內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識點(diǎn)歸納總結(jié)

內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識點(diǎn)歸納總結(jié)慢性支氣管炎&慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎chronicbronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時加重，回暖時緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期：急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘癥狀之一加?。?，慢性遷延期（咳痰喘癥狀訐延不愈一個月以卜）臨床緩解期（癥狀基本消失兩個月以上）。診斷依據(jù)：咳、痰、喘、癥狀，每年三個月，持續(xù)兩年以上，排除其他疾患，或有明確客觀檢杳依據(jù)（X線，肺功能）。鑒別“愛惜闊小姐”（肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核）。急性發(fā)作期治療：控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。阻塞性肺氣腫obstructiveemphysema：吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，叩診過清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。X線垂位心，ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量RV、肺總量TLC均升高，RV/TLC>40%。慢性阻塞性肺病COPD：氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC<70%）O標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①中年發(fā)病，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進(jìn)展②肺氣腫征③活動時氣促，呼吸困難④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計(jì)值⑤排除其他疾病所致COPD分級:FEV/80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EVJFVC<70%為輕度COPD，F(xiàn)EV/50%中度，F(xiàn)EV/30%重度，F(xiàn)EVJ30%或呼衰極重度。分期：穩(wěn)定期（治療：戒煙、支氣管舒張藥抗膽堿或匡受體激動劑+激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧療LTOT）,急性加重期exacerbation（感染引發(fā)，并發(fā)呼衰和右心衰，應(yīng)另外給予低流量氧療和抗生素。慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)系緊密，故本章同肺心病乃是絕對的重點(diǎn)，考試經(jīng)常會出病例分析。一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強(qiáng)的綜合分析的能力才能答滿分。連接本節(jié)知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發(fā)生、發(fā)展過程對于理解、記憶本章內(nèi)容有很大幫助。下面歸納一■下本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（1）COPD的分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及慢性支氣管炎與支氣管哮喘的鑒別診斷；（2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義；支氣管哮喘asthma慢性過敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性喘息（典型，日輕夜重，彌漫性哮鳴音呼氣相為主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細(xì)胞，哮喘珠）肺功能檢查（FEV1、PEF和它們的晝夜變異率），動脈血?dú)夥治觯ㄝp度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重癥哮喘PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。診斷依據(jù)：喘息癥狀、呼氣相哮鳴音、癥狀可緩解、排除其他疾病、不典型者至少滿足一項(xiàng)（①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性③PEF晝夜變異率三20%）。鑒別心源性哮喘（左心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡）。支氣管舒張藥：82受體激動劑（速效沙丁胺醇、特布他林，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類、抗膽堿類。哮喘急性發(fā)作的治療：“兩堿激素，氧療激動"——氨茶堿、抗膽堿能類、糖皮質(zhì)激素、氧療、與受體激動劑重度哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的搶救："一補(bǔ)二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑"補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、目受體興奮劑霧化吸入一般不出大題，重點(diǎn)看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類）。另外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時候會考簡答題。支氣管擴(kuò)張bronchiectasis管腔形成不可逆的擴(kuò)張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、反復(fù)咯血。干性支擴(kuò)（只有反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰）。病變部位固定而持久的局限性濕啰音，杵狀指。X線（囊性擴(kuò)張一一環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT（確診：柱狀，囊狀）。鑒別慢支、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。一般不會考，可以看一下其臨床表現(xiàn)還有X線特點(diǎn)。肺部感染性疾病肺炎pneumonia：社區(qū)獲得性肺炎CAP（社區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院獲得性肺炎HAP（無社區(qū)內(nèi)感染，入院48h后發(fā)生，包括出院后-銅綠假單胞菌、腸桿菌、MRSA、厭氧菌）。鑒別：1.肺結(jié)核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺部浸潤（纖維化、水腫、不張等）細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實(shí)變（叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。人衛(wèi)五年制八版44頁的各種病原體所致肺炎特點(diǎn)要留意，考選擇。CAP診斷：胸部X片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液（主要影像證據(jù)）新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛（主要癥狀）③發(fā)熱之38℃（體征）肺實(shí)變體征，濕啰音（體征）WBC＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移（血象）以上①+②?⑤中任意一項(xiàng)，再排除其他非感染性疾病。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障礙）②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)＜250;低WBC;低Plt（一般情況+血象）③兩高：氣促之30次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）④兩改變：多肺葉浸潤；意識障礙（肺、腦改變）符合①中的任1點(diǎn)，或②③④中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收ICU治療。