2022中國乳腺癌改良根治術臨床實踐指南

2022中國乳腺癌改良根治術臨床實踐指南（全文）前言腫瘤根治性手術是一大類以治愈腫瘤為目的的手術方式［1］。乳腺癌根治性手術方式包括：乳腺癌標準根治術（Halsted手術）、乳腺癌改良根治術（Patey手術，Auchincloss手術）、乳房單純切除術、腋窩淋巴結清掃、保乳手術及前哨淋巴結活檢等。伴隨治療理念的進步，Halsted術式由于嚴重影響病人生存質(zhì)量已經(jīng)被臨床淘汰。目前，改良根治手術成為腋窩淋巴結陽性乳腺癌最主要的根治手術方式［2］。為規(guī)范我國乳腺癌改良根治術的臨床應用，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組組織國內(nèi)部分乳腺外科專家針對乳腺癌改良根治手術的理論基礎和技術細節(jié)，通過文獻檢索和專家討論，參照GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）系統(tǒng)對相關證據(jù)進行評價，并結合我國臨床可及性，在《中華醫(yī)學會乳腺外科臨床實踐指南（2021版）：乳腺癌改良根治術臨床實踐指南》［3］基礎上進行修訂，旨在為國內(nèi)乳腺外科醫(yī)師的臨床實踐提供借鑒和參考。11.1 證據(jù)等級標準本指南證據(jù)等級參考GRADE系統(tǒng)，結合我國臨床研究特點制定，將證據(jù)等級分為I、II、III、IV4類，量化體現(xiàn)指南編寫專家對證據(jù)可靠性的評價情況?；诒局改显谖覈R床實踐的可及性，專家組優(yōu)先選擇I類和II類證據(jù)納入指南評價體系（表1）。i證據(jù)等級標推證據(jù)醪金-標準虞于裔平前臆，隨機時照冊究，大洋本的觀察性研究或州小仔析血際卜一公認現(xiàn)訂折南和共識.同家埔學會或即會U癥去的折旃利其皿.安能在SC［期刊、M辿i時收錄朋刊利中羋茶列期刊中基下中國人樣的上述類型的研究［］凳陸于低水平隨機試婚或設11良好的非射照試驗或甌列靖充.洲際行小腳會指南和國際會說專室共，國府也區(qū)殷學會噓協(xié)金已發(fā)&的街南HI共識.發(fā)&奩中丈戡心期H」的屎「中國人膺的上述研乳UI羹基于病例對照耕究巾I顧性冊窕.并I明1一業(yè)力會利1目內(nèi)宵墩學會或協(xié)食已毒枝的指幽和共識，發(fā)我在中園科技檳心牌刊曲基于中國氏群的I：述黑型的研究黃陪于個點學假設、舛國地區(qū)專鷹共詛4國內(nèi)地卉坂學會或協(xié)會巳蠱表的尚南和韭此發(fā)表在非上述核心期刊的基于中國人牌的上述類型的酬1窕1.2 推薦強度標準本指南推薦強度結合GRADE系統(tǒng)及國內(nèi)臨床實踐特點，納入證據(jù)等級、衛(wèi)生經(jīng)濟學、產(chǎn)品等效性、可及性4個影響因素，根據(jù)權重，采用賦分制，由指南編寫專家對推薦意見逐一進行評分，根據(jù)評分結果將推薦強度分為：A級（強推薦）、B級（弱推薦）、C級（不推薦）。見表2、表3。fir存慳臟柢響悶甫拉斌伉標帝:心成杵KttlffS訊據(jù)年我60.、格6D分湛舞;婦分此虱305h虱15址10符合衛(wèi)七日濟學公；￡許S-H1：埴濟學頂分產(chǎn)出等散性10g岐產(chǎn)品誰卅旭；2分；無蓍玫產(chǎn)M成.右；a立可郵20申昌Hi#可度性好;的伽國曾不可我海?idO表3推薦強度推薦強度賦值標準A級（強推薦）專家評分4個因素總分平均〉分80H級（弱推薦）專家評分4個因素總分平均60^80分C級（不推薦）專家評分4個由素總分＜6。分1.3 推薦強度評審委員會本指南投票委員會成員共37名，均為乳腺外科醫(yī)生（1%）。2本指南以我國乳腺疾病專業(yè)臨床醫(yī)生為適用對象。33.1 乳腺癌改良根治手術術式3.1.1 Patey手術Patey手術切除范圍包括患側(cè)乳房、胸小肌及同側(cè)腋窩淋巴結（保留胸大?。?