小兒心電圖基礎(chǔ)知識(shí)和心律失常的急診處理

小兒心電圖基礎(chǔ)知識(shí)和心律失常的急診處理第一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

第二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日小兒心律失常的急診處理心電圖的臨床應(yīng)用

ClinicalapplicationoftheECG2心電圖學(xué)基礎(chǔ)

FundamentoftheECG

1第三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)

FundamentoftheECG（一）心電發(fā)生的原理

basicprinciplesoftheelectromechanics（二）心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)

cardiovascularintrinsicconductionsystem（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)

leadsoftheECG

第四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）心電發(fā)生的原理

basicprinciplesoftheelectromechanics第五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

靜息的心肌細(xì)胞保持于復(fù)極化狀態(tài)，細(xì)胞膜外側(cè)具正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)具負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化。

第六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

當(dāng)心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度的刺激時(shí)，其對(duì)鉀、鈉、氯、鈣等離子的通透性發(fā)生改變，引起細(xì)胞膜內(nèi)、外正、負(fù)離子的流動(dòng)（主要是鈉離子的內(nèi)流），使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜出現(xiàn)除極化，使膜外側(cè)具負(fù)電荷而膜內(nèi)側(cè)具正電荷，即產(chǎn)生動(dòng)作電位，并且與未受刺激部位形成電偶，擴(kuò)展至整個(gè)心肌細(xì)胞，完成除極。第七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)極（復(fù)極狀態(tài)）

心肌細(xì)胞完成除極后，繼之出現(xiàn)極化狀態(tài)的恢復(fù)過(guò)程稱為復(fù)極化（repolarization）。第八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日于對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處，可測(cè)得正電位而描出向上的波于背離細(xì)胞除極方向的電極處，則可測(cè)得負(fù)電位而描出向下的波第九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日于對(duì)向細(xì)胞除極方向的電極處，可測(cè)得正電位而描出向上的波于背離細(xì)胞除極方向的電極處，則可測(cè)得負(fù)電位而描出向下的波第十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日瞬間心電綜合向量的概念

心臟在除極或復(fù)極的過(guò)程中，每個(gè)瞬間都有許多心肌細(xì)胞同時(shí)發(fā)生除極或復(fù)極，產(chǎn)生許多大小方向各不相同的心電向量。這許多向量可用向量綜合法歸并為一個(gè)總和，即該瞬間心電綜合向量。＋ABCAB＋ABC＋ABC第十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）、心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)Cardiovascularintrinsicconductionsystem

第十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem第十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。第十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日由竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，通過(guò)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過(guò)程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來(lái)，就成為心電圖。第十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心電圖各波段的形成與命名竇房結(jié)（正常心電活動(dòng)起源點(diǎn)）結(jié)間束心房肌除極P波房室結(jié)（生理性延緩P-R段）希氏束右束支、左束支浦肯野纖維網(wǎng)心室肌除極QRS波心室肌復(fù)極ST段T波第十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日QRS波群：代表心室除極的電位變化

QRS波群的命名

RRsqRsRSrSrSr’

qRQRQrQSRrsR’第十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)

leadsoftheECG第十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日將兩個(gè)探測(cè)電極置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線連至心電圖機(jī)的正極和負(fù)極，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為導(dǎo)聯(lián)。臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個(gè)。肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢaVRaVLaVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1V2V3V4V5V6第十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

肢體標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極導(dǎo)聯(lián)）:ⅠⅡⅢ0°60°120°Einthoven三角

導(dǎo)聯(lián)軸與水平線的夾角代表導(dǎo)聯(lián)軸方向60°120°0°導(dǎo)聯(lián)軸方向由負(fù)極指向正極第二十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF-150°-30°90°90°-150°-30°導(dǎo)聯(lián)軸與水平線的夾角代表導(dǎo)聯(lián)軸方向?qū)?lián)軸方向由負(fù)極指向正極第二十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日胸導(dǎo)聯(lián)：V1V2V3V4V5V6V1

