：銅綠假單胞菌CRPAPDRPAE：腸桿菌CRE

克雷伯菌屬CRKE：Enzyme“超級”耐藥的種類多程度高易于傳播危害大NewDehliMetallo-β-lactamase1

NDM-1Classificationofβ-lactamaseBush分類：生化特征或氨基酸序列的同源性第一類為頭孢菌素水解酶（Amp-C酶），產(chǎn)生菌主要系G-菌，由染色體介導。第二類為青霉素酶和超廣譜酶，包括革蘭陽性菌的青霉素酶，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、羧芐青霉素酶、鄰氯青霉素酶（OXA酶）和由沙雷菌屬與腸桿菌屬產(chǎn)生的非金屬碳青霉烯酶。第三類為金屬酶，由假單胞菌屬、脆弱擬桿菌屬、產(chǎn)黃菌屬、沙雷菌屬及嗜麥芽黃單胞桿菌屬產(chǎn)生的可水解碳青霉烯抗生素的金屬酶。第四類為其他不能被克拉維酸完全抑制的青霉素酶。Frere分類（Ambler分類）：酶活性、動力學參數(shù)及DNA序列A活性部位為絲氨酸殘基，包括多種質(zhì)粒編碼的青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶，相對分子質(zhì)量29000。B為金屬酶(metalloenzymes)，活性部位為半胱氨酸殘基，產(chǎn)金屬酶的細菌有嗜麥芽黃桿菌(stenotrophomonasmaltophila)，氣單胞菌和脆性擬桿菌。該類為碳青霉烯酶，耐藥的抗生素包括碳青霉烯、青霉素、第一、二、三代頭孢菌素、氨曲南.C活性部位為絲氨酸殘基，相對分子質(zhì)量為39000，它的產(chǎn)生與β-酶誘導劑有關(guān)，歸因于調(diào)控基因突變，主要是染色體編碼的頭孢菌素酶(AmpC酶)是由染色體上一組Amp基因介導的。D為青霉素酶，包括OXA。金屬酶的分布EnzymeStrainDiscoveryinIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.baumanniKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）Citrobacter

freundiiJapan2008NDM-1（1）K.

pneumoniae,E.coli,E.cloacaeIndia,UK2008DIM-1（1）PseudomonasstutzeriDutch2010Plasmidmap3D-structureofNDM-1

catalyticmechanism耐藥僅多粘菌素、替加環(huán)素敏感產(chǎn)NDM-1菌株的藥敏動物潰瘍威克斯菌

44株在印度Chennai

26在印度Haryana

37在英國

73位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1菌株分布主要分離于大腸桿菌

(36)和肺炎克雷伯菌

(111)攜帶NDM-1質(zhì)粒細菌：

濫用抗生素導致細菌基因突變多發(fā)現(xiàn)于大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌能分解大多數(shù)抗生素能通過人際或者共用物品傳播

主要是醫(yī)院感染相關(guān)

只有2種抗生素具有一定效果勤洗手能可阻止其傳播憂慮！抗生素作廢的時期將拉開序幕！10年內(nèi)不會有對NDM-1有效的新的抗生素出現(xiàn)！回到抗生素發(fā)明前的時代！霍亂弧菌中已經(jīng)檢測到NDM-1

Acinetobacterbaumanni簡介鮑曼不動桿菌屬于非發(fā)酵菌不動桿菌屬的革蘭氏陰性桿菌。有莢膜、菌毛，無芽孢和鞭毛。有較強的粘附力，易于附著于物體表面。最適生長溫度為35度，有些菌株可在42度生長。抵抗力強，在干燥的物體表面可存活25天，

遠遠超過其他革蘭陰性桿菌假單胞菌目莫拉菌科不動桿菌屬不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少分為16個基因種：鮑曼不動桿菌（Abaumanii）醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）洛菲不動桿菌（Alwoffii）瓊氏不動桿菌（Ajunii）耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951*條件致病菌*，在機體免疫力受損時可引起各種感染，感染多見于醫(yī)院環(huán)境的患者鮑曼不動桿菌感染危險因素長時間住院入住監(jiān)護室接受機械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴重基礎(chǔ)疾病

