神經(jīng)外科急癥急診處理

神經(jīng)外科急癥急診處理武漢中心醫(yī)院神經(jīng)外科李俊神經(jīng)外科急癥急診范圍外傷

顱腦損傷脊髓損傷----以脊柱外科為主出血性腦血管病

顱內(nèi)動脈瘤-----自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動靜脈畸形（AVM）----自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或（和）腦內(nèi)血腫高血壓腦出血凝血功能障礙腦出血等

缺血性腦血管病---以神經(jīng)內(nèi)科為主

腦梗死急性期介入溶栓、顱內(nèi)外血管搭橋急性腦積水顱內(nèi)出血、腦梗死、腫瘤、感染最終后果------顱內(nèi)高壓、腦疝、死亡

一、顱腦損傷顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見原因：

交通事故生產(chǎn)事故自然災害戰(zhàn)爭、等。顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷頭皮撕脫傷顱底骨折熊貓眼征-----前顱底骨折乳突皮下瘀斑（Battle征）-----中顱底骨折瘀斑多遲發(fā)、不在直接受力部位注意腦脊液漏（有/無）

顱底骨折按開放性骨折處理顱底骨折按開放性骨折處理預防顱內(nèi)感染、抗破傷風注意腦脊液漏

頭高30°臥向患側(cè)、腰穿引流腦脊液、經(jīng)久不愈則手術(shù)修補顱骨凹陷骨折顱骨凹陷骨折

硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫及挫裂傷術(shù)后對傷者的全身有個判斷。查看傷者意識清楚不清楚，會不會說話查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無休克、呼吸困難等、要保證傷者的呼吸道通暢。檢查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等----復合外傷建立靜脈通道（0.9%氯化鈉、平衡液）顱腦損傷院前急救

5正確搬動病人搬動和轉(zhuǎn)運中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。頸托固定頸椎，搬運中要保持脊柱固定，多人平托軀干，使病人臥硬板床上-------預防脊柱/髓二次損傷

四肢骨折簡單固定。

呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或氣管切開

轉(zhuǎn)運的醫(yī)院需掌握兩個原則

就近，抓緊時間，時間就是生命目的地醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道急診科處理維持生命體征、進行關(guān)鍵部位查體靜脈通道、呼吸道、血壓、氧飽和度、心率/律

意識+瞳孔+病理征（神經(jīng)系統(tǒng)）胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位）有腦疝且血壓正常的-----甘露醇CT：頭+胸+上腹（最致命----725元）必要時脊柱+骨盆送手術(shù)室或神經(jīng)外科NICU

快快快神經(jīng)外科NICU神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)功能監(jiān)測生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分顱內(nèi)壓（ICP）腦血流（CBF）一般用經(jīng)顱多普勒（TCD)神經(jīng)電生理神經(jīng)影像(CT）我院神經(jīng)外科為湖北地區(qū)歷史最悠久的神經(jīng)外科之一，四十多年來救治了全國各地大量患者。我科神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）由數(shù)十年前簡單的血壓計、電筒、眼底鏡完全靠人工觀察起步，發(fā)展到現(xiàn)在擁有12張監(jiān)護病床，配備多功能監(jiān)護儀、呼吸機、多種顱內(nèi)壓監(jiān)護儀、神經(jīng)電生理監(jiān)測儀、輸液泵、除顫儀、心電圖機、胃腸營養(yǎng)泵、低溫治療設(shè)備、多功能氣墊床、氣道濕化設(shè)備等設(shè)備。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學醫(yī)護團隊逐漸形成。NICU中生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分觀察生命征：體溫、呼吸、脈搏（心率/律）、血壓、血氧飽和度等。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神志、瞳孔、肢體活動及感覺、生理及病理反射等。各種評分量表：更直觀的表述。

昏迷評分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6 呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3 不能言語1肢體過伸2無反應(yīng)1

正常15分，8分以下昏迷，最低3分。其他NICU常用評分量表

顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標準無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓可隨體位、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護理操作改變。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。各項治療、護理操作時應(yīng)動作輕柔、集中進行，有效減少各項護理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。

