CT電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷周圍型肺癌的操作規(guī)范專家共識(shí)

最新：CT電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺診斷周圍型肺癌的操作規(guī)范專家共識(shí)（最全版）1引言肺癌是目前全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因［1L大多數(shù)患者在確診時(shí)已進(jìn)入晚期，失去了手術(shù)徹底治愈的機(jī)會(huì)，因此對(duì)肺癌做出早期診斷尤為重要［2］。目前，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)已成熟，廣泛應(yīng)用于周圍型肺癌診斷的臨床實(shí)踐中［3］，但該技術(shù)尚存在一定缺陷，如操作過程無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、重復(fù)的CT掃描可能會(huì)對(duì)患者造成輻射損傷等［4］。CT電磁導(dǎo)航系統(tǒng)是一種新型的輔助系統(tǒng)，最早應(yīng)用于輔助支氣管鏡對(duì)肺部中央型病灶的診治［5］。與單純CT定位相比，電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢可以通過術(shù)前準(zhǔn)確定位和術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，縮短穿刺時(shí)間，減少患者接受的輻射劑量和調(diào)針次數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，是解決肺部近胸壁外周小病灶診斷及治療定位難點(diǎn)的有效手段［6-8］。同時(shí)由于電磁導(dǎo)航系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)定位針尖位置，并可通過CT成像覆蓋實(shí)時(shí)儀器跟蹤信息，在操作過程中提高了技術(shù)成功率和獲取有效組織的概率［9］?；谝陨咸匦约皟?yōu)點(diǎn)，電磁導(dǎo)航系統(tǒng)尤為適用于初學(xué)者使用練習(xí)肺穿刺技術(shù)，有助于對(duì)低年資醫(yī)生的技術(shù)培養(yǎng)。已獲國(guó)家臨床應(yīng)用許可的電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下的經(jīng)胸壁穿刺診療定位系統(tǒng)，包括美國(guó)Veran公司研發(fā)的IG4電磁導(dǎo)航系統(tǒng)、EDDA公司的IQQA系統(tǒng)和上海精勱醫(yī)療公司研發(fā)的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)。目前，臨床經(jīng)皮肺穿刺診斷中應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)Veran的電磁導(dǎo)航系統(tǒng)[10],后二者主要在外科手術(shù)穿刺引導(dǎo)中應(yīng)用，此外，還有一些國(guó)產(chǎn)電磁導(dǎo)航系統(tǒng)正在進(jìn)行臨床前相關(guān)研究。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范尚無統(tǒng)一的共識(shí)及指導(dǎo)意見，缺乏相關(guān)安全、具體技術(shù)操作流程及管理內(nèi)容。據(jù)此，2021年4月15日，由上海市抗癌協(xié)會(huì)實(shí)體腫瘤聚焦診療專委會(huì)電磁導(dǎo)航技術(shù)專家組發(fā)起，啟動(dòng)了電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識(shí)工作，在充分借鑒《胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》[11]的基礎(chǔ)上更新證據(jù)，并匯集多學(xué)科專家意見，結(jié)合已開展的臨床應(yīng)用情況，特制定電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)皮診斷周圍型肺癌中的操作規(guī)范的專家共識(shí)，以供參考。2CT電磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺適應(yīng)證和禁忌證2.1適應(yīng)證①操作人員為肺穿刺技術(shù)初學(xué)者；②患者胸部CT提示惡性需要病理證實(shí)的外周結(jié)節(jié)（8mm〈直徑＜30mm）[12];③疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)后局部組織學(xué)或分子病理學(xué)類型再評(píng)估（再次活檢）；④經(jīng)常規(guī)CT引導(dǎo)下肺穿刺操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)大的病例。絕對(duì)禁忌證：不可糾正的凝血功能障礙。相對(duì)禁忌證：①電磁導(dǎo)航系統(tǒng)可能干擾心臟起搏器運(yùn)行，不可用于植入心臟起搏器的患者；②不可用于有金屬植入物的患者；③穿刺路徑上有無法避開的大血管或重要臟器結(jié)構(gòu)；④穿刺路徑上有明顯的活動(dòng)性出血、感染、壞死或潰瘍病變；⑤嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；⑥嚴(yán)重肺大皰、肺氣腫或肺纖維化；⑦患者一般情況差，存在嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能不全或惡病質(zhì)狀態(tài)；⑧CT掃描顯示純磨玻璃病變。