鮑曼不動桿菌主要引起院內(nèi)感染王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社.2006版不動桿菌可導致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見腦膜炎肺炎敗血癥腹膜炎泌尿系感染鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等Garnacho-MonteroJetal.Curr

OpinInfectDis.2010;23:332–339近年，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。更是目前我國最重要的“超級細菌”。

鮑曼不動桿菌全球流行MDR-AB全球流行從西班牙到挪威，出現(xiàn)了令人擔憂的多重耐藥鮑曼不動桿菌“入侵”現(xiàn)象在駐阿富汗和伊拉克美軍和英軍的外傷士兵中流行，造成嚴重的公共衛(wèi)生問題/伊拉克美軍鮑曼不動桿菌肺炎沿幼發(fā)拉底河、底格里斯河分布

/map/map.htm伊拉克美軍帶回的鮑曼不動桿菌在美國流行http://www.leishmaniasis.us/Mapping.html3個克隆在英國全國廣泛流行6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆國內(nèi)部分流行克隆株的ST分型及發(fā)現(xiàn)的新等位基因型StrainNo.PFGEtypeSTAlleleNo.gltAgyrBgdhBrecAcpn60gpirpoDB53A221332273N212A221332273ZF15B33(新型)13322113SH80B33(新型)13322113ZF12C221332273ZP13C34(新型)1332226(新型)3ZY112D35(新型)15(新型)151312426(新型)2F20D35(新型)15(新型)151312426(新型)222A(1-3-3-2-2-28-3)22B(1-3-3-2-2-11-3)(1-3-3-2-2-7-3)(1-4-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-3)(1-12-3-2-2-3-3)(1-3-3-2-2-3-1)(1-4-3-2-2-7-3)(1-3-15-2-2-7-3)(1-12-3-2-2-7-3)Diagramofclonecomplex22definedbyeBURSTST6：歐洲克?、?，多重耐藥株，在比利時、法國、德國、希臘、波蘭、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行。ST4、ST53：意大利，多重耐藥株ST33：葡萄牙，產(chǎn)OXA-40菌株ST22：截至2009年，已有中國、中國香港、韓國、意大利報道ST22型鮑曼不動桿菌/abaumannii/為什么鮑曼不動桿菌會全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強全球氣候變化？39強大的生存能力廣泛分布于水、土壤；醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面；20℃-30℃環(huán)境下生長良好；抵抗力強：在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天，遠遠超過其他革蘭陰性桿菌Jawadetal.JCM1996;34:2881-87;Jawadetal.JCM1998;36:1938-41強大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細胞強大100倍的捕獲外源DNA能力錯配修復系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率A.BaumanniiATCC179783,976,747bp，3,830ORFs；GC:38%，71％iscodingregion；17.2％ORFslocatedin28foreignislands,suggestedmanyacquiredgenesGenBank:CP00521鮑曼不動桿菌的耐藥現(xiàn)狀鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)狀檢出率(%)菌株(株)

22774

33945

36001

36216

43670

47850

59287

7239713.716.8不動桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的敏感率<50%敏感率(%)舒巴坦他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不動桿菌屬細菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為37-45%汪復等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.鮑曼不動桿菌的耐藥機制——全能、復雜耐藥酶或稱藥物滅活酶的產(chǎn)生外膜蛋白的減少缺失或突變藥物外排泵的形成藥物作用靶位的改變或受到保護biofilm可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞1、凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性：耐藥機制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志，2010.35（4）：241-2542、吳春陽.鮑曼不動桿菌耐藥機制及其對策研究的新進展[J]國際檢驗醫(yī)學雜志，2013.34對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥機制青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯主要是β--內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生其他還包括膜孔道蛋白的缺失外排泵的表達青霉素結(jié)合蛋白改變D類OXA-23型是造成鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要基因型國內(nèi)外均有報道外膜蛋白CarO缺失介導碳青霉烯類抗生素的耐藥性。

2002年阿根廷學者報道4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.AmpCinA.baumanniiChromosomallyencodedclass

Cbeta-lactamase:Acinetobacter-derivedcephalosporinases(ADCs)～30blaADCgeneshavebeenfoundWeidentified60ADCs-haboringisolatesfor61Acinetobacterspp.