抗菌治療大原則：-廣普通肺炎：青霉素、一代頭泡—社區(qū)性I耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）J 老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭泡j 重癥肺炎：B-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類肺炎一，_普通型：二三代頭泡、B-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悾辜賳伟┽t(yī)院性 重癥肺炎：氟喹諾酮類+抗假單胞菌藥物（MRSA:萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺）抗菌時間：5-10d停藥標(biāo)）隹/臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：（5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)一般情況）①體溫TV37.8②心率Pv100/min③呼吸Rv24/min④血壓Pa±90mmHg⑤血氧SaO2之90%⑥進(jìn)食良好 ⑦精神良好抗菌72h無改善考慮：（通用ABCD2原則）Antibiotic-藥物未達(dá)或耐受Bacterial-菌不對藥（病毒？真菌？結(jié)核？） Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥D1：Diagnosis-診斷錯誤（非感染？） D2：Drug-藥物熱掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題。肺膿腫lungabscess：多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）。厭氧菌感染有膿臭痰。X線：肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。治療原則：抗生素控制感染，痰液引流。不是重點(diǎn)，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)和治療原則就可以了。肺結(jié)核pulmonarytuberculosis結(jié)核菌飛沫傳染。臨床類型：原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥），血行播散型（結(jié)核菌破潰至血管）、浸潤性、干酪性肺炎、結(jié)核球、慢纖空。Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反應(yīng)不同。長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。病原學(xué)檢查：痰涂片檢查，結(jié)核菌培養(yǎng)。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)（局部硬結(jié)直徑＜5mm陰性，5?9mm弱陽性，10?19mm中陽性，＞20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽性，有假陰性）。鑒別“直言愛闊農(nóng)”（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）抗結(jié)核化療：化療藥物——異煙肼INH:抑制DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。利福平RFP:抑制RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損害。吡嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝毒性。鏈霉素SM:抑制蛋白合成。不可逆第8對腦神經(jīng)損害（聽覺毒性、乙胺丁醇EMB:抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。短程化療——6~9個月，必須有異煙肼和利福平原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR咯血的處理：（也可參考RABSDIS止血總原則）痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血劑垂體后葉素，支氣管動脈栓塞）大咯血搶救措施：ABBIS（暢通氣道，止血劑，輸血，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除）比較重要。要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個名詞解釋：koch現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了。肺癌lungcancer中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見），周圍型肺癌（腺癌多見）。小細(xì)胞肺癌SCLC,非小細(xì)胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌）。肺癌臨床表現(xiàn)：咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征（注意這兩個名解！Horner綜合征：肺尖部肺癌，頸部交感神經(jīng)）臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌檢查人群（40歲以上男性長期吸煙者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復(fù)加重原因不明者，乂線示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病灶、單側(cè)肺門陰影增大者\(yùn)重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。Chapter9間質(zhì)性肺疾病&結(jié)節(jié)病&Chapter10 肺血栓栓塞癥一般上課不會講述，考試也不會考，有興趣的可以看一下。Chapter11肺動脈高壓&慢性肺源性心臟病corpulmonale肺組織病變f肺循環(huán)阻力增加f肺動脈高壓f右心室肥厚擴(kuò)大f右心衰。肺A高壓機(jī)制：①缺氧及其繼發(fā)改變②炎癥反應(yīng)③壓迫和損傷，肺血管床損傷>70%。臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。鑒別“冠豐園”（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病工并發(fā)癥“肺腦酸堿心失常，休克出血DIC”（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個深靜脈血栓形成。ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大）主要條件①額面平均電軸之+90°V1R/S>1,V5R/S<1重度順時針方向轉(zhuǎn)位Rv1+Sv5>1.05mVaVRR/S或R/Q之1⑥V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）⑦肺型P波次要條件①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓②右束支傳導(dǎo)阻滯X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動脈膨隆）右下肺動脈干橫徑之15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管比值之1.07，或動態(tài)增寬之2mm肺動脈段重度突出或高度之3mm中心肺動脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門"殘根"圓錐部顯著突出或高度之7mm⑤右心室增大肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）①控制感染②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留③控制心力衰竭（利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）④控制心律失常⑤抗凝 ⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：（1）慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對重點(diǎn)）；（2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；（3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應(yīng)用指征：①感染控制，呼吸改善，利尿仍心衰②合并右衰無感染③合并左衰Chapter12 胸膜疾病胸腔積液pleuraleffusions：滲出增多，吸收減少（機(jī)制：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏；②毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；③胸膜通透性增加-滲；④淋巴回流受阻-滲；⑤損傷；⑥醫(yī)源性因素）。