］（證據(jù)等級：1類；推薦強度：B級）。3.1.2 Auchincloss手術Auchincloss手術切除的范圍包括患側(cè)乳房及同側(cè)腋窩淋巴結（保留胸大小肌）［5］（證據(jù)等級：1類；推薦強度：A級）。（1）不適宜行保乳手術的早期乳腺癌（證據(jù)等級：1類；推薦強度：A級）；（2）腋窩淋巴結陽性（證據(jù)等級：1類；推薦強度：A級）；（3）臨床評價可以行R0切除［6］（證據(jù)等級：1類；推薦強度：A級）。3.3 切設計首選橫行的Stewart切［7］（證據(jù)等級：I類；推薦強度:A級）。對于難以采用橫行切的病人，推薦采用S形切或者平行四邊形法，以降低皮膚張力，同時切相對隱蔽。3.4 皮瓣游離層次皮瓣的分離應在乳房組織淺筋膜淺層進行［8］（證據(jù)等級：I類；推薦強度：A級）。3.5 皮瓣游離范圍一般上界在鎖骨下方1?2cm,下界至肋弓水平，內(nèi)側(cè)界在胸骨旁線，外側(cè)界至背闊肌前緣［9］（證據(jù)等級：I類；推薦強度：A級）。3.6 腋窩淋巴結清掃水平腋窩淋巴結清掃僅限于n水平（如出現(xiàn)明顯的n或水平淋巴結的轉(zhuǎn)移，方需清掃III水平）［10］（證據(jù)等級：1類；推薦強度：A級）。1894年以后，Halsted術式［9］為早期乳腺癌病人帶來生存獲益并沿用半個世紀。進入20世紀以來，隨著腫瘤治療方法的進步以及治療理念的轉(zhuǎn)變，Halsted術式逐漸被臨床淘汰。取而代之，乳腺癌改良根治術在獲得腫瘤治愈目的的同時也提高了病人的生活質(zhì)量，而成為新一類乳腺癌根治性術式［11］。1948年，Patey首次報道在進行Halsted根治手術時保留胸大肌，僅切除胸小肌，以保存胸壁較好的外形與功能［4］。1951年，Auchincloss提出同時保留胸大、小肌，兩者被稱為改良根治術。尤其是Auchincloss手術不僅能達到R0切除目的，同時還具有減少胸肌支配神經(jīng)損傷的優(yōu)點，使其在臨床獲得更為廣泛的應用［5］。專家組強調(diào)，Auchincloss手術是中國現(xiàn)階段伴有腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌應用最為廣泛的乳腺癌根治手術方式之一。高級別循證醫(yī)學證據(jù)已證明Auchincloss手術可獲得與Halsted手術和Patey手術相同的腫瘤治愈目的和更好的生活質(zhì)量［6,11］。專家組共同討論了Auchincloss手術的體位、切設計、皮瓣游離層次和范圍、術中需要切除及保留的組織、手術技巧及并發(fā)癥處理，并達成共識（見附錄）。對于胸大肌筋膜的處理，傳統(tǒng)術式要求切除胸大肌筋膜，以防止腫瘤經(jīng)筋膜淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，并去除在手術過程中脫落的腫瘤細胞。專家組認為，目前尚無證據(jù)證明切除胸肌筋膜可以提高局部控制率。同時，考慮到切除胸肌筋膜并無太多不利影響，專家組討論后仍然建議切除胸大肌筋膜。近胸骨旁的第2、3肋間有胸廓內(nèi)血管穿支，應注意結扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細小穿支血管是造成術后出血的原因之一，應充分止血。1955年，Berg依據(jù)胸小肌內(nèi)緣和外緣將腋淋巴結分為3個水平，其中第I水平位于胸小肌外緣以外，第II水平在胸小肌后方（胸小肌外緣和內(nèi)緣之間），胸小肌內(nèi)緣以內(nèi)為第III水平（鎖骨下區(qū)域）［12］。專家組同意針對具有Auchincloss手術適應證的病人行第II水平淋巴結清掃，至少應切除＞10枚淋巴結才能完成準確的病理學N分期［6］。