小兒急性中毒與意外傷害

小兒急性中毒與意外傷害第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日

某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入體內(nèi)后，與體液和組織相互作用，破壞機(jī)體正常的生理功能，引起暫時(shí)或永久性的病理狀態(tài)或死亡，這一過程稱為中毒。小兒急性中毒（acutepoisoning）多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期，是兒科急診的常見疾病之一。嬰幼兒時(shí)期常為誤服藥物中毒，而學(xué)齡前期主要為有毒物質(zhì)中毒。小兒的中毒與周圍環(huán)境密切相關(guān)，常為急性中毒。小兒接觸的各個(gè)方面，如食物、環(huán)境中的有毒動(dòng)、植物，工、農(nóng)業(yè)的化學(xué)藥品，醫(yī)療藥物，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲劑和去污劑等，都可能發(fā)生中毒或意外事故。造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無知，缺乏生活經(jīng)驗(yàn)，不能辨別有毒或無毒。嬰兒時(shí)期往往拿到東西就放入口中，使接觸毒物的機(jī)會(huì)增多。因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日【中毒的途徑】

1．經(jīng)消化道吸收中毒為最常見的中毒形式，可高達(dá)90％以上。毒物進(jìn)入消化道后可經(jīng)口腔黏膜、胃、小腸、結(jié)腸和直腸吸收，但小腸是主要吸收部位。常見的原因有食物中毒、藥物誤服、滅鼠或殺蟲劑中毒、有毒動(dòng)、植物中毒、灌腸時(shí)藥物劑量過量等。2．皮膚接觸中毒小兒皮膚較薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可經(jīng)毛孔到達(dá)毛囊，通過皮脂腺、汗腺吸收。常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服、蜂刺、蟲咬、動(dòng)物咬傷等。3．呼吸道吸入中毒多見于氣態(tài)或揮發(fā)性毒物的吸入。由于肺泡表面積大，毛細(xì)血管豐富，進(jìn)入的毒物易迅速吸收，這是氣體中毒的特點(diǎn)。常見有一氧化碳中毒、有機(jī)磷吸入中毒等。4．注入吸收中毒多為誤注藥物。如毒物或過量藥物直接注入靜脈，則被機(jī)體吸收的速度最快。5．經(jīng)創(chuàng)傷口、面吸收如大面積創(chuàng)傷而用藥不當(dāng)，可經(jīng)創(chuàng)面或創(chuàng)口吸收中毒。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日【中毒機(jī)制】因毒物種類難以統(tǒng)計(jì)，很難了解所有毒物的中毒機(jī)理，常見的中毒機(jī)制包括：1．干擾酶系統(tǒng)毒物通過抑制酶系統(tǒng)，通過競爭性抑制、與輔酶或輔基反應(yīng)或相競爭，奪取酶功能所必需的金屬激活劑等。2．抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白、亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白，使攜氧功能喪失。3．直接化學(xué)性損傷。4．作用于核酸如烷化劑氮芥和環(huán)磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉聯(lián)結(jié)，影響其功能。5．變態(tài)反應(yīng)由抗原抗體作用在體內(nèi)激發(fā)各種異常的免疫反應(yīng)。6．麻醉作用。7．干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。8．其他。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日【毒物在人體內(nèi)的分布與排泄】1．毒物的分布主要在體液和組織中，影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結(jié)合力、毒物與組織的親和力等。2．毒物的排泄可經(jīng)腎、膽道或腸道排泄；部分毒物在腸內(nèi)可被再吸收形成腸肝循環(huán)，導(dǎo)致從體內(nèi)延緩排泄。其他排泄途徑有經(jīng)汗腺、唾液腺、乳汁排至體外；有害氣體則經(jīng)肺排出。第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日【中毒的診斷】1．病史由于小兒，尤其是嬰幼兒的特點(diǎn)，家屬陳述病史非常重要。在急性中毒的診斷中，家長如能告知中毒經(jīng)過，則診斷極易。否則，由于中毒種類極多，加上小兒不會(huì)陳述病情，診斷有時(shí)極為困難。應(yīng)詳細(xì)詢問：發(fā)病經(jīng)過，病前飲食內(nèi)容，生活情況，活動(dòng)范圍，家長職業(yè)，環(huán)境中有無有毒物品，特別是殺蟲、毒鼠藥，家中有無常備藥物，經(jīng)常接觸哪些人，同伴小兒是否同時(shí)患病等。臨床癥狀與體征常無特異性，小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭。2．體格檢查要注意有重要診斷意義的中毒特征，如呼氣、嘔吐物與某種物質(zhì)相關(guān)的特殊氣味；口唇甲床是否發(fā)紺或櫻紅；出汗情況；皮膚色澤；呼吸狀態(tài)、瞳孔、心律失常等。同時(shí)還需檢查衣服、皮膚及口袋中是否留有毒物，以提供診斷線索。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日3．毒源調(diào)查及檢查現(xiàn)場檢查需注意病兒周圍是否留有剩余毒物，如有否敞開的藥瓶或散落的藥片、可疑的食物等，盡可能保留患者飲食、用具，以備鑒定。仔細(xì)查找吐出物、胃液或糞便中有無毒物殘?jiān)?；若癥狀符合某種中毒，而問不出中毒史時(shí)，可試用該種中毒的特效解毒藥作為診斷性治療。有條件時(shí)應(yīng)采集患者嘔吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品進(jìn)行毒物鑒定，這是診斷中毒的最可靠方法。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日【中毒的處理】