癥狀：少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心悸、呼吸困難）。X線（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線影），B超（液性暗區(qū)）。Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別）胸腔積液與血液中總蛋白含量比值>0.5胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3胸水LDH/血清LDH>0.6符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯診可能：漏出液錯診斷為滲出液）三大滲出液胸水鑒別：結(jié)核性胸膜炎胸水惡性胸腔積液胸水類肺炎性胸腔積液胸水胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸淋巴細(xì)胞為主單核為主，可發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞WBCT,中性粒為主，核左移pH<7.30pH>7.40pH<7.30CEA正常CEA>10-15|jg/L（腺癌特異）CEA正常腺苷脫氫酶ADA>45U/L,PPD+學(xué)L酸脫氫酶LDH>500U/L學(xué)L酸脫氫酶LDH>500U/L引流、抗粘連、抗結(jié)核處理放療、化療、胸膜封閉粘連術(shù)引流、抗感染、堿沖洗自發(fā)性氣胸spontaneouspneumothorax：突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶。患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。X線示一弧線外凸的陰影（肺緣1cm-25%單側(cè)；2cm-50%單側(cè)；肺尖3cm-50%單側(cè)）。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征）。重點(diǎn)掌握實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對的重點(diǎn)。Chapter13睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣的話就看一下?ARDS急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<200,PAWP<18mmHg。）。有高危因素。癥狀呼吸增快、血水樣痰、神志淡漠或煩躁、發(fā)紺、心動過速。早期為1型呼衰，晚期為II型呼衰。X線兩肺浸潤性陰影。氧療：適應(yīng)癥PaO2<60mmHg吸氧濃度25~33%工型呼衰可提高吸氧濃度至40%口型呼衰不得超過33%（不能迅速解除低氧血癥對呼吸中樞的興奮作用）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。PH<7.20時可適當(dāng)補(bǔ)堿。呼酸合并代酸：補(bǔ)堿至PH=7.20。呼酸合并代堿：防止堿中毒的醫(yī)源性因素，避免CO2排出過快，適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀消除堿中毒（見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ):。當(dāng)pH>7.45而PaCO2<50mmHg時，可用碳酸酐酶抑制劑。呼吸衰竭respiratoryfailure外呼吸功能障礙，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。1型呼衰（PaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg）,^型呼衰（PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg）。呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用鎮(zhèn)靜和催眠藥（加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病）搏動性頭痛，上消化道出血。PH<7.35稱為失代償性呼酸中毒。治療原則：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢（支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣），糾正缺氧（氧療），解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的癥狀。呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：①氣道通暢②中樞功能良好（腦無缺氧水腫）③呼吸肌正常④不可突然停藥多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)、簡單的血?dú)夥治觯ú±砩韺W(xué)都講過，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則。另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。Chapter2 心力衰竭h(yuǎn)eartfailure“FACES”Fatigue、Activitieslimited>Chestcongestion>Edemaorankleswelling、Shortnessofbreath。靜脈回流正常，原發(fā)心肌損傷。誘因：“原病感染藥物當(dāng)，勞累激動律失常，輸液太快血量多，酸堿利尿洋地黃”（原有基礎(chǔ)心臟?。桓腥?；抑制心力藥物；勞累激動；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用）。左心衰表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血，心排血量降低。1.呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫）2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫漿液痰）3.乏力虛弱4.腎功能損傷（夜尿增多、少尿）。肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)：體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性，肝大壓痛，重力性水腫。NYHA分級，六分鐘步行試驗(yàn)（重度<150m,中度150?425m,輕度425?550m）。治療方法：病因治療，減輕心臟負(fù)荷（休息、限制水鈉攝入、利尿劑、血管擴(kuò)張劑），增加心排血量（洋地黃類），ACEI（難治性心衰），8受體阻滯劑（室性心率失常）醛固酮拮抗劑（與ACEI合用），ARB,胺碘酮（伴致命性心律失常）。紐約NYHA分級（心功能四級，心衰三級）：工級：休息、日?；顒诱?。心功能代償期?？诩墸盒菹⒄＃粘；顒涌梢鸱α?、心悸、呼吸困難等癥狀。輕度心衰。印級：休息正常，輕于日常活動即可引起上述癥狀。中度心衰。IV級：不能從事任何體力活動，休息時也有上述癥狀。重度心衰。泵衰竭的Killips分級（左心衰、心梗適用）：工級：尚無明顯的心力衰竭?？诩墸鹤笮乃?，肺部啰音＜50%肺野。m級：肺水腫，全肺啰音。V級：心源性休克，體循環(huán)缺血。禾I」尿齊Udiuretics的合理應(yīng)用：選用原則⑴輕度心衰，首選嚷嗪類 ⑵中度心衰，保鉀劑⑶重度心衰，襻利尿劑+保鉀劑 ⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑（味塞米）⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑（大量味塞米）②嚴(yán)格掌握指征，避免濫用——合理使用③間斷用藥——間斷使用注意水、電解質(zhì)紊亂（分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥）——監(jiān)測使用心衰癥狀控制后，利尿劑應(yīng)與ACEI和0受體阻斷劑合用——聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽腎衰時，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑血管擴(kuò)張劑vasodilators的應(yīng)用：①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油②擴(kuò)張小動脈：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。