云南安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書、變更申請表

附件3：安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書（初次□ 延續(xù)□ 變更業(yè)務(wù)范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實驗室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián)系人職務(wù)固定電話移動電話主持檢測檢驗職務(wù)工作負(fù)責(zé)人固定電話移動電話法定代表人職務(wù)固定電話移動電話統(tǒng)一社會信用代碼資質(zhì)證書編號（初次申請不填）上級主管單位（部門）名稱二、申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請的行業(yè)（領(lǐng)域）：□金屬非金屬礦山□其他申請的檢測檢驗對象：項申請的授權(quán)簽字人：名設(shè)備設(shè)施特點：固定離開固定設(shè)施的現(xiàn)場臨時可移動固定資產(chǎn)：萬元工作場所建筑面積：平方米與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺（套），設(shè)施臺（套）與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測檢驗管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級及以上注冊安全工程師名，占比%；具有中級及以上技術(shù)職稱名，占比%，高級技術(shù)職稱名，占比%檢測檢驗管理體系文件初始運(yùn)行時間：最新版本管理手冊編號及實施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等）說明：檢測檢驗?zāi)芰己耍鹤罱?5年內(nèi)參加檢測檢驗?zāi)芰己隧椖抗?項三、其他情況說明對租用設(shè)備、設(shè)施、場所情況說明 （若有請?zhí)顚懀簩Χ鄨鏊闆r說明（若有請?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測檢驗資質(zhì)情況說明 （若有請?zhí)顚懀核摹⑸暾垥嚓P(guān)附表表1：申請的業(yè)務(wù)范圍共頁表2：授權(quán)簽字人申請表共頁表3：申請的授權(quán)簽字人匯總表共頁表4：設(shè)備配置表共頁表5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁表6：在編人員一覽表共頁表7：業(yè)務(wù)范圍變更申請表（僅變更時填報）共頁表8：授權(quán)簽字人變更申請表（僅變更時填報）共頁五、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢驗活動，對出具的檢測檢驗結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關(guān)材料真實、 準(zhǔn)確，承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測檢驗機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請條件，愿意接受并積極配合對本單位的審查（評審）。申請單位法定代表人（簽名）：日期： 年 月 日申請單位（蓋章）申請的業(yè)務(wù)范圍場所地址序檢測檢驗項目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號說明號對象序號名稱限制范圍及名稱授權(quán)簽字人申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時間學(xué)歷技術(shù)職稱崗位電話手機(jī)電子信箱所在部