Including:A.baumannii,

Acinetobacter13TU,Acinetobactergenus3,

A.calcoaceticus,A.haemolyticus對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥抗菌作用機制主要是產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶AMEs

即乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷酸轉(zhuǎn)移酶（AAD）外膜通透性降低主動外排靶位突變對喹諾酮類抗菌藥物耐藥機制靶點蛋白結(jié)構(gòu)改變主要是DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位基因gyrA

及拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的C亞單位基因(parC)發(fā)生了突變膜通透性的改變藥物的主動外排作用Biofilm

GFPandCLSM可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與機制目前已發(fā)現(xiàn)的整合子共分為9類；與鮑曼不動桿菌耐藥有關(guān)的主要是Ⅰ—Ⅲ類。相同的整合子可以攜帶不同的耐藥基因，相同的基因也可出現(xiàn)在不同的整合子上，在抗生素的選擇壓力下，整合子可不斷進化，產(chǎn)生新的耐藥表型，再繼續(xù)傳遞，周而復始。EuropecloneIIACICU:AbaR2MicheleI,etal.AAC.2008,52:2616-25qacE△1-sul1qac家族有10種亞型，表達多種化合物外排泵；qacE△1由整合子介導，與sul1藕聯(lián)；qacE△1-sul1可介導季銨類化合物(如苯扎溴銨、苯扎氯銨、度米芬)、雙胍類化合物(氯己定)、腙類化合物、堿性染料、磺胺類抗生素耐藥;鮑曼不動桿菌(A.baumannii)qacE△1-sul1基因的攜帶率達到80-90.0%5’3’P1P2attIattC(59bp)qacE?1sul1Porfintl1Pint基因盒PI類整合子結(jié)構(gòu)示意圖I類整合子在鮑曼不動桿菌中分布較廣，常同時攜帶多種抗菌藥物耐藥基因和消毒劑抗性基因，臨床工作應引起重視，減少對抗菌藥物、消毒劑雙重耐藥菌的篩選。感染的治療—治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥：特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調(diào)整混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細菌混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注頭孢哌酮舒巴坦3.0gQ8h或Q6h腎功能減退患者，需要調(diào)整給藥劑量嚴重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星聯(lián)合用藥氨芐西林舒巴坦3.0gQ6h嚴重感染患者于其他抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南1gQ8h或Q6h與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB，全球范圍內(nèi)(包括中國)的耐藥率在50％以上美羅培南1gQ8h或Q6h中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，劑量可增至2gQ8h2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注多粘菌素E每天2.5-5mg/kg或每天200-400萬U(100萬u相當于多黏菌素E甲磺酸鹽80mg)分2～4次靜脈滴注該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測.另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，需聯(lián)合應用其他抗菌藥物。替加環(huán)素首劑量100mg，之后50mgQ12h近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，需根據(jù)藥敏結(jié)果選用。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃低，需與其他抗菌藥物聯(lián)合應用。感染的治療—常用抗菌藥物藥品名稱用法用量備注米諾環(huán)素（美國FDA100mgQ12h）國內(nèi)口服片劑首次劑量為0.2g，以后每12小時服用本品0.1g或多西環(huán)素針劑100mgQ12h與其他藥物聯(lián)合使用治療鮑曼不動桿菌阿米卡星/異帕米星0.6gBid；嚴重感染者且腎功能正常者，可加量至0.8gBid用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度。利福平在體外及動物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥物聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有協(xié)同殺菌作用。由于利福平為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療。2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB鮑曼不動桿菌感染單藥治療方案2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/碳青霉烯類替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或舒巴坦/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類/喹諾酮類含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時合并多重耐藥腸桿菌科細菌感染的患者。鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案

三種抗菌藥物聯(lián)合亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.Clin

MicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降抗生物被膜的治療方案PDR-PA和PDR-Ab的細胞膜是泛耐藥的重要原因。磷霉素具有破壞耐藥G-(包括鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌等)的生物被膜的功能和作用；可與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用聯(lián)用后MIC值均有極明顯下降(P＜0.01)；累積抑菌率曲線明顯