洋地黃digitalis的應(yīng)用：適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。禁忌癥“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該"（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時內(nèi)，口度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒有：限制性心包炎）中毒：①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物②癥狀：各類心律失常（室性早搏二聯(lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動過速）③治療：立即停藥（關(guān)鍵），補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，處理心率失常（快速型用利多卡因，緩慢型用阿托品，禁用電復(fù)律）急性心衰治療措施："坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪流擴(kuò)”坐位、氨茶堿、吸氧、洋地黃正性肌力藥、嗎啡、利尿劑味嚷米）、四肢輪流結(jié)打機(jī)械輔助、擴(kuò)管藥（硝普鈉工本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療（記住心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時的注意事項(xiàng)（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點(diǎn)掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）。對于急性心力衰竭重點(diǎn)是要掌握起治療原則。心律失常cardiacarrhythmia（內(nèi)容很多很難，但重點(diǎn)一般是房顫房撲，病竇，室性早搏等）診斷依賴病史、體格檢查、各類心電圖。治療原則：病因治療和驅(qū)除誘因，立即采取有力措施（電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物），治療方案個體化（良性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性心律失常以病因治療為主、可適當(dāng)應(yīng)用藥物，惡性心律失常應(yīng)立即采用強(qiáng)有力措施和病因治療）。房顫（心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)，ECG有f波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃控制心室率，阿司匹林防血栓）。病竇（SSS，竇性心動過緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過緩過速綜合征。預(yù)激綜合癥（WPW，PR間期＜0.12s，QRS波起始部位delta波，繼發(fā)性ST-T改變與QRS主波方向相反，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)PRCA治療），室早（提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，時限超過0.12s，ST-T與QRS主波方向相反），AVB（應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏）?？箍焖傩孕穆墒СＫ幬铮汗ゎ愃幬镒钄嗫霳a+通道：工a普魯卡因胺（室性心律失常）；工b利多卡因（AMI伴室速）；工c普羅帕酮（早搏、心動過速）口類藥物B-blocker:美托洛爾（高血壓、冠心病伴早搏、心速）印類藥物阻斷K+通道：胺碘酮（器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失常）IV類藥物阻斷慢Ca2+通道：維拉帕米（室上性心律失常）房顫的治療：/陣發(fā)性：減慢室律：B-blocker,CCB，洋地黃，電復(fù)律①慢性房顫的治療：-持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律'永久性：減慢室律：B-blocker,CCB，地高辛②急性房顫的治療：減慢室律：B-blocker,CCB是一個難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)的時候都沒有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容。本節(jié)要重點(diǎn)掌握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了，當(dāng)然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況。心律失常分為很多種，我們上課的時候，重點(diǎn)講述的是房顫和房室傳導(dǎo)阻滯。要重點(diǎn)掌握其心電圖的特征和治療原則，尤其是房顫的治療。另外，對于室性心律失常也是比較受老師“青睞”的。動脈粥樣硬化&冠心病coronaryarterydisease動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：血脂異常（乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保護(hù)作用），高血壓，糖尿病，吸煙（適量飲酒有保護(hù)作用），年齡（>40歲）性別（男性多發(fā)），肥胖（BMI>24）,家族史。心絞痛anginapectoris： /左肩發(fā)作性胸痛：部位（胸骨上中段后f波及心前區(qū)f橫貫前胸f左臂內(nèi)側(cè)f無名指、小指）性質(zhì)（壓榨性窒息性） '頸f下頜誘因（體力勞動，情緒激動）持續(xù)（3?5min內(nèi)消失，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消失）穩(wěn)定型心絞痛（ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時“假性正?；保儺愋孕慕g痛（ST段一過性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣）。診斷依據(jù)：典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危險(xiǎn)因素，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排除其他疾病。治療：休息，避免誘因，硝酸酯藥物（硝酸甘油即刻緩解，每天8?10h無藥期防止耐藥），B受體阻滯劑（與硝酸酯合用），CCB（變異性心絞痛首選藥物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀類（降脂），冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌梗塞的鑒別診斷要點(diǎn)：鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗夕匕疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈3、誘因勞力、情緒激動不常有4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG（硝酸甘油）療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC增加（嗜酸性粒細(xì)胞減少）無常有3、ESR增快無常有4、心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變急性ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于：飽餐后（特別是進(jìn)食大量脂肪后），上午6?12時，用力大便。癥狀：疼痛（程度重，持續(xù)時間長，休息和含服硝酸甘油不能緩解），發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressier（發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏）。