四肢內(nèi)固定失效

四肢內(nèi)固定失效分析貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科閆飛美國骨外科器械制造企業(yè)協(xié)會致手術醫(yī)師的信：

金屬外科植入物為外科醫(yī)師行骨固定手術提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是協(xié)助骨的愈合，而非取代正常的骨結構。骨及周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強度，若發(fā)生骨不連或延緩愈合，由于金屬的疲勞、患者負重或承載可能會最終導致金屬植入物的斷裂。影響骨折愈合的因素

——內(nèi)固定失效的原因

全身因素：

年齡、

營養(yǎng)狀況、

活動水平、

內(nèi)分泌平衡、

周圍環(huán)境等局部因素：骨折的類型和數(shù)量、骨折部的血供、軟組織損傷、感染、軟組織嵌入、骨折處骨膜的損傷、骨折原始血腫存量破壞固定不牢內(nèi)固定失效原因分析

內(nèi)固定物失效不外乎患者、醫(yī)生、還有材料質(zhì)量的問題，不過現(xiàn)在的技術，因為材料質(zhì)量引起失效的極少，主要還是醫(yī)源性和患者自身的原因，而這里面醫(yī)源性占絕大多數(shù)的原因

內(nèi)固定失效原因分析1.錯誤的骨折治療理念2.錯誤的決定置入物不恰當，手術途徑不合適3.操作時的錯誤—手術失誤骨膜大量剝離，創(chuàng)傷太大，復位不良，內(nèi)固定選擇欠佳步驟出錯：對骨折類型欠缺詳細分析、術前準備不充分、對內(nèi)固定器械的操作了解不充分手術中的意外：如血管神經(jīng)的損傷4.術后的不確定因素—感染、不恰當?shù)墓δ苠憻捈霸俅瓮鈧钦壑委烝O原則（經(jīng)典）解剖復位堅強內(nèi)固定保障骨折端血運早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達到絕對的穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)堅強固定，使骨折一期愈合。骨折治療BO原則間接復位相對穩(wěn)定生物相容性，彈性固定保障骨折端血運早期功能鍛煉重視局部軟組織和骨的血運，固定可靠而無加壓。不同的理念導致不同的處理方法

絕對堅強固定接骨術--AO原則相對穩(wěn)定固定接骨術--BO原則記憶/機械接骨術---MO折塊間加壓鋼板-DCP鋼板-LC-DCP鋼板拉力螺釘

波形鋼板橋式鋼板非接觸鋼板點接觸鋼板、LISS鋼板、LCP鋼板記憶合金環(huán)抱器，持續(xù)加壓環(huán)抱器缺點易導致延遲愈合、不愈合、感染、內(nèi)固定失敗、再次骨折優(yōu)點適應癥寬、失敗幾率小由于持續(xù)加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質(zhì)，難以取出；

由于MO的骨板樣成骨現(xiàn)象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時損傷較大。適應癥關節(jié)內(nèi)骨折、短斜型骨折、橫型骨折適應癥復雜性骨折特別是粉碎性干骺端骨折適應癥假體周圍骨折，骨干骨不連接翻修內(nèi)固定物種類及型號選擇錯誤

正確選用植入物：大小、形狀和設計合適的植入物可增加骨折內(nèi)固定的成功率，但金屬內(nèi)植物不能等量地像正常健康骨骼承受人的活動載荷，它們并不是按單獨負重或承載而毫無其他支持工作狀態(tài)設計的。

對固定物的機械力學和骨骼的生物力學認識不夠，不能夠正確認識比如普通鋼板、LC-DCP、LCP、LISS、DHS、髓內(nèi)針等內(nèi)固定物的特點、區(qū)別以及聯(lián)系，導致內(nèi)固定物選擇錯誤。

技術原理掌握欠佳

不了解內(nèi)固定器械的作用原理，對內(nèi)固定器械的操作順序不熟悉，手術中不能夠規(guī)范操作。

如：

不用導鉆，導致進釘方向雜亂無章。

不用套筒鉆孔，導致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于5度致固定失敗

4.5的皮釘不用3.2鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接3.5鉆頭鉆孔，不攻絲，導致術后鋼釘拔出，內(nèi)固定失效

對內(nèi)固定無形中的破壞手術操作中對內(nèi)固定反復的塑形在植入物表面產(chǎn)生的刻痕或劃紋也會導致植入物強度降低金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內(nèi)的直接相互接觸可能加速腐蝕過程，增加疲勞斷裂的發(fā)生率術后不適當?shù)墓δ苠憻捲缙诠δ苠憻拰謴完P節(jié)功能和軟組織修復以及骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的愈合，則為鍛煉不當，其中以過早負重最常見。負重后肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生不均衡的張應力和壓應力，易發(fā)生金屬疲勞和松動。骨折術后功能鍛煉應遵循循序漸進原則，主要依據(jù)骨折愈合的進展情況，只有在臨床和X線都證實骨折完全臨床愈合時，才能完全負重。

