肝硬化腹水臨床路徑(2019年版)

肝硬化腹水臨床路徑2019年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為酒精性肝硬化（ ICD-10：K70.3），原發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.3），繼發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的膽源性肝硬化（ ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2017年,第2版），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版）《，2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》[Hepatology ，2013，57(4):1651-1653] ，《2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》 [臨床肝膽病雜志， 2017，33(10）:158-174] ，《2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》 [JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國(guó)內(nèi)外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。有腹水的癥狀和體征：乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)；腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹壁靜脈曲張、腹部膨隆等。有腹水的影像學(xué)結(jié)果：腹部超聲、CT或MR檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，

2017

年，第15版），《2012

年

AASLD成人肝硬化腹水處理指南

（修訂版）》Hepatology，2013，57(4):1651-1653），《2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（臨床肝膽病雜志，2017，33(10）:158-174），，《2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》 [JHepatol，2018，69（2）：406-460]等國(guó)內(nèi)外臨床診療指南。一般治療：休息、控制水和鈉鹽的攝入。消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入、避免應(yīng)用腎毒性藥物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。藥物治療：合理應(yīng)用血管活性藥物、利尿劑、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)治療藥物等。其他治療：治療性腹腔穿刺術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1＋R18肝硬化腹水疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目入院后必須完成的檢查1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。3）腹水常規(guī)及生化檢查。4）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（5）營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后 24小時(shí)內(nèi)完成。根據(jù)患者具體情況可選擇（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部 CT或MRI，超聲心動(dòng)圖檢查。2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；腹水對(duì)藥物治療效果欠佳者。術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并凝血功能嚴(yán)重下降者。麻醉方式：局部麻醉。術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充 8～10g白蛋白計(jì)算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。利尿劑：口服螺內(nèi)酯單用或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。伴低鈉血癥可應(yīng)用托伐普坦。根據(jù)24小時(shí)尿量、下肢水腫、腹圍情況評(píng)估療效。（九）營(yíng)養(yǎng)治療有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，入院24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。5.營(yíng)養(yǎng)攝入狀況改善或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定（十一）變異及原因分析出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血