向低濃度方向移動，在同一給藥濃度下，聯(lián)用比分別單用具有更強大的抗菌效果黃偉鋒等磷霉素聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦對兩種泛耐藥菌的抗菌效果研究中國現(xiàn)代藥物應用.2013（23）感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動桿菌感染與定植比例為1:3.5-12在ICU中院內(nèi)感染的意義大過細菌本身侵襲性的意義ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”很少有單獨ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異臨床最大的困難！CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582對呼吸道標本的臨床意義判斷病例討論患者男，76歲。主因腹痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染1天入院?；颊?天前出現(xiàn)右上腹疼痛，向右腰部放射，伴惡心、嘔吐，及皮膚鞏膜黃染。10小時前出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫最高39.3℃。入院就診查血尿淀粉酶高，血白細胞2.4，B超提示膽囊增大，肝內(nèi)膽管擴張。既往高血壓病史40余年，34年前行胃大部切除術(shù)，20年及10年前兩次腦梗左下肢活動不便，10年及2年前兩次心梗，給予冠脈支架治療。入院診斷：腹痛待查，急性梗阻性化膿性膽管炎？急性膽源性胰腺炎？高血壓?。ㄈ?，極高危）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心梗；陳舊性腦梗；胃大部切除術(shù)后舒普深他格氏甲硝唑入院第一天考慮患者高齡，一般狀態(tài)差，即刻給予PTCD引流，全天引流200ml給予禁食、補液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸抗生素：舒普深（頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）3.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏0.4QD化驗：WBC25.4×109/L，舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第二天，患者仍高熱，體溫39.7化驗：WBC28.73×109/L，ALT116U/L，AST136U/L，Tbil132，血淀粉酶1416U/L。PTCD引流量300ml全天。補液、抑制胰腺分泌、抗炎、抑酸等治療?？股兀菏嫫丈?.0Q8h，甲硝唑0.915BID，他格氏（替考拉寧）0.4QD，加用氟康唑0.4QD。入院第4天，體溫上升至38°，PTCD引流量少100ml，沖洗并造影。心率140-170次/分，房顫。多巴胺，去甲維持血壓。尿量500ml全天，CRE245，留置漂浮導管，給予血濾治療。停舒普深，改為泰能（亞胺培南西司他丁鈉）0.5Q8h，他格式和大扶康減量。膽汁培養(yǎng)為糞腸球菌泰能他格氏大扶康入院第4天，體溫上升至38°，PTCD引流量少100ml，沖洗并造影。心率140-170次/分，房顫。多巴胺，去甲維持血壓。尿量500ml全天，CRE207，給予血濾治療。停舒普深，改為泰能0.5Q8h，他格式和大扶康減量。膽汁培養(yǎng)為糞腸球菌泰能他格氏大扶康第5天，體溫38.3°凌晨心肌酶升高，考慮心梗，給予抗凝、擴冠等治療。氧和差，插管上機，并給予鎮(zhèn)靜。胸片提示雙肺小斑片影，不除外感染。第5天，體溫38.3°凌晨心肌酶升高，考慮心梗，給予抗凝、擴冠等治療。氧和差，插管上機，并給予鎮(zhèn)靜。胸片提示雙肺小斑片影，不除外感染。膽道感染病原菌構(gòu)成Mohnarin衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率（n=383）糞腸球菌對抗菌藥物的耐藥率（n=165）屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率（n=138）銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率（n=132）我國膽道感染病原菌仍然以腸源性細菌為主腸桿菌科細菌對頭孢他定、頭孢吡肟耐藥率明顯上升大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶比率分別為42.0%和42.2%，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及碳靑霉烯能明顯提高二者的敏感性。同時考慮藥物在感染部位的濃度膽道感染引起的菌血癥常見（40％～50％重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥），死亡率高，尤其是腎功能衰竭和膿毒癥的患者。病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌)