ECG特征：病理性。波（寬而深），51段弓背抬高，T波倒置（寬而深）：動態(tài)改變先丁波再51段最后。波。肌鈣蛋白cTnT或cTnl特征性出現(xiàn)和增高。治療：急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛（嗎啡、硝酸酯、B受體阻滯劑），抗血小板（氯吡格雷+阿司匹林），抗凝（肝素，輔助溶栓），再灌注治療（溶栓治療一一鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)），應(yīng)用ACEI,處理并發(fā)癥。急性心梗的治療（十三條）：原則：⑴盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗夕匕擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能⑵及時處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。1、監(jiān)護(hù)和一般治療：（1）休息：臥床休息1周；（2）監(jiān)測（3）吸氧（4）護(hù)理：12h臥床-2m床上活動-3-5天下床活動（5）建立靜脈通道2、解除疼痛：嗎啡或哌替啶（度冷?。?；硝酸酯類藥物；B受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療輔助用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心?。浩鸩?~6h,最遲12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通心肌得到再灌注，是一種積極的治療措施。（1）介入治療（PCI）:直接PCI;補(bǔ)救性PCI;溶栓治療再通者的PCI（2）溶栓療法（3）CABG6、ACEI或ARB7、調(diào)脂治療：他汀類 8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的處理12、其他療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動平板、核素、UCG或CAG檢查溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：①相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高＞0.1mV，AMI性胸痛，起病12h以內(nèi)，年齡＜75歲②ST段顯著抬高者，年齡＞75歲，可以考慮③廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-24小時，胸痛進(jìn)行性無緩解，可以考慮禁忌癥：①出血性腦卒中史，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形 ③近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血④未排除主動脈夾層 ⑤嚴(yán)重高血壓（＞180/110mmHg）或嚴(yán)重高血壓病史⑥抗凝藥在用或已知出血傾向 ⑦近期（2~4周）創(chuàng)傷史⑧近期（＜3周）外科大手術(shù) ⑨近期（＜2周）不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。本病也是需要重點(diǎn)掌握的。關(guān)于動脈粥樣硬化要了解其危險(xiǎn)因素就可以了。關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心電圖動態(tài)改變以及定位診斷（l、L:左足；11、111、F:左手；R:右手；V1-V6:間T前）是很有價(jià)值的，可能診斷學(xué)里面講過，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。高血壓hypertension＞140/90mmHg。合并左心室肥厚（抬舉性心尖搏動），腦?。ㄒ贿^性腦缺血發(fā)作TIA、腦栓塞），眼底病變（I級視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，II級視網(wǎng)膜動脈交叉壓迫；III眼底出血棉絮狀滲出，W級伴視乳頭水腫），腎病（蛋白尿）。老年人高血壓（單純收縮期高血壓）。鑒別“兩腎源泉嗜鉻瘤，庫欣動脈藥睡覺”（腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜銘細(xì)胞瘤、CushingSyndrome、主動脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥）。高血壓急癥：定義：短期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴靶器官（心，腦，腎，眼，大動脈）的功能嚴(yán)重障礙和不可逆損害。治療原則：迅速降壓；控制降壓；合理降壓；避免使用強(qiáng)利尿劑和利血平高血壓的危險(xiǎn)分層：*心血管疾病的危險(xiǎn)因素①血脂異常②高血壓1~3級③腹型肥胖④早發(fā)心血管家族史⑤hCRP（高敏C）＞1mg/dl⑥男性55歲⑦女性65歲⑧吸煙*靶器官損害①左室肥大②動脈粥樣硬化③SCr增高④白蛋白尿*并發(fā)癥①心②腦③腎④眼危險(xiǎn)分層血壓（mmHg）血壓1級(>140/90)血壓2級(>160/100)血壓3級(>180/1無危險(xiǎn)因素低危中危高危1?2個危險(xiǎn)因素中危中危極高危＞3個危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)性為：低危＜15%,中危15?20%,高危20?30%或更高。高血壓的治療：①戒煙，限制飲酒②減輕體重③合理飲食（限制鈉、脂肪，多攝鉀）④輕松健康的精神狀態(tài)血壓控制目標(biāo)：＜140/90mmHg或＜130/80mmHg+糖尿病/腎病降壓藥——5種一線藥物：利尿劑、B受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯(lián)合用藥?？梢岳騽ㄈ锣侯悾榛A(chǔ)，也可以CCB為基礎(chǔ)（我國常用）⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、0受體阻滯劑 CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用⑵伴冠心?。?受體阻滯劑、長效CCB、ACEI 利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重⑶伴心梗：B受體阻滯劑、ACEI 兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上⑷伴糖尿?。篈CEI、長效CCB、小劑量利尿劑 B受體阻滯劑會增強(qiáng)胰島素抵抗⑸伴慢性腎病：多種聯(lián)合。晚期腎衰（SCr>3.0mg/L）禁用ACEI和ARB?！兰毙阅I衰和高鉀⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCB B受體阻滯劑過強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血⑺老年人高血壓：利尿劑、CCB 老年人心臟腎臟基礎(chǔ)功能差高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平（CCB），靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，逐漸增加。這是臨床的一個常見病，還是要重點(diǎn)掌握的。要掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念。此外，治療方面是另一個重點(diǎn)，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后慢慢積累。Chapter6心肌疾病擴(kuò)張型心肌病dilatedcardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔擴(kuò)大，心臟彌漫性搏動減弱。肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過性暈厥、嚴(yán)重心律失常。ECG,UCG。用藥B-blocker、CCG、胺碘酮重點(diǎn)掌握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。掌握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動圖特點(diǎn)、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。