第十五節(jié)臨終病人的護(hù)理

第十五節(jié)

臨終病人的護(hù)理

一、概述

2.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)受到了沖擊，對心肺功能停止的病人，還可以依靠藥物或機(jī)器來支持，通過臟器移植技術(shù)來替換。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明：當(dāng)人的心跳停止時，大腦、腎臟、肝臟并沒有死亡，只要大腦功能保持完整性，生命活動就有可能再恢復(fù)。因此，目前醫(yī)學(xué)界逐步開始主張將腦死亡作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為腦死亡后，生命活動將無法逆轉(zhuǎn)。

3.腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）不可逆的深度昏迷。

（2）自發(fā)呼吸停止。

（3）腦干反射消失。

（4）腦電波平直。

（二）死亡過程的分期

死亡不是生命的驟然結(jié)束，是一個逐漸進(jìn)展的過程，一般分為三期：

1.瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是生命活動的最后階段。此期由于疾病末期或意外事故而造成人體主要器官生理功能趨于衰竭，腦干以上的神經(jīng)中樞功能處于抑制或喪失狀態(tài)，死亡即將發(fā)生。此期若得到及時、有效的治療及搶救，生命仍可復(fù)蘇。

2.臨床死亡期又稱軀體死亡期或個體死亡期，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散至皮質(zhì)下部位，延髓也處于深度抑制狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為心跳、呼吸停止，各種反射消失，瞳孔散大，但各種組織細(xì)胞仍有短暫而微弱的代謝活動。此期持續(xù)時間一般為5～6分鐘，若時間過長，則大腦將發(fā)生不可逆的變化。此期若得到及時、有效的急救措施，病人生命仍有復(fù)蘇的可能。

3.生物學(xué)死亡期

生物學(xué)死亡期是死亡過程的最后階段。此期整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體各器官的新陳代謝相繼終止，出現(xiàn)不可逆變化。此期整個機(jī)體已不可能復(fù)活。而且，隨著此期的進(jìn)展，會相繼出現(xiàn)一些尸體現(xiàn)象，如尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等。

二、臨終病人的護(hù)理

臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供生理、心理、社會等方面的完整照顧，以控制病人癥狀，緩解其痛苦，保護(hù)其自尊，提高生存質(zhì)量，使臨終病人平靜、安寧、有尊嚴(yán)地度過人生的最后階段，同時減輕臨終病人家屬的精神壓力。

（一）臨終病人的軀體狀況和心理反應(yīng)

1.臨終病人的軀體狀況

（1）循環(huán)與呼吸方面：臨終病人多有循環(huán)和呼吸功能減退。常表現(xiàn)為脈搏快而弱、不規(guī)則并逐漸消失，血壓下降或測不出；病人呼吸頻率逐漸減慢，呼吸表淺，可有潮式呼吸、間斷呼吸，出現(xiàn)呼吸困難，多有痰鳴音等。

（2）飲食與排泄方面：病人常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹脹、便秘及口干、脫水，可出現(xiàn)大小便失禁、尿潴留等。（3）皮膚與骨骼方面：病人常表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、四肢冰涼、發(fā)紺、肌張力降低、肢體軟弱無力，不能進(jìn)行自主活動。

（4）面容及感知覺方面：瀕死病人常表現(xiàn)為希氏面容，即面肌瘦削、面部呈鉛灰色、嘴微張、下頜下垂、眼眶凹陷、雙眼半睜呆滯、瞳孔固定。病人視力逐漸減退，視力模糊至喪失。語言逐漸混亂、發(fā)音困難。而聽覺通常最后消失。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)方面：病人常有意識改變，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。

（6）臨近死亡的體征：病人各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快且弱，血壓逐漸降低甚至測不到，呼吸困難、急促，出現(xiàn)潮式呼吸、間斷呼吸、點(diǎn)頭樣呼吸等。皮膚濕冷，瞳孔散大。通常病人呼吸先停止，隨后心跳停止。

2.臨終病人的心理反應(yīng)臨終病人因疾病的折磨及對生的渴望、對死的恐懼，故心理反應(yīng)十分復(fù)雜。美國醫(yī)學(xué)博士伊麗莎白·庫勒·羅斯在觀察了400位臨終病人的基礎(chǔ)上，將臨終病人的心理反應(yīng)過程分為五個階段:即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期與接受期。

（1）否認(rèn)期：當(dāng)病人得知自己病重即將面臨死亡時，常常沒有思想準(zhǔn)備，其心理反應(yīng)為“不，不可能，不會是我！一定是搞錯了！這不是真的！”以此來極力否認(rèn)，拒絕接受事實。繼而會四處求醫(yī)，懷著僥幸的心理，希望是誤診。此期持續(xù)時間因人而異，大部分病人能很快度過，也有些人會持續(xù)否認(rèn)直至死亡。

（2）憤怒期：病人通常會生氣、憤怒、怨恨、嫉妒，產(chǎn)生“這不公平，為什么是我！”的心理反應(yīng)。內(nèi)心的不平衡，使病人常常遷怒于周圍的人，向醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄憤怒。

（3）協(xié)議期：病人希望盡可能延長生命，以完成未盡心愿，并期望奇跡出現(xiàn)，常常表示“如果能讓我好起來，我一定……”。此期病人變得非常和善、寬容，對病情抱有一線希望，能積極配合治療。

（4）憂郁期：病情進(jìn)一步惡化，治療已經(jīng)無望時，病人往往會產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落感，表現(xiàn)為情緒低落、消沉、退縮、悲傷、沉默、哭泣等，甚至有輕生的念頭。病人常要求會見親朋好友，希望有喜愛的人陪伴，并開始交代后事。