早活動，晚負重！

絕對穩(wěn)定：關節(jié)內(nèi)骨折、簡單的骨干部骨折相對穩(wěn)定：粉碎性骨折髓內(nèi)釘外固定橋接鋼板拉力螺釘/鋼板加壓鋼板內(nèi)固定選擇原則固定原則加壓原則簡單的骨干骨折橋接原則粉碎的骨干或關節(jié)外干骺端骨折聯(lián)合原則粉碎的關節(jié)內(nèi)干骺端骨折加壓原則

中心位置入的螺釘沒有加壓效果要有動力加壓效果，螺釘必須偏心置入鉆孔位置至關重要

橋接原則典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或MIPPO技術）間接復位技術對充分的橋接鋼板固定而言，應該在骨折端附近空出3-4個螺釘孔

聯(lián)合原則在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個生物力學原則——鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個節(jié)段是簡單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕寐?lián)合原則。鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成A.帶有錐形螺紋的螺釘孔B.動力加壓單位螺釘孔要點鋼板的長度、螺釘數(shù)量、放置的位置和順序鋼板的長度鋼板的三個部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠端部分鋼板的長度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽缭焦钦鄣闹虚g部分的局部力學環(huán)境決定骨折生物學反應鋼板長度對骨折愈合的影響當應力導致夾板不可恢復性形變時，骨折塊會持久移位。內(nèi)植物的彈性形變處于該種情況下稱為不穩(wěn)定性固定某些彈性固定最重要的機理是觸發(fā)和誘導骨痂，持續(xù)的低組織應變使肉芽組織安全的分化為骨痂。此時穩(wěn)定性為骨折愈合的第二要素。骨折端若無血運將阻止骨痂橋接骨折間隙。

鋼板長度對螺釘應力的作用夾板越長，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長，作用于螺釘?shù)陌纬鰬υ叫　Ｒ虼?，從力學觀點考慮應使用盡量長的鋼板。鋼板長度和螺釘位置對鋼板應力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應力將增加內(nèi)植物的局部應變。而在一塊較長骨折塊上鋼板受到彎曲應力局部應變將會降低，從而對內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護作用加壓鋼板由骨和鋼板來分擔應力，中間的兩顆螺釘應在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個螺釘應保持較長的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的長度和較低的彈性變形鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比是鋼板長度與骨折長度的比值。在粉碎性骨折中應大于2-3，對于簡單骨折應大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。聯(lián)合技術中打入螺釘?shù)捻樞虍斪鳛榧訅轰摪迨褂脮r，首先在鋼板中段將標準螺釘置于偏心位以獲得骨折端的加壓。作為改進，可以再骨折的一端打入1到2顆鎖定螺釘，再在骨折另一端打入一顆偏心位螺釘以獲得加壓，或者使用張力帶原則。如此用鎖定螺釘完整接骨術

復位鋼板上復位：插入內(nèi)固定器、主骨折塊遠近端打入一顆螺釘(1,2)后仍存在額狀面對線不良(a)。在鋼板中段打入標準螺釘使骨折塊貼附與正確塑形的鋼板(b)。通過另外2顆鎖定螺釘完成接骨術(4)。在鋼板中段隨意打入螺釘會維持骨折塊復位不良的情況.鋼板上錯位：術中照片檢查顯示骨折對線好，螺釘位置(1,2)和內(nèi)固定器形狀正確(a)。進一步打入鎖定螺釘可維持獲得的復位(b)，而鋼板中段不正確的打入螺釘會將骨折拉向鋼板而導致鋼板上錯誤，殘留對線不良。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘螺釘拔出力的比較：單皮質(zhì)鎖定螺釘=雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘=70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時，必須考慮兩種因素：一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何；二、作用于骨折端的旋轉應力的大小。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)量的干骺端骨折易于受到較大旋轉應力作用的骨折，例如肱骨干骨折。單皮質(zhì)單皮質(zhì)螺釘適于固定關節(jié)周圍骨折時螺釘朝向關節(jié)面的情況骨折端兩端各兩枚單皮質(zhì)螺釘是最低要求，而且必須保證正確置入，否則對旋轉大的骨折很危險對于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘骨髓腔細小時應避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對側骨皮質(zhì)獲得把持力。

鋼板放偏的處理短螺釘并沒有獲得把持力。打入長自攻螺釘或改變角度打入標準螺釘。關鍵：在手術的早期階段發(fā)現(xiàn)問題

注意螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會最終導致螺釘固定失敗。動力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當局部應力集中增加或張力增加時，鋼板斷裂也發(fā)生在此。鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長期不穩(wěn)定以及旋轉力導致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。小結內(nèi)固定失效的原因是多方面的，醫(yī)源性