神經(jīng)電生理監(jiān)測

顱腦外傷分級按傷情輕重分級：一級（輕型）：腦震蕩、頭皮血腫、頭皮裂傷、CT（－）二級（中型）：昏迷時間短、少量顱內(nèi)血腫、較輕腦挫裂傷、CT（+）------部分手術(shù)治療三級（重型）:昏迷時間長、大量量顱內(nèi)血腫、嚴重腦挫裂傷、CT（+）------大部分需手術(shù)治療或無手術(shù)機會顱腦損傷處理原則輕型留急診室觀察(意識、瞳孔等)24h顱骨X線片和頭CT對癥處理中型留觀或住院觀察48～72h顱骨X線片和頭CT對癥處理復查CT，做好手術(shù)準備重型住院NICU觀察，監(jiān)測，復查CT積極處理并發(fā)癥及復合外傷注意昏迷的護理和治療，保證呼吸道通暢及時手術(shù)觀察中注意中間清醒期

顱腦外傷短暫昏迷后清醒，之后再次出現(xiàn)意識障礙，昏迷。腦震蕩顱腦CT（-）顱腦CT（+）多見于硬膜外血腫對非留院患者一定要口頭及病歷中交待清楚。手術(shù)治療

開放性腦損傷盡早進行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷清除顱內(nèi)血腫（硬膜外/下、腦內(nèi)）和嚴重腦挫裂傷失活腦組織------內(nèi)減壓去骨瓣減壓術(shù)-------外減壓目的：降低顱內(nèi)壓和減輕腦疝，減少顱內(nèi)血腫引起的局灶性繼發(fā)性腦損害。手術(shù)指征幕上出血（大腦）≥30ml幕下出血（小腦）≥10ml中線移位≥5㎜環(huán)池受壓不清晰對手術(shù)指征應(yīng)該綜合考慮（顳葉側(cè)裂區(qū)≥

20ml，腦腫脹，腦萎縮,意識狀態(tài)）手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)（+去骨瓣減壓術(shù)）去骨瓣減壓術(shù)（腦腫脹）鉆孔探查術(shù)（無條件做CT檢查）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)術(shù)后處理（一）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

20％甘露醇125/250m1，靜脈滴注（30min），每4,6,8,12小時甘油果糖250-500ml，靜脈滴注，每12小時速尿20-40mg，靜脈注射，每8,12小時白蛋白10-20g，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)保護劑：依達拉奉、醒腦靜、納洛酮止血監(jiān)控血壓----太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）術(shù)后處理（二）防治并發(fā)癥（高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、肺水腫、高血糖等)處理復合外傷營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外/聯(lián)合營養(yǎng)，能全素、氨基酸、脂肪乳)加強護理(口腔、氣道、褥瘡等）

二、脊髓損傷脊柱外科（骨科）介紹

三、腦血管病血管源性腦部病損的總稱腦血管病急性腦血管?。X卒中、中風）臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動脈破裂閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血流行病學調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）腦血管病的基本病理生理改變

血管因素血液流變學因素血流動力學因素TIA腦梗塞缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）梗死后出血動脈硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)腫，導致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進展情況：迅速、數(shù)小時達高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱內(nèi)高壓癥狀突出腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療關(guān)于治療的幾個問題控制高血壓監(jiān)控血壓，減少再出血風險。

不超過180/110mmHg（底線）不超過160/100mmHg(理想）降壓不可過速、過低尼卡地平靜脈泵注較安全、其他硝普鈉血壓持續(xù)過低-----升壓藥（多巴胺）（維持腦灌注----腦梗死）止血藥物的應(yīng)用對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物-----認為沒作用。對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物（？）-----但消化道出血時消化內(nèi)科不用止血藥，認為沒作用。神經(jīng)外科有時還是用的（爭議、病人及家屬的感受）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH-多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH-腦實質(zhì)出血破入主要病因：動脈瘤-占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤： 90%動脈硬化性動脈瘤： 7%感染性動脈瘤： 1%動靜脈畸形（AVM）次之臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）部分患者無高血壓病史發(fā)病情況：起病急驟起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出短暫意識障礙（一過性）臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征：頸項強直、克氏征(+)、布氏征(+)部分患者動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）-------一側(cè)瞳孔擴大無光反射（誤認為腦疝）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性急診CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血動脈瘤性SAH的兇險性SAH反復破裂：

30%首發(fā)死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡達90%以上出血后1周、2周、4周，再出血高峰期腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血，腦梗死）：

