小兒液體療法

小兒液體療法第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日一、小兒體液平衡的特點（一）體液數(shù)量和分布不同年齡兒童的體液分布（占體重的%）年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。舉例：年齡體重細(xì)胞外液丟失所占比例5月6kg×30%＝1800（ml）300ml1/6成人50kg×20%=10000（ml）300ml1/33

年齡總量血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲70525402-4歲6552040成人55-60510-1540-45第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）體液的電解質(zhì)組成血漿的陽離子主要為Na+

、K+、Ca2+

和Mg2+

，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl-

、

HCO-3

和蛋白質(zhì)。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K+

、Ca2+

、Mg2+

和Na+為主，其中K+

占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO-3

、HPO42-

和Cl-

等離子為主。（三）小兒水的代謝特點

1、按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。

2、體液的調(diào)節(jié)功能不成熟。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）脫水：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+

、K+

和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患病后累積的體液損失量。根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度程度體重減輕失水量輕度3%——5%30---50ml/kg中度5%——10%50---100ml/kg重度大于10%100--120ml/kg第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日

脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來就診時體重的差值來表示?；疾∏绑w重－就診時（脫水后）的體重＝××kg=××L1kgH2O＝1LH2O

一般患病前體重不詳，所以在實際工作中判斷有困難。因此，在臨床實際工作中，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計。等滲性脫水表現(xiàn)如下：（體液滲透壓異常可影響脫水征）輕度：精神較差，皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷，哭時有淚。尿量稍少。中度：精神萎糜或煩燥不安，皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷，哭時淚少，尿量明顯減少。重度：精神極度萎糜，昏睡甚至昏迷，皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷，哭時無淚。皮膚發(fā)灰或有花紋，脈博細(xì)速。四肢厥冷，血壓下降。尿極少甚至無尿第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日附：少尿?qū)W齡兒童＜400ml/日學(xué)齡前＜300ml/日嬰幼兒＜200ml/日

無尿每日尿量少于30——50ml

脫水程度

癥狀體征輕中重癥狀嘔吐腹瀉眼淚尿量

++++++體征

皮膚彈性減退循環(huán)障礙

+_++++++++第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日2、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因數(shù)滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子。血清中Na+

占該區(qū)陽離子的90%以上，所以常用血清Na+業(yè)判斷細(xì)胞外液的滲透壓，查E4A。脫水性質(zhì)的判斷見下表第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日類型失納程度常見病因

血納(mmol/L)主要受累部位病理生理與臨床表現(xiàn)等滲失納=失水急性腹瀉130-150細(xì)胞外為主1、一般失水癥狀與體癥2、口渴、尿少、皮膚彈性差，重者休克3、尿比重正常

低滲失納>失水腹瀉重、久,營養(yǎng)不良伴腹瀉,補充電解質(zhì)液過多,使用利尿劑后<130細(xì)胞外1、易循環(huán)受累2、ADH↓醛固酮↑腎排鈉減少3、早期口渴不明顯，尿量不減少，尿比重↓4、嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫

高滲失納<失水吐瀉伴高熱大汗飲水少;<3個月嬰兒補鈉過多;昏迷呼吸↑;光療>150細(xì)胞內(nèi)1、脫水癥狀不明顯2、ADH↑醛固酮↓3、口渴明顯（細(xì)胞內(nèi)脫水）4、尿多，尿比重↑5、神經(jīng)癥狀明顯

第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日（二）代謝性酸中毒

1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時一定存在代謝性酸中毒

A、丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失

B、進(jìn)食少：饑餓性酮癥

C、脫水后血液濃縮，血流緩慢→組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加

2、診斷：HCO3-22——27mmol/L

根據(jù)HCO-3

可將其分為輕、中、重輕度酸中毒HCO-318——13mmol/L僅有呼吸稍快中度酸中毒HCO-313——9mmol/L呼吸深塊，唇櫻桃紅，精神萎靡重度酸中毒HCO-3<9mmol/L呼吸不規(guī)則，唇紫紺，昏迷，低血壓，心衰但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日（三）低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀（1）丟失：嘔吐、腹瀉（2）攝入減少：進(jìn)食少（3）酸中毒時：細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細(xì)胞外（血鉀）移至細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓（4）輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓（5）輸液后尿量增加，鉀排泄增加。