類桿菌約占20％，梭狀芽胞桿菌占6％大腸62%（ESBL18%）、肺克26%腸球菌感染率增加，感染不易控制，在培養(yǎng)中反復出現(xiàn)時，應考慮為致病菌治療上給予抗G-腸桿菌的抗生素，血壓低的患者應針對ESBL。膽道引流如ERCP或PTCD是必須的。MMelzer.PostgradMedJ2007;83:773–776.高?；颊撸褐匾男难芗膊?、以及不能有效控制感染源，需使用廣譜抗生素術(shù)前抗生素治療時間延長（>2天）往往預示腹腔內(nèi)感染抗生素治療失敗，進而導致反復感染，治療原則參照院內(nèi)感染。院內(nèi)感染往往由耐藥菌叢所致，可能包括銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、腸桿菌屬、變形菌屬、耐甲氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌、腸球菌和念珠菌屬。對于這種感染，推薦采用多藥聯(lián)合方案，因為強力的經(jīng)驗治療對降低死亡率非常重要。JosephS.ClinicalInfectiousDiseases,2003,37:997-1005.入院第10天，體溫38.2度。膽汁培養(yǎng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，痰培養(yǎng)奇異變形桿菌，藥敏第12天，血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，藥敏停泰能，改為舒普深（頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）1.5gQ6h化驗：轉(zhuǎn)氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白細胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第10天，體溫38.2度。膽汁培養(yǎng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，痰培養(yǎng)奇異變形桿菌，藥敏第12天，血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，藥敏停泰能，改為舒普深1.5gQ6h化驗：轉(zhuǎn)氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白細胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康入院第10天，體溫38.2度。膽汁培養(yǎng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，痰培養(yǎng)奇異變形桿菌，藥敏第12天，血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，藥敏停泰能，改為舒普深1.5gQ6h化驗：轉(zhuǎn)氨酶正常，TBIL27.5，CRE148，白細胞8.85舒普深他格氏甲硝唑大扶康第13天，體溫39°，拔除鎖骨下和股靜脈導管，培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌每日尿量2000左右，停血濾。改舒普深為3.0Q8h14天行氣管切開術(shù)，18天開始體溫逐漸下降，第23天脫機。其后有多次痰培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，有藥敏變化舒普深他格氏甲硝唑大扶康第13天，體溫39°，拔除鎖骨下和股靜脈導管，培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌每日尿量2000左右，停血濾。改舒普深為3.0Q8h14天行氣管切開術(shù)，18天開始體溫逐漸下降，第23天脫機。其后有多次痰培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，有藥敏變化舒普深他格氏甲硝唑大扶康第26天開始痰培養(yǎng)多次銅綠假單胞菌，藥敏。同時體溫升至38度以上。加用美平1gQ8h。31天后體溫降至正常50天轉(zhuǎn)出監(jiān)護6個月膽囊切除術(shù)，已出院舒普深美平甲硝唑他格氏第26天開始痰培養(yǎng)多次銅綠假單胞菌，藥敏。同時體溫升至38度以上。加用美平1gQ8h。31天后體溫降至正常50天轉(zhuǎn)出監(jiān)護6個月膽囊切除術(shù)，已出院舒普深美平甲硝唑他格氏Klebsiellapneumoniae

肺炎克雷伯菌Pseudomonasaeruginosa

銅綠假單胞菌Methicillin-ResistantStaphylococcusaureusMRSADR的應對策略細菌的耐藥性耐藥性的抗性基因到底從而何來呢？

自然界中存在著廣泛的耐藥基因抗生素來源于自然界的放線菌和真菌微生物產(chǎn)生抗生素的最初目的是為了抵御天敵或競爭者

為了生存進化出“耐藥基因”不產(chǎn)抗生素的微生物體內(nèi)也存在“耐藥基因”（代謝調(diào)控、信號傳遞）臨床決定——感染？臨床征象：

WBC升高，發(fā)熱，腹瀉，肺部出現(xiàn)濕鳴，手術(shù)樣本及細菌學：

樣本：來源，取材，樣本量，保存，處理細菌：生長量，敏感的評定，抗生素之間的比較輔助評價指標：

PCT，CRP，內(nèi)毒素，G實驗，GM實驗影像

感染的治療決定——眾多權(quán)威指南桑福德抗微生物治療指南2009-2010版美國胸科協(xié)會(ATS)

關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南美國抗感染協(xié)會(IDSA)

關(guān)于導管相關(guān)感染治療指南HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識歐洲心臟協(xié)會(ESC)

關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預防、診斷及治療指南英國抗菌化療協(xié)會(BSAC)

關(guān)于MRSA感染預防和治療指南感染的治療決定——法律與條例中華人民共和國衛(wèi)生部2010年10月9日：《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）》2011年1月17日：《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》抗生素專項治理：學習——認識