處理原則為發(fā)生急性中毒時(shí)，應(yīng)立即治療，否則會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)。在毒物性質(zhì)未明時(shí)，按一般的中毒治療原則搶救患兒。在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對機(jī)體的損害；維持呼吸循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排泄。1．現(xiàn)場急救使患兒穩(wěn)定使患兒呼吸道保持通暢，呼吸有效及循環(huán)良好是非常重要的。急救的方式與其他危重兒相似。應(yīng)監(jiān)測患兒的血氧飽和度、心率和心電圖；建立靜脈輸液通路；對呼吸抑制或氣道阻塞患兒應(yīng)給予氣管插管人工呼吸機(jī)應(yīng)用；如明確是阿片類藥物中毒所致的呼吸抑制，則可先用阿片類受體拮抗劑治療，使呼吸恢復(fù)。2．毒物的清除根據(jù)中毒的途徑、毒物種類及中毒時(shí)間采取相應(yīng)的排毒方式。第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日（1）排除尚未吸收的毒物：大多數(shù)毒物經(jīng)消化道或呼吸道很快被吸收，許多毒物可經(jīng)皮膚吸收。一般來說，液體性藥（毒）物在誤服后30分鐘內(nèi)被基本吸收，而固體藥（毒）物在誤服后1～2小時(shí)內(nèi)被基本吸收，故迅速采取措施減少毒物吸收可使中毒程度顯著減輕。1）催吐：適用于年齡較大、神志清醒和合作的患兒。對口服中毒的患兒，當(dāng)神志清醒，無催吐禁忌證時(shí)，均可進(jìn)行催吐?？捎檬种浮⒖曜?、壓舌板刺激咽部引起反射性嘔吐。一般在中毒后4～6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，催吐越早效果越好。有嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張、潰瘍病、昏迷或驚厥病人、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿中毒、汽油、煤油等中毒及6個(gè)月以下嬰兒不能采用催吐。2）洗胃：常在催吐方法不成功或病人有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容確有必要時(shí)進(jìn)行。洗胃方法是經(jīng)鼻或經(jīng)口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈為止，首次抽出物送毒物鑒定。常用的洗胃液有：溫水、鞣酸、高錳酸鉀（1：10000）、碳酸氫鈉（2％～5％）、生理鹽水或0.45％氯化鈉溶液；洗胃禁忌的腐蝕性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同時(shí)可在胃內(nèi)形成保護(hù)膜，減少刺激?？蓪⒒钚蕴考铀?，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日3）導(dǎo)瀉：可在活性炭應(yīng)用后進(jìn)行，使活性炭-毒物復(fù)合物排出速度加快。常用的瀉藥有硫酸鎂，每次0.25g/kg，配成25％的溶液，可口服或由胃管灌入。在較小的兒童，應(yīng)注意脫水和電解質(zhì)紊亂。4）全腸灌洗（wholebowelirrigation）：中毒時(shí)間稍久，毒物主要存留在小腸或大腸，而又需盡快清除時(shí)，需作洗腸；對于一些緩慢吸收的毒物如鐵中毒等較為有效。常用大量液體作高位連續(xù)灌洗（小兒約用1500～3000ml），直至洗出液變清為止。洗腸液常用1％溫鹽水或清水，也可加入活性炭，應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡。5）皮膚、黏膜的毒物清除：接觸中毒時(shí)應(yīng)脫去衣服，用大量清水沖洗毒物接觸部位，或用中和法即用弱酸，弱堿中和強(qiáng)堿、強(qiáng)酸；如用清水沖洗酸、堿等毒物應(yīng)至少10分鐘以上。6）對于吸入中毒，應(yīng)將患兒移離現(xiàn)場，放置在通風(fēng)良好、空氣新鮮的環(huán)境，清理呼吸道分泌物，給氧氣吸入。7）止血帶應(yīng)用：注射或有毒動(dòng)物咬傷所致的中毒，在肢體近心端加止血帶，阻止毒物經(jīng)靜脈或淋巴管彌散，止血帶應(yīng)每10～30分鐘放松1次。