心臟瓣膜病valvularheartdisease風(fēng)濕熱rheumaticfever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟?。ㄐ膭舆^速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指），風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（非對稱性、多發(fā)性、游走性，侵犯四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對水楊酸治療有效），舞蹈病chorea（隨意肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動），皮膚病變（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。治療：控制鏈球菌感染（首選青霉素），抗風(fēng)濕（水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素）。二尖瓣狹窄MS,mitralstenosis癥狀：“吸血咳嘶”呼吸困難，咯血，咳嗽，聲音嘶啞。rtner綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)）。體征：二尖瓣面容（兩顴紺紅色）S1亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音（二尖瓣鈣化后消失），心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減一遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動，P2亢進(jìn)或分裂，Graham-Steell雜音（相對肺A關(guān)閉不全一遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音）。并發(fā)癥：房顫、動脈纖維化、急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。主動脈瓣狹窄AS,aorticstenosis癥狀：“難痛暈”呼吸困難，心絞痛，運(yùn)動時暈厥。收縮期噴射性雜音S1和S2之間，吹風(fēng)性，粗糙，響亮，伴震顫，遞增一遞減型），$3,S4。主動脈瓣關(guān)閉不全AI,aorticinsufficiency癥狀：心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：周圍血管征，包括deMusset征（頭部隨心搏而晃動）、水沖脈或陷落脈、雙重脈、Traube征（股動脈槍擊音）、Muller征（收縮期懸雍垂搏動）、Duroziez征（聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期）、Quincke（毛細(xì)血管搏動征）等。體征：與S2同時開始的高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，心尖區(qū)可聞及AustinFlint雜音（相對MS-舒張中晚期隆隆雜音）。風(fēng)濕熱在兒科會重點(diǎn)講述，我認(rèn)為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程。學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認(rèn)為可以從其發(fā)病機(jī)制和病理生理改變?nèi)胧?，理解了這些。那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記住。因?yàn)槎獍瓿Ｊ芾?，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)掌握。另外，主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要。心包疾病急性心包炎acutepericarditis：胸痛（胸骨后或心前區(qū)）、心包摩擦音（纖維蛋白性）、心包積液（呼吸困難，心包叩擊音，Ewart征一一左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征，Rotch征一一胸骨右緣3?6肋間出現(xiàn)實(shí)音）、心臟壓塞（Kussmaul征一一頸靜脈怒張且吸氣時尤為明顯，動脈壓下降，奇脈一一平靜吸氣時脈搏顯著減弱或消失，Beck三聯(lián)征）。分型有病毒性（纖維蛋白性，心包摩擦音）、結(jié)核性（心包積液多）、心包腫瘤（急性心臟壓塞）、化膿性（急性，易發(fā)展成縮窄性）縮窄性心包炎constrictivepericarditis：結(jié)核病因最常見。Kussmaul征、奇脈、心包叩擊音。X線心包鈣化、心影三角形。掌握不同病因類型的心包炎的特點(diǎn)（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動圖、X線、心電圖）。感染性心內(nèi)膜炎infectiveendocarditis發(fā)熱、心雜音改變、全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、Janeway結(jié)節(jié)（無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底）、Osler結(jié)節(jié)（小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，位于指趾的肉質(zhì)部位）、Roth斑（視網(wǎng)膜橢圓形黃斑出血，中央蒼白）、脾大、貧血、血培養(yǎng)陽性。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動脈瘤。據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)，考試涉及不多。其中臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（尤其是血培養(yǎng)）、治療原則還是要知道的。心源性休克cardiogenicshock原發(fā)AMI。泵衰竭。低血壓（收縮壓<80mmHg,持續(xù)>30min）,外周灌注不足（冷汗、發(fā)紺、尿量減少、脈搏細(xì)速，神志異常），PCWP>18mmHg,CI<1.8L/min/m2。治療：一般治療（吸氧、止痛、監(jiān)護(hù)）補(bǔ)液，糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)AMI,治療并發(fā)癥。消化篇重點(diǎn)章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血。（絕對的重點(diǎn)。很容易出大題。）下面我會就重點(diǎn)的內(nèi)容重點(diǎn)說明，其余內(nèi)容就簡單提一下好了。食管疾?。涸趦?nèi)科的課程中，本節(jié)一般都不會講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講的，不過有興趣的話可以自學(xué)。急性胃炎acutegastritis急性糜爛出血性胃炎（多灶性糜爛、淺表潰瘍、出血灶），Curling潰瘍（燒傷應(yīng)激），Cushing（CNS病變應(yīng)激）慢性胃炎chronicgastritis主因Hp感染6型）。A型胃炎有胃酸缺乏。診斷依賴內(nèi)鏡檢查和胃粘膜活檢。治療：一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑+若干種抗菌藥物。VitB1用于A型萎縮性胃炎有惡性貧血者。Hp根除的適應(yīng)癥：①伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良癥狀者；③有胃癌家族史者。了解一下急、慢性胃炎的分型，還有就是2個概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診斷和治療就比較容易一■些，熟悉一■下就好。消化性潰瘍pepticulcer病因Hp感染、藥物（NSAID）、遺傳、胃排空障礙、其他（應(yīng)激、吸煙）上腹部疼痛（慢性反復(fù)、節(jié)律性、周期性）。老年人PU（多無癥狀，疼痛多無規(guī)律，胃體中上部高位潰瘍及巨大潰瘍）。侵入性即檢測RUT,胃液分析（BAO>15mmol/L、BAO/MAO>6O%示胃泌素瘤），血清胃泌素測定（>500pg/ml示胃泌素瘤）。四大并發(fā)癥：出血（黑便，嘔血，循環(huán)衰竭）、穿孔（腹膜炎）、幽門梗阻（空腹振水音splashingsound,胃蠕動波peristalticwave）、癌變（少數(shù)GU）。X線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。