可在3天-1月發(fā)生，與出血量相關(guān)---尼莫同（靜脈泵注或口服）腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）腦內(nèi)大血腫（多見大腦中動脈瘤或AVM破裂）SAH輔助檢查腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風險CT：早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰MRI/MRA：幫助發(fā)現(xiàn)動脈瘤，AVM或伴發(fā)腦缺血64排CTA：篩查動脈瘤（機器硬件軟件、影像科水平）DSA：檢查病因的主要手段----金標準TCD：能作為檢查血管痙攣手段SAH治療目標避免再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥SAH治療1安靜、絕對臥床休息、避免激動，保持大小便通常，鎮(zhèn)咳。2監(jiān)控血壓--太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）3鎮(zhèn)靜止痛（冬眠/亞冬眠治療、雙氯芬酸鈉栓）4抗纖溶藥物的使用（PAMBA）5腦血管痙攣治療---尼莫同（靜脈泵注或口服）6病因治療-----DSA后手術(shù)或介入治療7在手術(shù)或介入處理前不用興奮性神經(jīng)營養(yǎng)藥物如醒腦靜、納洛酮、腦蛋白等）蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影早期血管造影72小時左右擇期血管造影3-4周后3天—3周血管痙攣嚴重，一般不行DSA治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）發(fā)現(xiàn)動脈瘤動脈瘤術(shù)前CT動脈瘤術(shù)前CTA動脈瘤術(shù)前DSA動脈瘤術(shù)后CT缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦栓塞由神經(jīng)內(nèi)科介紹

軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血什么是高血壓腦出血長期高血壓病引起腦的小動脈發(fā)生病理變化，導致病變的腦血管破裂出血。破裂血管：豆紋動脈最常見，其他丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。高血壓腦出血在自發(fā)性腦出血最常見發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的70%以上死亡率、致殘率高高血壓腦出血治療內(nèi)科治療抗水腫、神經(jīng)保護劑、（止血）、控制血壓、防治并發(fā)癥外科治療開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)各種微創(chuàng)血腫清除術(shù)（阿基米德鉆、硬通道、立體定向、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、軟通道等）

傳統(tǒng)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)

直視下清除血腫，清除較徹底，便于止血，減壓充分。對于腦疝及預計將發(fā)生腦疝的患者首選。損傷大，恢復慢，費用高，手術(shù)時間長，全麻插管、顱骨修補。軟通道微創(chuàng)引流術(shù)病床邊、CT室局麻、手術(shù)器械簡單、手術(shù)時間短損傷小、恢復快、縮短住院時間，能有效降低死亡率及致殘率，節(jié)約住院費用高齡患者不能耐受全麻開顱手術(shù)的唯一選擇。腦疝或預見不久將發(fā)生腦疝者不適宜。軟通道微創(chuàng)引流術(shù)適應(yīng)癥（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml；（3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內(nèi)出血引起腦積水、鑄型性腦室積血；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。軟通道微創(chuàng)引流術(shù)禁忌癥

1、腦干功能衰竭2、凝血機制障礙（血友病、血小板嚴重減少等）3、明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫特別注意：對不典型部位及形態(tài)腦出血的患者應(yīng)行MR（A）、CTA、DSA等檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤、腦瘤卒中等手術(shù)時機腦出血后6-24小時-----較佳手術(shù)時機6小時內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，易再出血血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發(fā)性損害會隨著時間延長不斷加重手術(shù)方法及步驟1常規(guī)手術(shù)準備，控制血壓（收縮壓在180mmHg以下）2定位3麻醉：局麻（2%利多卡因）+強化（咪唑安定）4穿刺5術(shù)后處理定位（一）用心電監(jiān)護電極作體表標記后行64排CT三維掃描可更精確決定穿刺入路。定位（二）根據(jù)CT確定血腫的顱表投影避開頭皮動脈（如顳淺A）、翼點附近、重要大血管（如側(cè)裂血管）、額竇及腦的主要功能區(qū)穿刺點：血腫最大層面的中心位置距顱骨外板的最近處定位（三）對于類球形、紡錘形的血腫常沿其較長軸方向單點穿刺大而形狀不規(guī)則血腫可選擇多點多方向穿刺

穿刺1為減少術(shù)中再出血，術(shù)中抽吸10-15毫升（最多不超過血腫量1/3）2穿刺置管深度可適度超過血腫中心，接近血腫深處邊緣，以利于引流深處血腫，術(shù)后根據(jù)CT復查血腫殘留情況逐步退管，逐級引流。3手術(shù)可在病房或CT室開展，一定要注意無菌操作。（術(shù)后血腫腔反復尿激酶保留注射尤其應(yīng)該注意。）術(shù)后處理監(jiān)控血壓，減少再出血風險。不超過180/110mmHg（底線）不超過160/100mmHg(理想）尿激酶綜合神經(jīng)外科重癥監(jiān)護管理術(shù)后尿激酶使用尿激酶2～4萬單位血腫腔保留注射2小時后放開引流每8