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日（2）促進(jìn)已吸收毒物的排除1）利尿：大多數(shù)毒物進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)由腎臟排泄，因此加強(qiáng)利尿是加速毒物排出的重要措施。靜脈輸注5％～10％葡萄糖溶液可以沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量，促使排泄?；颊咻^輕或沒有靜脈點(diǎn)滴條件時(shí)，可讓其大量飲水。但如病人有脫水，應(yīng)先糾正脫水?？蓱?yīng)用利尿藥，常用速尿1~2mg/kg靜脈注射；20％甘露醇0.5～lg/kg，或25％山梨醇1～2g/kg靜滴。大量利尿時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。保證尿量每小時(shí)在6～9ml//kg。在利尿期間應(yīng)監(jiān)測尿排出量、液體入量、血清血電解質(zhì)等。當(dāng)病兒蘇醒、嚴(yán)重中毒癥狀減輕或藥物濃度低于中毒水平時(shí)，則可停止利尿。2）堿化或酸化尿液：毒物腎臟的清除率與尿量并不成比例，單獨(dú)利尿并不意味排泄增加。堿化尿液后可使弱酸如水楊酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱堿類排出增加的方法在臨床上較少應(yīng)用。常采用碳酸氫鈉溶液l～2mmol/kg（1～2mEq/kg）靜脈滴注1～2小時(shí)，在此期間檢查尿pH，滴注速度以維持尿pH7.5～8為標(biāo)準(zhǔn)。乙酰唑胺同時(shí)有利尿和使尿堿化作用。維生素C1～2g加于500ml溶液中靜脈滴入亦可獲得酸性尿。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日3）血液凈化方法：①透析療法：很多種危重的急性中毒患者，可采用透析療法增加毒物排出。透析療法有多種，常用腹膜透析和血液透析。腹膜透析較簡便易行；血液透析（人工腎）是很好的透析方法，能代替部分腎臟功能，將血液中的有毒物質(zhì)和身體的代謝廢物排除。②血液灌流法（hemoperfusion）：此法是將患兒血液經(jīng)過體外循環(huán)，用吸附劑吸收毒物后再輸回體內(nèi)，應(yīng)用指征與血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流則有效。③換血療法：當(dāng)中毒不久，血液中毒物濃度極高時(shí)，可用換血療法，但此法需血量極多，臨床較少采用。④血漿置換：能清除患者血漿蛋白結(jié)合的毒物。4）高壓氧的應(yīng)用：在高壓氧情況下，血中氧溶解度增高，氧分壓增高，促使氧更易于進(jìn)入組織細(xì)胞中，從而糾正組織缺氧?？捎糜谝谎趸?、硫化氫、氰化物、氨氣等中毒。在一氧化碳中毒時(shí)，應(yīng)用高壓氧治療，可以促使一氧化碳與血紅蛋白分離。3．特異性解毒劑的應(yīng)用（詳見表18-1）4．其他對癥治療及時(shí)處理各種中毒所致的嚴(yán)重癥狀，如驚厥、呼吸困難、循環(huán)衰竭等，若不及時(shí)治療，隨時(shí)可危及生命。在中毒原因不明或無特效治療時(shí)，對癥治療尤為重要，以便支持患兒渡過危險(xiǎn)期。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日【中毒的預(yù)防】為了防止小兒中毒的發(fā)生，要做好如下幾項(xiàng)工作：1．管好藥品藥品用量、用法或存放不當(dāng)是造成藥物中毒的主要原因。家長切勿擅自給小兒用藥，更不可把成人藥隨便給小兒吃。不要將外用藥物裝入內(nèi)服藥瓶中。兒科醫(yī)務(wù)人員開處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真計(jì)算不同年齡小兒用藥量，切勿過量；藥劑人員應(yīng)細(xì)心核對藥量和劑型，耐心向家長說明服用方法。家庭中一切藥品皆應(yīng)妥善存放，不讓小兒隨便取到。2．農(nóng)村或家庭日常用的滅蟲、滅蚊、滅鼠劇毒藥品，更要妥善處理，避免小兒接觸，各種農(nóng)藥務(wù)必按照規(guī)定辦法使用。3．做好識別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物。4．禁止小兒玩耍帶毒性物質(zhì)的用具（如裝敵敵畏的小瓶等）。5．普及相關(guān)預(yù)防中毒的健康知識教育。第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日小兒意外傷害