3操作設(shè)備及配置3.1電磁導(dǎo)航系統(tǒng)由1臺(tái)醫(yī)學(xué)影像工作站、1套電磁跟蹤定位裝置、1個(gè)濾波器、1臺(tái)隔離變壓器、3個(gè)體位探測(cè)器、2個(gè)姿態(tài)探測(cè)器及姿態(tài)探測(cè)器卡具組成［13］。醫(yī)學(xué)影像工作站由計(jì)算機(jī)主機(jī)、顯示器、軟件及加密狗組成，主要是對(duì)電磁定位數(shù)據(jù)分析處理，并轉(zhuǎn)換成影像。電磁跟蹤定位裝置是由立式磁場(chǎng)發(fā)生器、系統(tǒng)控制單元及兩個(gè)定位傳感器接單元組成，作用是通過電磁場(chǎng)進(jìn)行空間定位，并將定位信息數(shù)據(jù)化。專用儀器車裝置包括1臺(tái)濾波器及1臺(tái)隔離變壓器，作用是控制操作過程中的點(diǎn)源干擾及控制漏電流，體位探測(cè)器及姿態(tài)探測(cè)器主要是在操作過程中提供位置信息。3.2穿刺針及活檢槍電磁導(dǎo)航系統(tǒng)一般可與所有類型的穿刺針配合使用，可根據(jù)病灶大小選擇不同直徑的穿刺針，常用的長(zhǎng)度為16cm的18?20G同軸切割活檢針及配套的一次性使用活檢槍。3.3輔助影像設(shè)備輔助影像設(shè)備為常規(guī)16排螺旋CT,有條件者可購置具有三維成像功能的錐形束CT。3.4操作手術(shù)室配置①完善的供氧系統(tǒng)；②負(fù)壓吸引器；③急救車，充足的急救藥品；④止痛藥；⑤止咳藥；⑥胸腔穿刺包2個(gè)（一份備用）；⑦心電血壓血氧監(jiān)護(hù)儀。4術(shù)前評(píng)估及管理4.1術(shù)前病史及體格檢查詳細(xì)詢問患者既往病史、過敏史、用藥情況等，完善常規(guī)體格檢查，評(píng)估心肺功能。4.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能、生物化學(xué)指標(biāo)、血型檢查、傳染病篩查等。4.3影像學(xué)檢查術(shù)前需完善胸部增強(qiáng)CT檢查，確診病灶位置、大小、形態(tài)及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，排除肺隔離癥，設(shè)置穿刺路徑。4.4心肺功能檢查術(shù)前完善心電圖檢查，存在心臟高危因素的患者推薦術(shù)前完善心超檢查。對(duì)于合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者，推薦完善肺功能檢查。4.5藥物管理術(shù)前停用抗凝及抗血小板藥物，停藥時(shí)間具體如下：術(shù)前1周停用華法林，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12?24h停用低分子肝素，術(shù)前5?7d停用阿司匹林及氯吡格雷。其他具體藥物停藥時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者具體情況，停藥期間密切監(jiān)測(cè)患者有無不適。4.6知情同意術(shù)前應(yīng)充分向患者及其親屬告知操作目的、具體操作方法、相關(guān)可能并發(fā)癥等，簽署知情同意書。4.7建立靜脈通路，必要時(shí)予以心電指末氧監(jiān)護(hù)。5術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前先行胸部CT定位掃描，根據(jù)既往影像學(xué)資料綜合舒適性與操作方便性確定患者體位，可采用仰臥位、俯臥位等。將掃描好的DICOM格式的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入磁導(dǎo)航系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像工作站，在醫(yī)學(xué)影像工作站中的CT圖像上找到病灶位置并定位穿刺點(diǎn)，規(guī)劃穿刺路徑，注意穿刺路徑需避開大血管，并避開可能影響穿刺的肩胛骨、肋骨等。6術(shù)中操作規(guī)范6.1操作前準(zhǔn)備患者采取合適體位躺在CT檢查床上，在規(guī)劃好的穿刺點(diǎn)周圍粘貼電極片，在雙側(cè)大腿粘貼體外電極片。6.2穿刺點(diǎn)定位在靠近病灶周圍體表皮膚安裝貼片傳感器，根據(jù)磁導(dǎo)航界面上的穿刺點(diǎn)瞄準(zhǔn)器提示移動(dòng)POE貼片傳感器，磁導(dǎo)航系統(tǒng)界面上瞄準(zhǔn)器中心的紅點(diǎn)是目標(biāo)穿刺點(diǎn)，綠點(diǎn)表示貼片中心，移動(dòng)貼片直到與紅點(diǎn)重合，即為目標(biāo)穿刺點(diǎn)，定位到目標(biāo)穿刺點(diǎn)后將貼片固定在皮膚上。6.3消毒鋪巾、局部麻醉以穿刺點(diǎn)為中心，直徑15cm對(duì)穿刺點(diǎn)周圍區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒。根據(jù)病灶大小及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適型號(hào)的穿刺針。用1%?2%利多卡因溶液對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行逐層浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后可將注射器針頭留置于穿刺體表行CT掃描，以其作為標(biāo)記進(jìn)行初步觀察，模擬穿刺針進(jìn)針位置及角度。6.4磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下穿刺及獲取標(biāo)本穿刺針安裝姿態(tài)探測(cè)器固定瞄準(zhǔn)器，調(diào)整穿刺針角度，對(duì)準(zhǔn)瞄準(zhǔn)器中心，使電磁導(dǎo)航系統(tǒng)中穿刺針與瞄準(zhǔn)器中心點(diǎn)重合。根據(jù)磁導(dǎo)航系統(tǒng)界面提示，準(zhǔn)備進(jìn)行瞄準(zhǔn)穿刺。先定位到穿刺點(diǎn)，觀察中間的瞄準(zhǔn)器，中心紅色點(diǎn)為規(guī)劃穿刺點(diǎn)，綠色點(diǎn)為當(dāng)前信號(hào)貼片點(diǎn)位，當(dāng)兩個(gè)點(diǎn)重合并且顯示距離接近0時(shí)，即找到了穿刺點(diǎn)。