胸骨右緣第4肋間V2

胸骨左緣第4肋間V3

V2與V4連線的中點(diǎn)V4

左第5肋間與鎖骨中線相交點(diǎn)V5

腋前線與V4水平交點(diǎn)V6

腋中線與V4水平交點(diǎn)第二十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日二、心電圖的臨床應(yīng)用

ClinicalapplicationoftheECG（一）正常心電圖

normalECG（二）心房與心室肥大

atrialandventricularhypertrophy（三）心律失常

cardiacarrhythmias第二十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）電解質(zhì)與心電圖

electrolytesandtheECG（五）洋地黃與心電圖

digitalisandtheECG第二十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）正常心電圖

normalECG第二十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心電圖記錄紙走紙速度25mm/s定標(biāo)電壓10mm＝1mV縱坐標(biāo)每1小格＝0.1mV

每5小格為1大格＝0.5mV橫坐標(biāo)每小格＝0.04sec

每5小格為1大格＝0.2sec

第二十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日振幅與時(shí)間的測(cè)量第二十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日ST段的測(cè)量第二十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心率的檢測(cè)

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min第三十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除極化時(shí)限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)）＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律

Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立

avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相

第三十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：

反映心房的復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)第三十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期（P-Rinterval）：

PR正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導(dǎo)時(shí)間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長(zhǎng)年齡越小，心率越快，P-R間期越短第三十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日4.QRS波群（QRSinterval）表示心室的除極化時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.12秒波形：根據(jù)主波方向和有無(wú)Q（q）波I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)主波:向上avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波：向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波第三十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日QRS波群電壓：至少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）

Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mVQ波＜?R波（同導(dǎo)聯(lián)）正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments第三十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.R峰時(shí)間（Rpeaktime），也稱室壁激動(dòng)時(shí)間，指心電活動(dòng)從心內(nèi)膜通過(guò)心室肌至心外膜所需時(shí)間，正常時(shí)在V1~V2<0.04sec，在V5~V6<0.05secVAT第三十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsJ點(diǎn)QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)大多數(shù)在等電位線上第三十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移≤0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高≤0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV第三十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44sec，

校正Q-T間期（QTc）＝QT／√RRQ-Tinterval第三十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（T-wave）：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致第四十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments形態(tài)：

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。振幅:除IIIAVFAVLv1-v3外，不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。第四十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無(wú)U波如有應(yīng)較低小，一般V3~V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著小于T波U波必須直立明顯增高，見(jiàn)于血鉀過(guò)低

第四十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導(dǎo)聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜0.12sec。Ⅱ第四十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.心房肥大

atrialhypertrophy2.心室肥大

ventricularhypertrophy（二）心房與心室肥大

atrialandventricularhypertrophy第四十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.心房肥大atrialhypertrophy

正常竇性心律時(shí)，每個(gè)QRS波前均有一個(gè)P波P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上aVRP波向下V1P波可以雙向，但（1）>（2）正常P波寬度<0.12sec，高度<0.25mv，Ptfv1的絕對(duì)值<0.04mm·s。心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為P波形態(tài)、時(shí)間及振幅的改變。

ⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12第四十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日左心房肥大leftatrialhypertrophyⅠ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，≥0.12秒

P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大峰間距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”終末負(fù)向部分明顯增寬V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptfv1),≤-0.04mm*sPR段縮短，P波時(shí)間與PR段之比>1.6R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12第四十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日PtfV1的測(cè)量方法第四十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日右心房肥大rightatrialhypertrophyⅡ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖電壓≥0.25mV,“肺型P波”V1導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立少數(shù)低平或倒置P波直立時(shí)，電壓≥0.15mVP波雙向，電壓算術(shù)和≥0.20mVP波時(shí)間正常，0.12~0.20s

。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

第四十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophy兼有左心房及右心房雙房肥大的特點(diǎn)P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過(guò)正常R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

第四十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy第五十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)：

①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）

V1

V2V3V4

V5V6第五十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV或

RＩ＋SⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ第五十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec

（＜0.11S）（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6第五十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6第五十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞

1.05mV

（重癥可＞1.2mV） ③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或

R／Q≥1（或R

＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見(jiàn) 順鐘向轉(zhuǎn)位V1

V2V3V4

V5V6第五十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophy（3）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損V1

V2V3V4

V5V6第五十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.右心室肥大

rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6）S／R≥1 ②Ｉ導(dǎo)聯(lián)低電壓（＜0.5mV），伴S／R＞0.5第五十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6第五十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.雙側(cè)心室肥大

biventricularhypertrophy

左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在。如果左、右心室的除極過(guò)程存在時(shí)相的差別。則仍有可能將左室肥大與右室肥大，按時(shí)序先后分別顯示出來(lái)。V1

V2V3V4

V5V6第五十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日小兒心電圖的特點(diǎn)心率較快P波時(shí)限較短（兒童＜0.09s）QRS呈右室優(yōu)勢(shì)T波變異較大第六十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）.心律失常

cardiacarrthythmias第六十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。在多數(shù)情況下，心律失常并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多心內(nèi)外疾病或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。在少數(shù)情況下，心律失常以綜合征的形式出現(xiàn)，如預(yù)激綜合征、病竇綜合征，長(zhǎng)（短）QT綜合征等。第六十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日自律性異常Autorhythmicitydisorder

（自律細(xì)胞和心肌細(xì)胞）觸發(fā)活動(dòng)=后除極

Triggeredactivity=after

depolarization

心律失常的發(fā)生機(jī)制

Mechanism

（一）沖動(dòng)形成異常

Origination第六十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常:竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（二）異位心律

1、被動(dòng)異位心律:逸搏；逸搏心律

2、主動(dòng)異位心律:期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;撲動(dòng)；顫動(dòng)第六十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）傳導(dǎo)異常Conduction

折返機(jī)制ReentryTheory形成折返機(jī)制的三個(gè)基本條件：

折返通路單向傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)速度減慢折返活動(dòng)、病理性不應(yīng)期延長(zhǎng)最常見(jiàn)的是：第六十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、生理性:干擾與房室分離

2、病理性:各部位傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)）

3、房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征第六十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心律失常的分類

第六十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心律失常的診斷要點(diǎn)

一、病史詳細(xì)詢問(wèn)病史，能尋找對(duì)心律失常診斷有用的線索，如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式，病人的感受和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。二、體檢有序的體格檢查能發(fā)現(xiàn)心律失常相關(guān)病因的體征和心律失常的某些特征，如血壓高低、心音強(qiáng)弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動(dòng)和刺激迷走神經(jīng)等方法對(duì)心律失常的影響。三、輔助檢查選擇必要的輔助檢查能確立心律失常的類型、發(fā)生機(jī)制、病因與誘因等，并為合理選擇藥物和（或）非藥物治療、判斷療效等提供有價(jià)值的信息。

與心律失常直接相關(guān)的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號(hào)平均心電圖、體表電位標(biāo)測(cè)圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動(dòng)作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗(yàn)等。第六十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心律失常的治療原則

要考慮的問(wèn)題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟??？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第六十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日心律失常的急診治療原則

原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：

有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：

有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。

處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題第七十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）抗心律失常藥物

Ⅰ類:鈉通道阻滯劑

Ⅰa：奎尼丁、普魯卡因胺為代表

Ⅰb：利多卡因，美西律為代表

Ⅰc：心律平，莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂(lè)克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:維拉帕米和地爾硫其它未分類:腺苷、地高辛等第七十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）抗心律失常藥物

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥

1.Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程，且以延長(zhǎng)有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。

2.Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率，降低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因，苯妥英鈉等。

3.Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。第七十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）抗心律失常藥物（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥

阻斷腎上腺素能神經(jīng)對(duì)心肌β受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾（三）Ⅲ類-延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

抑制多種鉀電流（外流），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥

抑制Ⅰca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫。第七十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）心律失常的非藥物治療