第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日意外傷害

一.溺水二.雷電擊三.中暑四.凍傷五.呼吸道,消化道異物第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日溺水

溺水是小兒時(shí)期常見的意外事故,尤以每年夏秋兩季常見.溺水后水進(jìn)入呼吸道造成急性窒息缺氧而死亡,一般溺水后5～6分鐘呼吸心跳即完全停止.

『臨床表現(xiàn)』:1.全身癥狀:寒顫.體溫降低.雙眼充血.面部腫脹.面色紫紺或蒼白.四肢厥冷.全身浮腫.脈細(xì)速或不能觸及.2.神經(jīng)系統(tǒng):腦缺氧.腦水腫.可發(fā)生頭痛.狂躁.驚厥.記憶力減退或消失.視覺障礙.牙關(guān)緊閉.肌張力增強(qiáng).恢復(fù)時(shí)期也有記憶力減退或消失.3.循環(huán)系統(tǒng):心率加快或緩慢,血壓不穩(wěn)定,心律不齊,心音低鈍.休克.4.呼吸系統(tǒng):口唇紫紺.呼吸不規(guī)則.呼吸困難或停止.劇烈嗆咳,可吐血性泡沫樣痰,肺部濕羅音.5.消化系統(tǒng)6.血液,泌尿系統(tǒng)第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日『治療』(一)現(xiàn)場搶救,應(yīng)立即就地進(jìn)行搶救1.倒水.是搶救過程中首要問題.立即傾出呼吸道的積水.以保持氣道通暢.2.人工呼吸3.心臟按壓第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日(二)院內(nèi)搶救和治療1.糾正低氧血癥2.肺水腫3.維持有效循環(huán)4.血容量的糾正5.糾正酸中毒及電解質(zhì)平衡6.腦缺氧7.支持療法8.抗感染治療第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日雷電擊傷電擊傷又稱觸電,指一定量的電流或電能通過人體,引起全身或局部損傷.『臨床表現(xiàn)』1.全身表現(xiàn):心悸.頭暈.面色蒼白.驚厥不安和四肢無力.心動(dòng)過速.心律失常.意識喪失.抽搐及假死狀態(tài).2.局部灼傷.局部皮膚黃色或褐色干燥灼傷,偶見水泡.焦化.炭化.并有組織壞死.3其它損傷第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日『治療』發(fā)現(xiàn)觸電者應(yīng)立即切斷電源,爭分奪秒搶救.(1)輕癥者臥床休息,嚴(yán)密觀察病情變化.(2)呼吸停止.心搏存在者可先行口對口人工呼吸.急送醫(yī)院.(3)呼吸心跳驟停者.進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù).應(yīng)持續(xù)搶救6～8小時(shí).不可輕易放棄.(4)除顫(5)處理局部電灼傷及其他并發(fā)癥.第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日中暑小兒在高溫,高濕環(huán)境中或在烈日直射下活動(dòng)時(shí)間較長,導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能失衡,水