優(yōu)秀病歷高質(zhì)量評比精彩活動方案設(shè)計

實用文檔病歷質(zhì)量評比活動方案為進一步提高我院病歷質(zhì)量，我院擬于2016年11月份開始，在全院范圍內(nèi)開展病歷質(zhì)量評比活動，旨在培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，提高病歷整體書寫水平。一、活動主題提高病案質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。二、活動要求醫(yī)院各住院病區(qū)臨床科室每科提供五份電子終末病歷(要求分別由不同的醫(yī)師提供，醫(yī)師人數(shù)不夠者可重復(fù)提供)。三、上報時限2016年9月19日—2016年9月30日。9月30日之前各科室將《病歷質(zhì)量評比活動上報表格》 （見附件1）報醫(yī)務(wù)處，如有特殊原因不能參加評比，需注明理由。四、評比標準本次病歷評比標準為北京市病案質(zhì)控中心《住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表》 （見附件 2）、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院相關(guān)制度。五、評比方案整個評比過程分為四個階段。初評階段（2016年9月19日至9月30日）。各科室主任組織對本科室病歷進行初檢，并填寫《優(yōu)秀病歷推薦表》文案大全實用文檔（附件3）。復(fù)評階段（2016年10月1日至10月31日）。由醫(yī)院終末病案質(zhì)控專家從優(yōu)秀推薦病歷中評選出20份優(yōu)秀病歷，其中內(nèi)科、外科各10份，并寫明獲獎理由?？偨Y(jié)表彰階段（2016年11月）。根據(jù)本方案的獎懲措施對相關(guān)人員給予表彰或處罰。展覽學(xué)習(xí)階段（2017年12月）。將獲獎病歷及獲獎理由制作成展板，在醫(yī)院病案室展覽學(xué)習(xí)。六、獎勵措施獎勵條款：本活動將評選出優(yōu)秀病歷 20份，其中內(nèi)外科病歷分別評出一等獎 1名、二等獎 3名、三等獎 6名。分別獎勵2000元、1500元和1000元。聯(lián)系人：xxx 電話：xxxxxxxxx醫(yī)務(wù)處二〇一六年九月七日文案大全實用文檔文案大全實用文檔附件一病歷質(zhì)量評比活動上報表格科室：序號 患者姓名 住院號 出入院時間 醫(yī)生姓名 備注12345文案大全實用文檔附件二住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查表科別：患者姓名：病案號：檢查項目缺陷內(nèi)容標準減分減分理由主要診斷選擇錯誤或診斷書寫不規(guī)范6其他診斷填寫錯誤、漏填或書寫不規(guī)范3主要手術(shù)(操作)名稱選擇錯誤或書寫不規(guī)范4其他手術(shù)（操作)名稱漏填或填寫不規(guī)范3手術(shù)切口等級未填或填寫錯誤1病案首頁與出院診斷對應(yīng)的入院病情書寫錯誤2（25分）首次入院病人出院診斷惡性腫瘤，未填寫腫瘤分期1無主（副主）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽字1過敏藥物未填寫1血型書寫錯誤1離院方式未填寫或填寫錯誤1呼吸機使用情況未填寫或填寫錯誤1主訴描述有缺陷2現(xiàn)病史描述有缺陷4入院記錄無既往史/家族史/個人史/月經(jīng)婚育史或記錄有缺陷1體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3（15分）?？撇轶w記錄有缺陷1無輔助檢查報告記錄2無入院初步診斷（確定診斷）或入院初步診斷（確定診斷）書寫有缺陷2病程記錄首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃或有記錄有缺陷4文案大全實用文檔40分）出院/死亡記錄

未按要求時間記錄病程或記錄有缺陷疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄搶救記錄有缺陷或中無參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱病情變化時無分析及處理記錄或記錄存在缺陷檢查結(jié)果異常無分析及處理記錄危急值報告無分析及處理結(jié)果的轉(zhuǎn)歸重要治療未做記錄或記錄存在缺陷對治療中改變的藥物、治療方式未進行說明無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄或查房記錄存在缺陷無會診記錄單或會診記錄存在缺陷或未按時間會診自動出院或放棄治療未在病程記錄中說明手術(shù)/操作知情同意書內(nèi)容有缺陷操作記錄有缺陷或無操作者簽字無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)記錄有缺陷無術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄或填寫有缺陷。無手術(shù)安全核查記錄單或填寫不完整或無三方簽字手術(shù)記錄有缺陷無手術(shù)物品清點單或無流動、器械護士簽字或只有單方簽字植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中無術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄無術(shù)后3天內(nèi)連續(xù)病程記錄出院前一天無病程記錄及上級醫(yī)師同意出院的記錄死者家屬同意尸檢無簽字同意書或不同意尸檢的病程記錄說明死亡討論書寫有缺陷出院/死亡記錄格式內(nèi)容不規(guī)范無出院醫(yī)囑或記錄有缺陷

212222112111121222112111111文案大全實用文檔（5分）輔檢及醫(yī)囑（5分）書寫基本要求10分）重大缺陷項（乙級病歷）

無出院門診復(fù)診明確時間死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡記錄中未寫明死亡原因或選擇不正確無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告檢查報告單與醫(yī)囑不一致或遺漏手術(shù)、麻醉醫(yī)囑病理報告單在患者出院前已回報且未及時粘貼入病案內(nèi)拷貝病歷造成原則錯誤打印病案記錄無醫(yī)師手工簽名打印醫(yī)囑無經(jīng)治醫(yī)師和責任護士簽字病案不完整或嚴重污跡、破損其他不規(guī)范書寫、空項、錯寫未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格及未在本醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫的住院病歷、 入院記錄無上級醫(yī)師簽字患者入院 48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄， 72小時內(nèi)無副主任及以上職稱醫(yī)師查房記錄（病程記錄）無交接班記錄 /轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄/階段小結(jié)無相關(guān)診療知情同意書或無患者 /家屬、醫(yī)師簽字無手術(shù)、麻醉知情同意書或無患者 /家屬、醫(yī)師簽字中、大型手術(shù)無術(shù)前討論記錄無麻醉記錄無手術(shù)記錄/介入治療記錄或術(shù)者簽字無死亡搶救記錄產(chǎn)科無新生兒記錄或無新生兒腳印及性別前后不符無出院（死亡）記錄

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