一、心臟電復(fù)律

是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常復(fù)為竇性心律的方法。即時(shí)復(fù)律成功率，室上性心動(dòng)過(guò)速達(dá)80%以上，房顫90%以上，室性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)100%，室顫與室撲復(fù)律成功率取決于病因和復(fù)律時(shí)機(jī)。

第七十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）心律失常的非藥物治療

心臟電復(fù)律的類型

1、按電復(fù)律時(shí)發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步，分為同步電復(fù)律（主要用于心動(dòng)過(guò)速、房顫和房撲）和非同步電復(fù)律（主要用于室顫和室撲）。

2、按電復(fù)律時(shí)電極板安放部位不同分為胸外電復(fù)律（常用）和胸內(nèi)電復(fù)律（食管內(nèi)低能電復(fù)律、經(jīng)電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律、直接心臟外膜電復(fù)律和植入式自動(dòng)心臟復(fù)律-除顫器〈AICD〉。第七十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）心律失常的非藥物治療

二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）

經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死，從而達(dá)到根治快速性心律失常的一種治療方法。目前，RFCA對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速的根治率已＞95%。第七十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）心律失常的非藥物治療

三、人工心臟起搏是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟激動(dòng)和收縮，用以介入性診斷和治療心律失常的方法，目前主要用于治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第七十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日“致死性”心律失常

致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見(jiàn)的有伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的室性心律不齊,也可能致死。第七十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療惡性心律失常，通常指惡性室性心律失常，可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果、持續(xù)性室速和室顫。有明確器質(zhì)性心臟病：心肌炎、心肌病、心力衰竭，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者極少惡性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死，高度重視，早期識(shí)別，及時(shí)恰當(dāng)緊急處理。最早臨床根據(jù)LOWN等提出分級(jí)法對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，室早分五級(jí)。早搏級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速可能性就愈大。

0級(jí)

無(wú)室早1級(jí)

偶有單發(fā)室早（1/min或<30/h）2級(jí)

頻發(fā)室早（>1/min或>30/h）3級(jí)

多源性室早4級(jí)

A、2個(gè)連發(fā)室早

B、3個(gè)或以上連發(fā)室早5級(jí)

伴有RonT現(xiàn)象室早。

第七十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層目前根據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙分三類①良性室性心律失常：無(wú)器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速②有預(yù)后意義室性心律失常：有器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速③惡性室性心律失常：有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果持續(xù)室速和室顫,有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)預(yù)測(cè)惡性心律失常床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性及左室射血分?jǐn)?shù)等)

無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀，不必用抗心律失常藥，不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理緊張。確有與心律失常直接相關(guān)癥狀，在做解釋工作基礎(chǔ)上，首選βR阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。

不用I類藥，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。急性左衰各種心律失常，應(yīng)盡快控制心衰，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿劑、洋地黃類和βR阻滯劑。急性心梗后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)室早和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，一般不必用抗心律失常藥

早期預(yù)防性使用利多卡因增加總死亡率，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈用利多卡因。陳舊性心梗主要用阿司匹林、βR阻滯劑、他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管ACEI，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心衰頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。

第八十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日二、惡性室性心律失常的治療策略臨床試驗(yàn)表明，惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD（埋藏式自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器），抗心律失常藥物療效總的來(lái)說(shuō)不可靠。Ⅰ類

不改善病人預(yù)后，顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ類（一級(jí)預(yù)防首選藥）β受體阻滯劑降低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率；Ⅲ類胺碘酮：減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率不顯著。Ⅳ類維拉帕米：終止QT間期正常，由配對(duì)間期短室早起始多形性室速；左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。臨床試驗(yàn)表明，胺碘酮是β受體阻滯劑外唯一能減少心梗后和慢性心衰猝死危險(xiǎn)藥。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受

ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防藥物，或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功能差老年病人首選胺碘酮，心功能好年輕病人可選用索他洛爾；第八十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日二、惡性室性心律失常的治療策略原發(fā)性心電紊亂性疾病先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合征，可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫：心臟結(jié)構(gòu)未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，但多數(shù)有明確家族成員猝死史，心電圖有較特征性改變。先天性長(zhǎng)QT間期綜合征使用病人可耐受足夠劑量β-R阻滯劑；或起搏器與β-R阻滯劑聯(lián)用；或某些類型者用普羅帕酮。Brugada綜合征

室顫首選ICD，藥物治療不可靠。

1992年，Brugada等報(bào)告１例猝死患者伴有特殊心電圖，表現(xiàn)為不典型右束支傳導(dǎo)阻滯及明顯右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后將稱為“Brugada綜合征”。

Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致家族性原發(fā)心電疾病，有特征性心電圖“三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高和T波倒置。編碼鈉通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或鈣-鈉交換電流的基因突變都可能Brugada綜合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。第八十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmaltachycardia陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速是一種陣發(fā)性過(guò)速而整齊的心律（持續(xù)3次或3次以上的心搏），其特征是突發(fā)突止；分為房性、結(jié)性、和室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。第八十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalatrialtachycardia,PATⅡ自律性、折返性、紊亂性；P’100~200bpm、P’-R、QRS。第八十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJTⅡ第八十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT1

房性和交界性心動(dòng)過(guò)速，有時(shí)難以區(qū)別，常統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前第八十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日QRS波與竇性者相同，通常無(wú)增寬變，形若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形QRS波心室率為150～250次/min，絕對(duì)勻ST-T可有繼發(fā)性改變。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

第八十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

PSVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)V1V5ⅠⅡ第八十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）急救處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法此法在急危重癥搶救中受一定限制，對(duì)無(wú)效或效果不良者可采用藥物治療?？剐穆墒СＫ幬?/p>

切忌多種藥物同時(shí)使用。電復(fù)律

藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙著，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過(guò)30J，洋地黃中毒者忌。壓舌板刺激懸雍垂:誘發(fā)惡心嘔吐

Valsava法:

深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作

頸動(dòng)脈按摩:仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10s，無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，防引起腦部缺血；

壓迫眼球眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部

10-15s無(wú)效試另側(cè)。青光眼高度近視老人禁用。普萘洛爾（心得安）：β-腎上腺素能受體阻斷劑，適用于陣法性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有預(yù)激綜合癥或QRS波增寬者。1~2mg/（kg.d）分3～4次口腹或每次0.05～0.15mg/kg加入10％葡萄糖5～10ml中，在5～10分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)，6～8小時(shí)重復(fù)1次。普羅帕酮（心律平）：0.5～1mg/（kg.次）稀釋后靜注（5min），10-20min后無(wú)效可重復(fù)1次；三磷酸腺苷（ATP）∶強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，ATP稀釋后快速靜注（5-10s內(nèi)），3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)1次；洋地黃：西地蘭稀釋后緩慢靜注，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。第八十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限>0.12s，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/min，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律竇性P波融合于QRS波不同部位，遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。第九十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）臨床特點(diǎn)

突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30s）癥狀不明顯，持續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。

第九十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）急救處理

最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。利多卡因（首選藥物）室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大;急性心梗后室速對(duì)其反應(yīng)好。心律平胺碘酮

電擊成功復(fù)律后

胺碘酮口服負(fù)荷法維持

對(duì)不伴Q－T間期延長(zhǎng)的單源或多源的室性心動(dòng)過(guò)速用利多卡因，首次1mg/kg，加入5％~10%的葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時(shí)5～10分鐘可重復(fù)一次，總量不超過(guò)5mg/kg。轉(zhuǎn)為竇性心律后再用利多卡因0.02～0.05mg/（kg.min）維持靜脈滴注以維持療效。

1～2mg/kg，稀釋后靜脈緩慢注射，每隔20分鐘可重復(fù)使用，不宜超過(guò)三次。轉(zhuǎn)為竇性性律后以0.005～0.01mg/（kg.min）靜脈滴注維持療效。