2、臨床表現(xiàn)：主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變（1）神經(jīng)肌肉興奮性改變①精神萎靡②骨骼?。孩燮交。海?）心?。海?）腎臟改變第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日三、液體療法時常用的溶液（一）非電解質(zhì)溶液：

5%葡萄糖溶液，10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2

，因此被視為無張溶液，僅用于補充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。（二）電解質(zhì)溶液首先復(fù)習(xí)什么是張力張力—溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mmol/L1、0.9%氯化鈉溶液——生理鹽水，等張液

2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。5%碳酸氫鈉溶液為高張液——3.5張

1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、氯化鉀：補鉀用，一般靜點.2%溶液，不超過0.3%切不可直接靜推，否則發(fā)生心肌抑制而死亡（三）混合溶液為適用于不同情況的補液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。

①

2：1含鈉液：等張液2：1含鈉液兩個用途1、擴(kuò)容2、用來配制其它混合液體

②3：2：1含鈉液，1/2張，等滲性脫水時用于補充累積損失量

③

4：3：2含鈉液，2/3張，低滲性脫水時用于補充累積損失量

④

6：2：1含鈉液，1/3張，高滲性脫水時用于補充累積損失量

⑤

1：4含鈉液，1/5張，用于維持補液階段（補生理需要量）（四）口服補液鹽（ORS），2/3張第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日四、液體療法：

原則：一個方案，二個階段，三個確定，四句話。目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)能。（一）一個方案：在進(jìn)行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個合理的方案。（二）兩個階段：將補液的過程分為兩階段，即補充累積失量和維持治療兩個階段。（三）三個確定1、定量：即定全天補液的總量，定量的依據(jù)——脫水的程度總量的一半作為累積損失量補給，另一半作為維持治療用第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日輕度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)重度脫水(ml/kg)累積損失5050—100100—120繼續(xù)損失20—3020—3020—30生理維持量60—8060—8060—80總量90—120120—150150—180第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日2、定性：根據(jù)血將Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水等滲性脫水：3：2：1含鈉液，1/2張低滲性脫水：4：3：2含鈉液，2/3張高滲性脫水：6：2：1含鈉液，1/3張維持補液階段：1：4含鈉液，1/5張第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日3、定速度：

A、補充累積損失階段：8—12小時，一般為每小時8—10ml/kg

如休克者，可用2：1等張含鈉液20ml/kg，總量<300ml30—60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。

B、補充維持治療量，脫水已基本糾正12—16小時內(nèi)均勻補，一般為每小時5ml/kg第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日)

補累積損失階段維持補液階段

擴(kuò)容補累積損失繼續(xù)損失量+生理需要量定量20ml/kg(總量的一半)–擴(kuò)容量總量的一半定性2:1含鈉液根據(jù)脫水性質(zhì):1/3張或1/4張或等滲:1/2張3:2:11.4%小蘇打低滲:2/3張4:3:2

高滲:1/3張1:26:2:1定速30分-60分前7-7.5小時后16小時均勻補

8–10ml/kg.h5ml/kg.h第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日

（四）四句話：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，全面衡量。

4、補鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d

原則：見尿（有尿），治療前6小時曾排尿可開始補鉀量：一般給0.2-0.3g/kg嚴(yán)重缺鉀0.3-0.4g/kg

濃度：≤0.3%（一半靜補，一半可口服）時間：每日補鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于8小時，持續(xù)給鉀4-6日。5、糾酸：

輕：中度酸中毒已無需另外糾正，因為在補充累積、損失的3：2：1，4：3：2液中均含有小蘇打。重度酸中毒可另用堿性液本提高HCO-3

5mmol/L

對重度脫水伴重度酸中毒的可用1.4%小蘇打擴(kuò)容。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日6、鈣和鎂的補充：（1）對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致（2）個別抽搐患兒用鈣劑后無效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂7、補充維生素B1（五）口服補液適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴(yán)重的患兒，新生兒不宜口服補液。口服補液主要用于補充累積損失量和繼續(xù)損失量。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日（六）第二天的補液

1、經(jīng)第一天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補鉀，供給熱量，一般可改為口服補液。

2、若腹瀉仍顏繁或口服量不足，仍需靜脈補液。補液量：一般生理需要量按每日6—80ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補多少”隨時丟隨時將兩部分相加于12—12小時內(nèi)均勻補給。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日兒科幾種常見病的液本療法一、感染性疾病

1、病理生理特點（1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物↑）（2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見。

2、治療原則（1）補充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水（2）補低