宮頸癌指南解讀

宮頸癌指南解讀第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日新版本的主要更新（1）明確錐切治療宮頸微小浸潤(rùn)癌切緣陰性定義為：切緣無(wú)浸潤(rùn)性病變或高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。（2）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性宮頸癌一線聯(lián)合化療方案：卡鉑+紫杉醇適用于接受過(guò)順鉑前期治療的患者（1類證據(jù)）。新增卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗為一線聯(lián)合化療方案。新增白蛋白紫杉醇為二線化療藥物.第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日新版本的主要更新（3）ⅠB2和ⅡA2期患者可選擇盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療＋放療后輔助性子宮切除術(shù)。這一路徑適用于病灶或子宮已超出近距離放療所能涉及放療區(qū)域的患者。（4）先行放療后局部非中心性復(fù)發(fā)患者，可選用手術(shù)，可以加或不加術(shù)中放療。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日新版本的主要更新（5）宮頸癌初始治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素可能不僅僅限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考慮腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌、腺鱗癌等）和病灶是否靠近切緣這兩個(gè)因素第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日新版本的主要更新（6）ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2期無(wú)生育要求患者可選擇盆腔放療加近距離放療。傳統(tǒng)劑量是A點(diǎn)總劑量70~80Gy，修改為：對(duì)大多數(shù)病人推薦劑量是基于外照射分次總和與低劑量率（40~70cGy/h）后裝照射相等,修改治療是基于正常組織耐受、分割和靶體積大小。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日宮頸癌現(xiàn)狀2012年，宮頸癌全球年發(fā)病量為528000例;每年的死亡人數(shù)為266000人。2015年美國(guó)新發(fā)病例12900，病死4100。85%出現(xiàn)在發(fā)展中國(guó)家。是全球婦女第四常見(jiàn)的癌癥，是婦女癌癥死亡的首要原因HPV主要病因，在發(fā)病率高的國(guó)家內(nèi)，HPV感染率10-20%，發(fā)病率低的為5-10%。NCCN指南討論鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌和宮頸腺癌。本指南不包含神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞腫瘤、玻細(xì)胞癌、肉瘤以及其他組織學(xué)類型。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日腫瘤分期、診斷仍采用FIGO2009臨床分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。CTMRIPET-CT和手術(shù)分期指導(dǎo)治療方案的制定。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)類型Q-M分型：筋膜外子宮切除術(shù)-A型，改良廣泛性子宮切除術(shù)-B型，廣泛性子宮切除術(shù)-C型。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日保留生育功能第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日不保留生育功能手術(shù)第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日各期宮頸癌手術(shù)治療一、ⅠA1

期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)：

1、取決于錐切術(shù)的結(jié)果和患者意見(jiàn)

2、保留生育功能者：

A、如錐切切緣陰性（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。

B、如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。切緣陰性為：切緣無(wú)浸潤(rùn)性病變或高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日3、不保留生育功能者：

A、切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。

B、切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。

C、切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)。

D、切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。也可考慮重復(fù)錐切以明確浸潤(rùn)深度。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日二、ⅠA1

期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和ⅠA2

期：

1、保留生育功能者：

A、根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、錐切+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。a、切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣>3mm），術(shù)后隨訪觀察。b、切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。c、行保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。

第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2、不保留生育功能者：

A、改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+近距離放療。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日三、ⅠB1

和ⅡA1

期：1、ⅠB1保留生育功能：

A、

IB1期患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、原則上推薦選擇腫瘤≤2

cm者，并可選擇經(jīng)陰道行根治性宮頸切除術(shù)。

C、腫瘤2-4

cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。

D、宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及惡性腺瘤不適合保留生育功能。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

2、不保留生育功能者：

A、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1

級(jí)證據(jù)）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。

B、盆腔放療+陰道近距離放療（A

點(diǎn)總劑量80～85

Gy）±順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日四、ⅠB2

和ⅡA2

期：

A、盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A

點(diǎn)劑量≥85

Gy（1

級(jí)證據(jù)）。

B、根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B

級(jí)證據(jù)）。

C、盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療+放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3

級(jí)證據(jù)）。

D、以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。

A、若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

B、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。

a、若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：1、盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療；2、腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。

第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

b、當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）。

c、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。

C、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。

D、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療±個(gè)體化放療。手術(shù)的目的是切除直徑超過(guò)2cm的淋巴結(jié)，而不是子宮第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日六、IVB期多病灶不可切除：化療；支持治療可切除：考慮切除+術(shù)中放療；同期放化療；化療。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日前哨淋巴結(jié)定位SLN定位作為對(duì)選定I期宮頸癌患者手術(shù)處理的一部分在全世界婦科腫瘤實(shí)踐中得到考慮。雖然這項(xiàng)技術(shù)已被用于直徑達(dá)4cm的腫瘤，但在直徑<2cm的腫瘤方面檢出率和定位效果最好。最近的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于早期宮頸癌患者，SLN活檢有益于降低采用盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的需要。切除所有顯影的淋巴結(jié)→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無(wú)顯影）→一側(cè)沒(méi)有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)髂內(nèi)和髂外等高危淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日影響預(yù)后的高危因素和中危因素以及

術(shù)后輔助治療原則高危因素:淋巴結(jié)陽(yáng)性、宮旁陽(yáng)性和切緣陽(yáng)性。具備其中任何一項(xiàng)高危因素術(shù)后均需補(bǔ)充放療。中危因素:病灶較大、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、侵犯宮頸間質(zhì)深層。Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)2185例四因子模型：腫塊≥3?cm，間質(zhì)浸潤(rùn)外1/3，LVSI，腺癌、腺鱗癌。具備其中任何兩項(xiàng)均提示復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。腺癌是否是中危因素還有爭(zhēng)議。中危因素術(shù)后補(bǔ)充放療能否增加療效尚無(wú)定論。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日新輔助化療(NACT)NACT并不能提高總生存率NCCN不推薦第