PU的治療：根除Hp——三聯(lián)療法：PPI+兩種抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮）四聯(lián)療法：PPI+膠體次枸椽酸鉍+兩種抗生素（治療1~2周，效果不佳者加用抗酸分泌劑2~4周，治療完成>4周后復(fù)查14C呼氣實(shí)驗(yàn)）抗酸分泌——h2ra（西米替丁，雷尼替?。?PPI（奧美拉唑）保護(hù)胃粘膜——硫糖鋁（不良反應(yīng)：便秘） 膠體次枸椽酸鉍CBS（短期，舌發(fā)黑）米索前列醇（子宮收縮，孕婦禁用）NSAID潰瘍治療和預(yù)防/情況允許立即停用NSAIDT-T予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療對服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍一換用特異COX-2抑制劑（塞來昔布）/'不能停用NSAIDttttttttttt選用PPI治療（H2RA療效差）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：PPI或米索前列醇.潰瘍復(fù)發(fā)的治療：長程維持治療（H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服）適用于：①不能停用NSAID的潰瘍患者②HP潰瘍HP未除③HP潰瘍HP根除+一般基礎(chǔ)情況差④非HP非NSAID潰瘍本篇重點(diǎn)之一。首先應(yīng)該明確一個概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍。另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制（只記大條就可以了），其中又以H.p感染最為重要。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類型的消化性潰瘍的特點(diǎn)（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（很重要）。至于治療我認(rèn)為要掌握大的原則和藥物的種類（個人認(rèn)為最好能記住各種藥物的特點(diǎn)和副作用。）以及常用的抗H.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）。關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。其實(shí)，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會好，而且考試一般也不會讓學(xué)生去默寫這些條款。個人認(rèn)為，可以拿病理改變作為一個切入點(diǎn)，從而去理解、推導(dǎo)出其他內(nèi)容，這樣知識才會真正成為自己的，才不容易忘記。建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別。這個在臨床上還是很有用的。潰瘍性結(jié)腸炎UC：ulcerativecolitis直腸、乙狀結(jié)腸粘膜連續(xù)性，腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重，反復(fù)發(fā)作慢性病程。呈疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸（低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥物誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征）。分輕、中、重三型。鑒別Crohn病CD（炎性肉芽腫，末端回腸和臨近結(jié)腸，節(jié)段性，粘膜全壁）。檢查糞便病原學(xué)（排除感染性結(jié)腸炎）、結(jié)腸鏡（典型改變①粘膜細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆、出血②彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍③見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消失）、X線鋇劑灌腸（典型①粘膜顆粒樣改變②多發(fā)性淺潰瘍邊緣毛刺狀鋸齒狀，炎性息肉多個圓形充盈缺損③腸管變硬，呈鉛管狀。治療藥物氨基水楊酸制劑SASP，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑硫唑嘌呤。UC診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先排除消化道其他相關(guān)疾病，再符合以下條件典型臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡特征至少一項(xiàng)or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征至少一項(xiàng)二確診不典型臨床表現(xiàn)+典型結(jié)腸鏡or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征二確診典型臨床表現(xiàn)或典型既往史+無典型結(jié)腸鏡or鋇劑灌腸特征二疑診隨訪UC診斷內(nèi)容（格式要求四項(xiàng)）：.臨床類型①初發(fā)型②慢性復(fù)發(fā)性③慢性持續(xù)型④急性暴發(fā)型.嚴(yán)重程度①輕型：腹瀉＜4次/日，無炎癥反應(yīng)和全身癥狀 ②中型：腹瀉＞4次/日，輕重之間，輕度全身癥狀③重型：腹瀉＞6次/日，明顯粘液血便，全身癥狀顯著：持續(xù)發(fā)熱，脈速，貧血，血沉L體重1.病變范圍：直腸炎，乙狀結(jié)腸炎，左結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎等.病情分期：活動期，緩解期UC和CD的鑒別:（八版五年制課本P388）項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸Crohn病癥狀膿血便多見膿血便較少見病變分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄少見、中心性多見、偏心性潰瘍及粘膜潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣，病變間黏膜正常病理改變固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集肝硬化hepaticcirrhosis病因：”病毒酒精膽汁積，營養(yǎng)循環(huán)血蟲吸，免疫代謝藥物毒，還有原因搞不清”①病毒性肝炎②酒精③膽汁淤積④循環(huán)障礙⑤藥物或化學(xué)毒物⑥免疫疾?、呒纳x感染⑧遺傳和代謝性疾?、釥I養(yǎng)障礙⑩原因不明。代償期乏力，食欲減退；失代償期肝病面容（皮膚干枯、面色黝黑），營養(yǎng)差，體重減輕，對脂肪蛋白耐受差，易腹瀉，腹脹腹痛，出血傾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣（中心受壓退色），肝掌（大魚際、小魚際和指端腹側(cè)處紅斑），門脈高壓三聯(lián)征（脾大，食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張呈水母頭狀、痔靜脈擴(kuò)張形成痔核，腹水）。并發(fā)：食管胃靜脈破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎Spontaneousbacterialperitonitis（應(yīng)立即行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療）、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征（頑固性腹水，少尿無尿，氮質(zhì)血癥，低血鈉，低尿鈉，腎無重要病理改變）、肝肺綜合征（進(jìn)展性肝病，肺內(nèi)血管擴(kuò)張，低氧血癥PaO2<70mmHg或肺泡-動脈氧梯度增加>20mmHg入肝性腦?。〒湟順诱痤?，譫妄，昏迷）酸堿電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞。