負(fù)荷劑量

1.5～5mg/kg，稀釋10min內(nèi)緩慢iv，血壓許可和必要時(shí)可重復(fù)，總量達(dá)9mg/kg。維持量

1.0～1.5mg/min靜滴6h，根據(jù)病情逐減至0.5mg/min維持。24h總量20mg/kg。第九十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）索他洛爾苯妥英鈉（洋地黃中毒）溴芐胺電復(fù)律室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h者用同步直流電復(fù)律，初次能量為1~2J/kg，轉(zhuǎn)復(fù)不成加大能量，或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃室速藥物無(wú)效時(shí)用低能量電復(fù)律。有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，需快速足量用藥者不用

逐漸加量，每日總量宜<320mg，免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。藥物治療無(wú)效可心室刺激超速抑制終止室速。糾正相關(guān)因素：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂（糾正低鉀、低鎂），藥物等。2～4mg/kg，稀釋后靜脈緩慢注射，本品為強(qiáng)堿性，不可溢出血管外，并避免長(zhǎng)期用藥，以免引起血管炎。

5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8min），必要時(shí)隔15-30min重復(fù)應(yīng)用。副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓第九十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）

正常QT間期下多形性室速可能有急性心肌缺血，室速頻率一般較快，易發(fā)展成室顫，應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起心肌缺血。治療

盡快解決心肌缺血問(wèn)題，如心肌血運(yùn)重建或使用βR阻斷劑及鈣拮抗劑控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死發(fā)生。第九十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

torsiveventriculartachycardia心電圖特點(diǎn)：基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，一系列增寬畸形的QRS波群，以每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫Ⅱ第九十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)

嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴QT間期延長(zhǎng)。機(jī)理與折返有關(guān)，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。第九十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速急救處理1.屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）藥物或代謝因素

抗心律失常藥物治療單形性室速基礎(chǔ)上出現(xiàn)，最易被忽視。正確判斷，及時(shí)停用相關(guān)抗心律失常藥，糾正電解質(zhì)紊亂，盡快終止TdP，用超速起搏右心室（臨時(shí)起搏電極）方法.靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂

低鉀使細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度用氯化鉀靜滴注。鎂激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改善心肌代謝，1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。

第九十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速異丙腎縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制發(fā)作1-4μg/min靜滴，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在合適范圍。TdP發(fā)作時(shí)，可試用1b類藥利多卡因、苯妥英鈉，禁用1a、1c和Ⅲ類抗心律失常藥。TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，藥物應(yīng)用有矛盾，安裝永久調(diào)搏器。第九十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速

2

屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）交感神經(jīng)刺激體力活動(dòng)，精神緊張，受驚嚇

發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多次TdP引起血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥猝死，很多患者TdP自行轉(zhuǎn)復(fù)沒(méi)有進(jìn)展為室顫.βR阻滯劑(首選)口服美托洛爾，2-3次/d；普萘洛爾，3次/d。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作。第九十九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速足量βR阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器（治療無(wú)效持續(xù)性發(fā)作者）ICD雖對(duì)猝死預(yù)防有益，如室速室顫發(fā)作頻繁，ICD治療不僅帶來(lái)很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者帶來(lái)很大精神負(fù)擔(dān)。避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物

第一百頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日3.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速3.心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速起搏支持（臨時(shí)起搏電極），預(yù)防TdP發(fā)生異丙腎1～4μg/min靜滴，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在合適。異丙腎縮短QT間期，提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。第一百零一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

ventricularfibrillation

ventricularflutter

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（臨終心律）急診急救中最危重心律失常，由于心室撲動(dòng)的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫，有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時(shí)或不當(dāng)，短時(shí)間內(nèi)致命。

唯一治療手段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵，每延遲除顫1min，復(fù)蘇成功率下降7％～10％。電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時(shí)間，除時(shí)間因素，仍需選擇適當(dāng)能量。第一百零二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/min。常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫前奏。室撲與室速辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開(kāi)，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。第一百零三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)EKG表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250-500次/min。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅<0.5mV），如室顫波幅<0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。