調(diào)整穿刺角度，點(diǎn)擊“瞄準(zhǔn)”按鈕，當(dāng)顯示“開始穿刺”，并且瞄準(zhǔn)器變?yōu)榇┐堂闇?zhǔn)器時(shí)，開始瞄準(zhǔn)病灶點(diǎn)，中心紅色點(diǎn)為病灶點(diǎn)，綠色點(diǎn)為當(dāng)前穿刺投射點(diǎn)，當(dāng)兩個(gè)點(diǎn)重合并且顯示距離接近0時(shí)，即調(diào)整好了穿刺角度。打開呼吸門控，當(dāng)呼吸曲線出現(xiàn)綠點(diǎn)時(shí)進(jìn)行穿刺。由此根據(jù)磁導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)針路徑提示，沿綠色投射方向緩慢進(jìn)針。穿刺過程可采用分步進(jìn)針法，先突破皮下，到達(dá)胸膜前可進(jìn)行CT掃描明確進(jìn)針位置，確定后續(xù)進(jìn)針角度及深度，再穿刺到達(dá)病灶內(nèi)，然后再次CT掃描確認(rèn)。根據(jù)磁導(dǎo)航系統(tǒng)提示及CT掃描結(jié)果，在穿刺針到達(dá)目標(biāo)病灶后進(jìn)行病灶活檢取材。7術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)穿刺操作全程應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度，操作完成后，應(yīng)即刻行全胸部CT掃描，觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥，詢問患者是否存在胸悶、呼吸困難等不適，必要時(shí)對(duì)癥處理。無需特殊處理的患者操作結(jié)束后，在手術(shù)室觀察30min，轉(zhuǎn)運(yùn)至病房或觀察室，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度等，囑患者盡可能減少任何增加胸腔壓力的活動(dòng)，如負(fù)重、屏氣等。8術(shù)后注意事項(xiàng)①根據(jù)患者一般情況決定是否使用心電監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心率變化等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化；②密切注意患者有無發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、氣胸等不適，根據(jù)情況及時(shí)對(duì)癥處理；③術(shù)后24h內(nèi)完善胸部X線片檢查，如有病情變化者及時(shí)復(fù)查胸片或CT檢查。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)，酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。9并發(fā)癥預(yù)防及處理9.1氣胸氣胸是術(shù)后常見并發(fā)癥。大部分氣胸在術(shù)后1h內(nèi)發(fā)生，部分患者術(shù)后24h以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫［14-15］。導(dǎo)致患者發(fā)生氣胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高齡、吸煙、合并肺部基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊』蚍卫w維化）、穿刺針停留時(shí)間過長(zhǎng)、病灶直徑＜2cm、病灶距胸壁的距離》2cm等［16-17］。處理原則：術(shù)后予以患者鼻導(dǎo)管吸氧。少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療。氣胸超過20%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀（如胸悶、氣促、大汗淋漓、面色蒼白、胸痛等），應(yīng)放置胸管抽吸或行胸腔閉式引流，同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧。胸管放置1?2d后復(fù)查胸片，如氣胸吸收可拔除胸管［18-19］。9.2出血和咯血出血（伴或不伴有咯血）是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，一般具有自限性，少量出血后可自行停止。導(dǎo)致肺內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)提高的因素包括：病灶位置較深、體積較小、病灶周圍血供豐富、凝血功能障礙、既往抗血小板或抗凝藥物治療等［20］。處理原則：少量咯血、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)少量出血、針道出血等無需特殊處理，可以自行隨時(shí)間吸收，建議患者盡可能臥床休息，避免大幅度運(yùn)動(dòng)?？┭枯^大時(shí)，建議患者絕對(duì)臥床，就地?fù)尵龋苊獠槐匾釀?dòng)，以免加重出血。出血部位明確者應(yīng)采取患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。可用止血藥物治療，必要時(shí)行介入治療或手術(shù)治療［21-22］。9.3胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)主要與胸腔穿刺過程中迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)，主要表現(xiàn)為咳嗽、大汗淋漓、胸悶、心悸、頭暈、面色蒼白甚至?xí)炟实?。?dǎo)致胸膜反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：女性、年輕、體型偏瘦、情緒緊張、基礎(chǔ)血糖偏低、多次胸膜