（5）接受期：此時，病人對死亡已有所準(zhǔn)備，一切未完事宜均已處理好，因而變得平靜、安詳。病人因精神和肉體的極度疲勞和衰弱，故常常處于嗜睡狀態(tài)，情感減退，靜等死亡的來臨。

（二）臨終病人的護(hù)理措施

1.軀體支持性護(hù)理

2.心理護(hù)理（1）否認(rèn)期的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)以真誠的態(tài)度，保持與病人的坦誠溝通。既要維護(hù)病人的知情權(quán)，也不要輕易揭穿其防衛(wèi)機(jī)制，使病人逐步適應(yīng)。同時，對病人的病情，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)注意保持口徑一致。經(jīng)常陪伴病人，使病人感到護(hù)士的關(guān)心，并坦誠、溫和地回答病人的詢問，傾聽其訴說，維持病人適當(dāng)?shù)南Ｍ?/p>

（2）憤怒期的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)清楚地認(rèn)識到病人的發(fā)怒是一種有益于健康的正常行為。故應(yīng)允許病人發(fā)怒、抱怨，給病人機(jī)會以宣泄心中的憂慮和恐懼；并認(rèn)真傾聽病人的心理感受，理解其不合作的行為；必要時輔以藥物，穩(wěn)定病人情緒；同時做好病人家屬的工作，給予寬容、關(guān)愛、理解等心理支持。

（3）協(xié)議期的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心病人，盡量滿足其要求，指導(dǎo)病人更好地配合治療，以控制癥狀，減輕病人的痛苦；創(chuàng)造良好的環(huán)境，指導(dǎo)、協(xié)助病人完成角色義務(wù)，實現(xiàn)病人的愿望，使其充實地度過生命的最后歷程，提高生命質(zhì)量。

（4）憂郁期的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)經(jīng)常陪伴病人，更多地給予同情和照顧，允許病人表達(dá)其悲哀的情緒。精神上給予病人支持，盡量滿足病人的合理要求，可以安排親朋好友會面，讓家屬陪伴在身旁等。同時，應(yīng)注意安全，觀察有無自殺傾向，預(yù)防意外發(fā)生。

（5）接受期的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)尊重病人，不強(qiáng)迫與其交談，減少外界干擾，給病人提供一個安靜、舒適的環(huán)境，繼續(xù)陪伴病人，并加強(qiáng)生活護(hù)理，使臨終病人平靜、安詳?shù)仉x開人間。

三、尸體護(hù)理

確認(rèn)病人死亡后，由醫(yī)生開具死亡診斷書，護(hù)士應(yīng)盡快進(jìn)行尸體護(hù)理。作好尸體護(hù)理不僅是對死者人格的尊重，對死者家屬也是極大的安慰，是人道主義精神和護(hù)理職業(yè)道德的體現(xiàn)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行尸體護(hù)理工作，尊重病人的遺愿，滿足其親屬的合理要求。

（一）目的

1.保持尸體整潔，姿勢良好，易于辨認(rèn)。

2.給家屬以安慰，減輕哀痛。

（二）操作方法

1.評估

（1）死者的診斷、死亡時間、原因、死亡診斷書，是否有傳染病。

（2）死者面容，尸體清潔程度，有無傷口或引流管等。

（3）死者的民族、宗教信仰，以及死者家屬對死亡的態(tài)度。

2.操作前準(zhǔn)備

（1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備衣褲，包尸單或尸袍，尸體識別卡三張，剪刀，血管鉗，梳子，不脫脂棉花適量，繃帶，松節(jié)油；擦洗用具；有傷口及引流管者備換藥敷料；必要時備隔離衣及手套等。

（2）環(huán)境準(zhǔn)備：安排單獨(dú)房間或用屏風(fēng)遮擋，保持安靜、肅穆。

3.操作步驟

（1）護(hù)士洗手，戴口罩，填寫3張尸體識別卡。

（2）備齊用物，攜至床旁，大病房用屏風(fēng)遮擋，以保護(hù)其隱私。

（3）勸慰家屬暫時離開病房，家屬不在應(yīng)盡快通知。（4）撤去一切治療用物，以便于進(jìn)行尸體護(hù)理。（5）將床放平，尸體仰臥，頭下墊一枕頭，以防面部淤血變色，兩臂置于身體兩側(cè)，脫去衣褲，留一大單遮蓋尸體。

（6）洗臉，閉合口、眼。如眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或按摩后。將眼瞼閉合；如不能閉口，可輕揉下頜或用繃帶托起，如有義齒將其裝上，以維持尸體良好的外觀。

（7）脫去衣褲，擦洗上肢、胸腹部、背部、臀部及下肢；有傷口要更換敷料，有引流管應(yīng)拔出，再縫合或用蝶形膠布封住并包扎；如有膠布痕跡用松節(jié)油擦凈。

（8）用棉花將口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道塞住，以防體液外溢，注意棉花不要外露。9）將衣褲穿上，梳理頭發(fā)，撤去大單，將第一張尸體識別卡系于腕部。

（10）將尸體移放于平車的尸單上，用尸單包裹尸體；也可將尸體放入尸袍中，拉上拉鏈。

第二張尸體識別卡系于尸體腰間的尸單或尸袍上。送至太平間或由太平間來人接走尸體。將第三張尸體識別卡交給太平間工作人員。

（11）到太平間，將尸體置于停尸屜內(nèi)，并將第三張尸體識別卡系在停尸屜外。

（12）填寫死亡通知單，按出院病人護(hù)理進(jìn)行床單位、用物的消毒及文件的處理，體溫單上填寫死亡時間，并按出院手續(xù)辦理結(jié)賬。

（13）清點(diǎn)遺物交給家屬。如家屬不在，應(yīng)由兩人共同清點(diǎn)，并列出清單，交