第一百零四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日4.心室撲動(dòng)與顫動(dòng)急救處理傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為1~2J/kg.次，第二次和第三次除顫能量可維持原能量或適當(dāng)增加，經(jīng)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)99％除顫成功率。若室顫波甚細(xì)，靜注腎上腺素，使室顫波變粗，利于除顫成功。無(wú)除顫設(shè)備，發(fā)生在目擊下或1min之內(nèi)，立即用手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)也可使用藥物除顫，效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速處理。第一百零五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常旁路傳導(dǎo)束bypasstract

在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動(dòng)通過(guò)旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動(dòng)，形成預(yù)激綜合征。第一百零六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)激綜合征WPW綜合征Kent束房室旁道LGL綜合征(Lown-Ganong-Levinesyndrome)James束房希束房室結(jié)小房室結(jié)異?？焖偻稭ahaim束房室旁路,類房室結(jié)(傳導(dǎo)慢、遞減傳導(dǎo)）第一百零七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變?！唉ぁ保╠elta）波JP-J正常第一百零八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日

5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常除正常房室傳導(dǎo)途徑外存在附加房室旁路，心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，房室間存在附加通道，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過(guò)快心動(dòng)過(guò)速是持續(xù)發(fā)作房顫沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短旁路下傳，會(huì)產(chǎn)生極快心室率并可能誘發(fā)室顫而導(dǎo)致休克、暈厥甚至猝死。預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速。第一百零九頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常1、預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速1.1順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速

呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/min以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。1.2逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過(guò)速

心室率常大于200次/min，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)注意。第一百一十頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常2

預(yù)激綜合征并發(fā)房顫房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢(shì)型、旁路前傳優(yōu)勢(shì)型和中間型。旁路前傳優(yōu)勢(shì)型----旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用房室結(jié)阻滯劑（洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳。不應(yīng)期短，心室率極快（>200次/min），QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫。

第一百一十一頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日5.預(yù)激綜合征伴快速性心律失常急救處理1藥物治療主要作用于房室結(jié)藥物

延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,終止順向型折返性心動(dòng)過(guò)速

主要作用于旁路的藥物

延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主房顫。作用于房室結(jié)和旁路的藥物

常用Ic類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。2直流電復(fù)律

緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型快速性心律失常最有效措施。伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。普萘洛爾

稀釋后緩慢靜注

ATP

快速靜注，3-5min后可重復(fù)1次

西地蘭

稀釋后緩慢靜注，2h后無(wú)效可追加0.2mg維拉帕米

稀釋后靜注，30min后可重復(fù)1次。首選普羅帕酮靜注，20min后可重復(fù)或普魯卡因酰胺靜注，5-10min可重復(fù)1次?？岫∮锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期

用于伴SSS者，用法為：0.2gpo

每2hl次，共5次。l-2d無(wú)效，增

至0.3或0.4g，每2h1次，共用5次。逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速禁用藥:普萘洛爾、ATP常無(wú)效或使病情加重而不用洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期應(yīng)維拉帕米加速旁路前傳和誘發(fā)室顫。普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常首選藥物。胺碘酮的劑量為2.5-5mg/kg稀釋后緩慢靜注。第一百一十二頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/min），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。第一百一十三頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)1.Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯MorbizI型表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。

典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長(zhǎng)

RR間期逐漸縮短

QRS波群周期性脫落第一百一十四頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)1Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯MorbizII型表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。第一百一十五頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來(lái)自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過(guò)房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第一百一十六頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏第一百一十七頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏第一百一十八頁(yè)，共一百三十三頁(yè)，2022年，8月28日6.嚴(yán)重的緩慢型心律失常1

藥物治療異丙腎

阿托品糖皮質(zhì)激素堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2

心臟起搏器治療急性竇房結(jié)功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。經(jīng)藥物治療無(wú)效各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植如永久性起搏器治療。1-4μg/min靜滴，使心室率維持6