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小兒液體療法第一頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日一、小兒體液平衡的特點(diǎn)(一)體液數(shù)量和分布不同年齡兒童的體液分布(占體重的%)年齡愈小,體液總量相對(duì)愈多,主要是間質(zhì)液的比例較高,而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。舉例:年齡體重細(xì)胞外液丟失所占比例5月6kg×30%=1800(ml)300ml1/6成人50kg×20%=10000(ml)300ml1/33

年齡總量血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲70525402-4歲6552040成人55-60510-1540-45第二頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日(二)體液的電解質(zhì)組成血漿的陽(yáng)離子主要為Na+

、K+、Ca2+

和Mg2+

,其中Na+占90%;血漿陰離子為Cl-

HCO-3

和蛋白質(zhì)。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+

含量較血漿低一半外,其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子以K+

、Ca2+

、Mg2+

和Na+為主,其中K+

占78%;陰離子以蛋白質(zhì)、HCO-3

、HPO42-

和Cl-

等離子為主。(三)小兒水的代謝特點(diǎn)

1、按體重計(jì)算,年齡愈小,每日需水量愈多。

2、體液的調(diào)節(jié)功能不成熟。第三頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(一)脫水:指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少,由于水的攝入不足和(或)損失量過(guò)多所致,除失水外,還伴有Na+

、K+

和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度:常以丟失液體量占體重的百分比(體重下降的百分比)來(lái)表示,是患病后累積的體液損失量。根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度程度體重減輕失水量輕度3%——5%30---50ml/kg中度5%——10%50---100ml/kg重度大于10%100--120ml/kg第四頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日

脫水的程度可用體重下降的百分比表示,即可用患病前與來(lái)就診時(shí)體重的差值來(lái)表示。患病前體重-就診時(shí)(脫水后)的體重=××kg=××L1kgH2O=1LH2O

一般患病前體重不詳,所以在實(shí)際工作中判斷有困難。因此,在臨床實(shí)際工作中,一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)。等滲性脫水表現(xiàn)如下:(體液滲透壓異??捎绊懨撍鳎┹p度:精神較差,皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷,哭時(shí)有淚。尿量稍少。中度:精神萎糜或煩燥不安,皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷,哭時(shí)淚少,尿量明顯減少。重度:精神極度萎糜,昏睡甚至昏迷,皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷,哭時(shí)無(wú)淚。皮膚發(fā)灰或有花紋,脈博細(xì)速。四肢厥冷,血壓下降。尿極少甚至無(wú)尿第五頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日附:少尿?qū)W齡兒童<400ml/日學(xué)齡前<300ml/日嬰幼兒<200ml/日

無(wú)尿每日尿量少于30——50ml

脫水程度

癥狀體征輕中重癥狀嘔吐腹瀉眼淚尿量

++++++體征

皮膚彈性減退循環(huán)障礙

+_++++++++第六頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日2、脫水的性質(zhì):常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量,指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián),因數(shù)滲透壓在很大的程度上取決于血清陽(yáng)離子。血清中Na+

占該區(qū)陽(yáng)離子的90%以上,所以常用血清Na+業(yè)判斷細(xì)胞外液的滲透壓,查E4A。脫水性質(zhì)的判斷見(jiàn)下表第七頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日類(lèi)型失納程度常見(jiàn)病因

血納(mmol/L)主要受累部位病理生理與臨床表現(xiàn)等滲失納=失水急性腹瀉130-150細(xì)胞外為主1、一般失水癥狀與體癥2、口渴、尿少、皮膚彈性差,重者休克3、尿比重正常

低滲失納>失水腹瀉重、久,營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉,補(bǔ)充電解質(zhì)液過(guò)多,使用利尿劑后<130細(xì)胞外1、易循環(huán)受累2、ADH↓醛固酮↑腎排鈉減少3、早期口渴不明顯,尿量不減少,尿比重↓4、嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫

高滲失納<失水吐瀉伴高熱大汗飲水少;<3個(gè)月嬰兒補(bǔ)鈉過(guò)多;昏迷呼吸↑;光療>150細(xì)胞內(nèi)1、脫水癥狀不明顯2、ADH↑醛固酮↓3、口渴明顯(細(xì)胞內(nèi)脫水)4、尿多,尿比重↑5、神經(jīng)癥狀明顯

第八頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日(二)代謝性酸中毒

1、病因:嬰幼兒腹瀉脫水時(shí)一定存在代謝性酸中毒

A、丟失:體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失

B、進(jìn)食少:饑餓性酮癥

C、脫水后血液濃縮,血流緩慢→組織缺氧,乳酸產(chǎn)生增加

2、診斷:HCO3-22——27mmol/L

根據(jù)HCO-3

可將其分為輕、中、重輕度酸中毒HCO-318——13mmol/L僅有呼吸稍快中度酸中毒HCO-313——9mmol/L呼吸深塊,唇櫻桃紅,精神萎靡重度酸中毒HCO-3<9mmol/L呼吸不規(guī)則,唇紫紺,昏迷,低血壓,心衰但是要注意,新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差,可沒(méi)有呼吸加快,往往僅有精神萎靡,拒食,面色蒼白。第九頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日(三)低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L1、病因:腹瀉患兒均有缺鉀(1)丟失:嘔吐、腹瀉(2)攝入減少:進(jìn)食少(3)酸中毒時(shí):細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外,血清鉀尚正常;糾酸后,細(xì)胞外(血鉀)移至細(xì)胞內(nèi),血清鉀↓(4)輸入葡萄糖后合成糖元,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),血清鉀↓(5)輸液后尿量增加,鉀排泄增加。

2、臨床表現(xiàn):主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變(1)神經(jīng)肌肉興奮性改變①精神萎靡②骨骼肌:③平滑?。海?)心?。海?)腎臟改變第十頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日三、液體療法時(shí)常用的溶液(一)非電解質(zhì)溶液:

5%葡萄糖溶液,10%葡萄糖溶液,輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2

,因此被視為無(wú)張溶液,僅用于補(bǔ)充水份和部分熱量,不能起維持血漿滲透的作用。(二)電解質(zhì)溶液首先復(fù)習(xí)什么是張力張力—溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓,血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mmol/L1、0.9%氯化鈉溶液——生理鹽水,等張液

2、碳酸氫鈉:可直接增加緩沖堿,迅速有效地糾正酸中毒。5%碳酸氫鈉溶液為高張液——3.5張

1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液。第十一頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日3、氯化鉀:補(bǔ)鉀用,一般靜點(diǎn).2%溶液,不超過(guò)0.3%切不可直接靜推,否則發(fā)生心肌抑制而死亡(三)混合溶液為適用于不同情況的補(bǔ)液需要,常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。

2:1含鈉液:等張液2:1含鈉液兩個(gè)用途1、擴(kuò)容2、用來(lái)配制其它混合液體

②3:2:1含鈉液,1/2張,等滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量

4:3:2含鈉液,2/3張,低滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量

6:2:1含鈉液,1/3張,高滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量

1:4含鈉液,1/5張,用于維持補(bǔ)液階段(補(bǔ)生理需要量)(四)口服補(bǔ)液鹽(ORS),2/3張第十二頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日四、液體療法:

原則:一個(gè)方案,二個(gè)階段,三個(gè)確定,四句話(huà)。目的:糾正水,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)能。(一)一個(gè)方案:在進(jìn)行液體療法前,要全面了解疾病的情況,從病史,臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析,判斷患兒脫水的程度,性質(zhì),有無(wú)酸平衡紊亂,是否仍在繼續(xù)失液,住院治療情況等,根據(jù)全面分析,制定后一個(gè)合理的方案。(二)兩個(gè)階段:將補(bǔ)液的過(guò)程分為兩階段,即補(bǔ)充累積失量和維持治療兩個(gè)階段。(三)三個(gè)確定1、定量:即定全天補(bǔ)液的總量,定量的依據(jù)——脫水的程度總量的一半作為累積損失量補(bǔ)給,另一半作為維持治療用第十三頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日輕度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)重度脫水(ml/kg)累積損失5050—100100—120繼續(xù)損失20—3020—3020—30生理維持量60—8060—8060—80總量90—120120—150150—180第十四頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日2、定性:根據(jù)血將Na+的濃度,判斷屬于什么性質(zhì)的脫水等滲性脫水:3:2:1含鈉液,1/2張低滲性脫水:4:3:2含鈉液,2/3張高滲性脫水:6:2:1含鈉液,1/3張維持補(bǔ)液階段:1:4含鈉液,1/5張第十五頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日3、定速度:

A、補(bǔ)充累積損失階段:8—12小時(shí),一般為每小時(shí)8—10ml/kg

如休克者,可用2:1等張含鈉液20ml/kg,總量<300ml30—60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。

B、補(bǔ)充維持治療量,脫水已基本糾正12—16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ),一般為每小時(shí)5ml/kg第十六頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)

補(bǔ)累積損失階段維持補(bǔ)液階段

擴(kuò)容補(bǔ)累積損失繼續(xù)損失量+生理需要量定量20ml/kg(總量的一半)–擴(kuò)容量總量的一半定性2:1含鈉液根據(jù)脫水性質(zhì):1/3張或1/4張或等滲:1/2張3:2:11.4%小蘇打低滲:2/3張4:3:2

高滲:1/3張1:26:2:1定速30分-60分前7-7.5小時(shí)后16小時(shí)均勻補(bǔ)

8–10ml/kg.h5ml/kg.h第十七頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日

(四)四句話(huà):先快后慢,先鹽后糖,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,全面衡量。

4、補(bǔ)鉀:鉀的生理需要量0.1/kg.d

原則:見(jiàn)尿(有尿),治療前6小時(shí)曾排尿可開(kāi)始補(bǔ)鉀量:一般給0.2-0.3g/kg嚴(yán)重缺鉀0.3-0.4g/kg

濃度:≤0.3%(一半靜補(bǔ),一半可口服)時(shí)間:每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí),持續(xù)給鉀4-6日。5、糾酸:

輕:中度酸中毒已無(wú)需另外糾正,因?yàn)樵谘a(bǔ)充累積、損失的3:2:1,4:3:2液中均含有小蘇打。重度酸中毒可另用堿性液本提高HCO-3

5mmol/L

對(duì)重度脫水伴重度酸中毒的可用1.4%小蘇打擴(kuò)容。第十八頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日6、鈣和鎂的補(bǔ)充:(1)對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補(bǔ)鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致(2)個(gè)別抽搐患兒用鈣劑后無(wú)效,應(yīng)考慮引低血鎂,應(yīng)查血清鎂7、補(bǔ)充維生素B1(五)口服補(bǔ)液適用于中度以下脫水,嘔吐不嚴(yán)重的患兒,新生兒不宜口服補(bǔ)液??诜a(bǔ)液主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。第十九頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日(六)第二天的補(bǔ)液

1、經(jīng)第一天補(bǔ)液后,脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正,第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量,繼續(xù)補(bǔ)鉀,供給熱量,一般可改為口服補(bǔ)液。

2、若腹瀉仍顏繁或口服量不足,仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量:一般生理需要量按每日6—80ml/kg,用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少,補(bǔ)多少”隨時(shí)丟隨時(shí)將兩部分相加于12—12小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給。第二十頁(yè),共二十三頁(yè),2022年,8月28日兒科幾種常見(jiàn)病的液本療法一、感染性疾病

1、病理生理特點(diǎn)(1)發(fā)熱,多合并代謝性酸中毒(發(fā)熱,高代謝,饑餓,酸性生產(chǎn)物↑)(2)多為輕度脫水,以高滲性脫水多見(jiàn)。

2、治療原則(1)補(bǔ)充足量熱量,水,電解質(zhì),預(yù)防脫水(2)補(bǔ)低

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