在清掃腋窩淋巴結時應注意保護與胸背血管伴行的胸背神經(jīng)及貼近胸壁走行的胸長神經(jīng)，這兩支神經(jīng)均支配相應肌肉的運動，前者損傷會導致背闊肌萎縮，后者損傷會導致前鋸肌萎縮而影響生活質(zhì)量。肋間臂神經(jīng)分布至上臂內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮膚，切除肋間臂神經(jīng)可引起該區(qū)域的麻木、感覺減退或感覺喪失［13］，手術過程中應盡量予以保留；若與淋巴結粘連，考慮腫瘤安全性，可予以切除。改良根治術常見的術后并發(fā)癥包括術后出血、切感染、皮瓣壞死、皮下積液、皮膚感覺異常和患側(cè)上肢水腫等。術中充分止血和術后持續(xù)負壓引流能夠減少術后出血、皮下積液及患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。近年來，乳腺癌術后上肢淋巴水腫越來越受到關注，上肢淋巴水腫的主要原因是上肢淋巴回流障礙。其中腋窩淋巴結清掃、放療是主要原因，高危因素包括肥胖、術后感染和腋窩血清腫的形成等［14］。對于接受腋窩淋巴結清掃的病人，預防上肢淋巴水腫的措施包括減少腋窩血清腫的形成、避免術后感染、提高精確定位的放療技術、科學指導上肢功能鍛煉、避免患側(cè)上肢過度負重和避免患側(cè)上肢靜脈輸液等。嚴重的上肢淋巴水腫須通過綜合治療甚至手術治療。附錄乳腺癌改良根治術操作意見2344.1

術前準備同一般手術，確定無手術禁忌證。簽署知情同意書。體位選擇仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。麻醉推薦行全身麻醉。操作過程切橫行切有利于隱蔽手術瘢痕。切應包括乳頭乳暈復合體及腫瘤表面皮膚，并切除穿刺針道。切緣距腫瘤邊緣應＞2cm以保證皮膚切緣安全。切設計推薦采用平行四邊形法或S形，以降低皮膚張力利于縫合，皮膚切內(nèi)側(cè)一般不宜超過胸骨中線，外側(cè)應盡量避免進入腋窩，以減少瘢痕攣縮影響上肢活動。2皮瓣游離皮瓣游離范圍以可完全切除乳腺腺體為原則。一般上界在鎖骨下方1~2cm，下界至肋弓水平，內(nèi)側(cè)界在胸骨旁線，外側(cè)界至背闊肌前緣。皮瓣游離應在乳房組織淺筋膜淺層進行，在分離過程中保留真皮下血管網(wǎng)是皮瓣存活的基本條件。選擇高頻電刀分離皮瓣具有減少出血、術野清晰的優(yōu)點。在順利完成皮瓣分離的前提下，推薦選擇較低的輸出功率以減少熱損傷。4.3 腺體切除皮瓣游離完成后，將全部腺體、胸大肌筋膜一同切除。術中應避免損傷胸大肌纖維。近胸骨旁的第2、3肋間有胸廓內(nèi)動脈穿支動脈，應注意結扎或電凝止血，從胸大肌穿出的多支細小穿支血管損傷是造成術后出血的原因之一，應充分止血。4.4 腋窩淋巴結分期將乳腺向外翻起并拉緊，同時向內(nèi)牽拉胸大肌形成對應張力，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處切開，銳性分離胸大、小肌間的間隙，完整切除位于胸肌神經(jīng)及其伴行血管周圍的胸肌間淋巴結（Rotter淋巴結）及脂肪組織。同時應注意保護支配胸大肌的神經(jīng)，避免損傷。在胸大肌與背闊肌間切開深筋膜可良好顯露腋靜脈。向內(nèi)側(cè)牽開胸大肌和胸小肌，銳性分離腋靜脈表面的脂肪結締組織可清晰顯露胸肩峰動脈起始部，并完成第II水平淋巴結清掃。第II水平的內(nèi)側(cè)界線為胸小肌內(nèi)緣（即胸肩峰動脈起始部），上界為腋靜脈，外側(cè)界為胸小肌外側(cè)緣。胸小肌外側(cè)緣與肩胛下血管構成第I水平的內(nèi)側(cè)和外側(cè)界線。肩胛下血管主干周圍的肩胛下組淋巴結屬于第I水平切除范圍。從內(nèi)到外或從外到內(nèi)完整清掃上述區(qū)域的淋巴脂肪組織，最終連同乳腺腺體一同切除。5止血和引流切除乳腺組織并完成腋窩淋巴結清掃后，應確認止血是否徹底，腋下和胸骨旁各放置1