診斷①病史病因②癥狀體征（門脈高壓、肝功障礙）③肝功評定：Child-Pugh分級（肝性腦病，腹水程度，白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時間延長）A級W6分，C級三10分（15分滿分，基本平分）④B超、CT、胃鏡（食管胃底靜脈曲張即可確診門脈高壓，＞12mmHg）、肝活檢。肝硬化失代償期表現(xiàn)：. 肝功減退 門脈高壓1.全身癥狀：乏力、低熱、消瘦、體重1、肌萎縮，水腫 1.門脈側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張，核，腹壁靜脈曲張呈水母頭狀2.脾大與脾亢：三系減少，出血貧血感染痔核，腹壁靜脈曲張呈水母頭狀2.脾大與脾亢：三系減少，出血貧血感染.出血傾向：牙齦，鼻腔出血，皮膚黏膜紫癜.內(nèi)分泌紊亂：①肝病面容與皮膚色素沉著（黑色素） 3.腹水：腹脹，移動性濁音②蜘蛛痣，肝掌，性功減退，男性乳房，閉經(jīng)，不育（雌激素）③血糖異常：高血糖（胰島素）or低血糖（肝糖原儲備1）.黃疸腹水形成機(jī)制：①門靜脈高壓②血清白蛋白減少③淋巴液生成過多④肝對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱導(dǎo)致鈉水潴留⑤有效循環(huán)血容量不足，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。腹水治療：①限制水鈉攝入利尿劑首選螺內(nèi)酯，可合用味塞米經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)丁卬5排放腹水，輸注白蛋白（控制肝腎綜合征）⑤自發(fā)性腹膜炎控制感染（主要針對革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌抗生素）可以說是本篇最重要的一個內(nèi)容，經(jīng)常會出病例分析，而且很多內(nèi)容也可以變成問答題來考，要引起重視。首先要熟悉肝硬化的10大病因，書上寫的很清楚。其實(shí)病因并不一定會出題目，但是根據(jù)我實(shí)習(xí)的體會，一些教授非常喜歡提這個問題，所以最好是記一下。至于病理生理改變，我認(rèn)為還是要理解一下，這對于了解其臨床表現(xiàn)是很有幫助的（特別是門脈高壓的病理生理改變以及腹水形成的機(jī)制，也是教授們青睞的問題。）這里要注意2個名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會考的。臨床表現(xiàn)我認(rèn)為不要死記，關(guān)鍵是理解，但是并發(fā)癥是一定要掌握的，是很重要的內(nèi)容。輔助檢查、診斷只要熟悉就可以，一般不會有什么問題。而治療方面，根據(jù)我個人經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)是腹水的治療，基本措施要掌握，其他的最好也能熟悉一下。原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現(xiàn)，掌握其并發(fā)癥和診斷的方法。關(guān)于治療，不是內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)。肝性腦病hepaticencephalopathy重點(diǎn)是誘因，導(dǎo)致代謝紊亂，CNS功能失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)：人格改變、智力減退、撲翼樣震顫到意識障礙、行為失常、昏迷、死亡?？赡孓D(zhuǎn)，易反復(fù)。機(jī)制：氨代謝中毒，中樞抑制性GABA/BZ受體增多。肝性腦病的臨床分期：0期（潛伏期，SHE）無行為性格異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，僅心理智力測試有輕微異常；1期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，有撲翼樣震顫；2期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常；有明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性異常，肝臭；3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，可以喚醒應(yīng)答對話。撲翼樣震顫仍可引出；4期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無法引出。肝性腦病誘因：.肝臟病變：原發(fā)性肝癌等.腦中樞抑制：酒精、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等.NH3生成過多：高蛋白飲食，消化道出血，排鉀堿中毒等.NH3排泄減少：便秘，大量利尿，大量引流腹水，尿毒癥等一腎前性氮質(zhì)血癥.NH3處理過少：門體分流、門脈血栓等七版書總結(jié)的6大誘因："肝癌血栓分流術(shù)，藥物容量產(chǎn)氨多"（也可以按這個口訣背，個人覺得口訣不順）HE診斷依據(jù)：①基礎(chǔ)病變：嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)②癥狀：精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫③明顯肝功能損害或血氨增高④腦電圖改變⑤心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位異常；⑥頭部CT/MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。HE治療：消除誘因（控制消化道出血和感染，禁用鎮(zhèn)靜麻醉藥，糾正水電紊亂，謹(jǐn)慎利尿和放腹水，防治頑固性便秘）營養(yǎng)支持治療（限制蛋白攝入）減少腸道毒物生成與吸收（清潔腸道，口服乳果糖和抗生素，益生菌）促進(jìn)氨的清除（鳥氨酸門冬氨酸OA、鋅制劑）拮抗神經(jīng)毒素（氟馬西尼拮抗BZ受體，支鏈氨基酸）基礎(chǔ)疾病治療（阻斷肝外門體分流，人工肝，肝移植）熟悉其發(fā)病機(jī)制（幾個學(xué)說），因?yàn)橹委煻际歉鶕?jù)這些學(xué)說來的。臨床表現(xiàn)里面的分期相對比較重要，還有一個SHE（亞臨床性肝性腦?。┮P(guān)注一下，可能名解什么的?；ㄐr間看一下。治療掌握原則就可以，最好能結(jié)合發(fā)病機(jī)制一起記憶，效果會好一些。急性胰腺炎acutepancreatitis胰酶激活。腹痛（大量飲酒或飽餐后，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，上中腹向腰背放射）惡心嘔吐，發(fā)熱。SAP呈急腹癥，移動性濁音（血性腹水），麻痹性腸梗阻，并發(fā)假性囊腫，Grey-Turner征（血液、胰酶、壞死組織液滲入腹壁，兩側(cè)肋腹部皮膚灰紫色），Cullen征（臍周皮膚青紫），血鈣＜2mmol/L,腹水高淀粉酶活性，血尿淀粉酶突然下降，肢體出現(xiàn)脂肪壞死，并發(fā)“二腫三衰大出血，腦病感染高血糖"（胰腺膿腫，假性囊腫，ARF,ARDS,AHF,消化道大出血fDIC休克，胰性腦病，感染，高血糖工診斷血清淀粉酶三正常3倍，CT確定急性壞死。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷，皮膚斑點(diǎn)，休克征②體征：腹強(qiáng)直，腹膜刺激，Grey-Turner,Cullen征、腸鳴音減弱或消失、黃疸、手足低鈣抽搐③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣＜2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降④腹腔診斷性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水Ranson評分標(biāo)準(zhǔn):（這個書上沒有但實(shí)驗(yàn)室檢查很實(shí)用，老師說是見實(shí)習(xí)重點(diǎn)，可以看看，理論課大概不會考）入院時：.年齡＞55歲.白細(xì)胞數(shù)＞16乂109兒.血糖＞11.2mmol/L.血清LDH＞350IU/L.血清AST＞250IU/L（全部指標(biāo)之3個提示重癥，符合越多預(yù)后越差。）入院后48小時以內(nèi)：.紅細(xì)胞壓積下降＞10%.BUN升高＞1.79mmol/L.血清鈣＜2mmol/L.動脈血PO2＜8kPa.堿缺乏＞4mmol/L.估計(jì)體液丟失＞6000mlMAP與SAP的治療:"禁書剪一紙（MAP）,又抑郁手淫（5人2”［口訣太邪惡了，想其他的方法背也好。］MAP治療：禁食，輸液，胃腸道減壓，抑酸，止痛SAP治療：ICU監(jiān)護(hù)，生長抑素（抑胰液分泌），預(yù)防感染，手術(shù)治療（或內(nèi)鏡EST），營養(yǎng)支持消化道出血：四大病因（原位，臨近，全身性出血，門脈高壓并發(fā)）。臨床：嘔血與黑便，周圍循環(huán)衰竭征（肢冷，心速，血壓低，站立暈厥，休克）血象變化，發(fā)熱，氮質(zhì)血癥。診斷：24-48小時急診胃鏡檢查確診。便隱血陽性（＞5-10ml）；黑糞（50-100ml）；嘔血（胃積血250-300ml）；頭暈心慌乏力（400-500ml）；周圍循環(huán)衰竭征（＞1000ml）。持續(xù)出血征：①反復(fù)嘔血，黑便加重，腸鳴音亢進(jìn)②Hb,RBC1,網(wǎng)織紅T③充分補(bǔ)液輸血后仍有周圍循環(huán)衰竭征④尿量足，但尿素氮T緊急輸血征：①平臥t坐位，Bp下降超過15-20mmHg,HR上升超過10次/min②伴失血性休克表現(xiàn)③Hb<70g/L或血細(xì)胞比容<25%消化道出血的治療原則：①急救（臥位，通氣道，監(jiān)護(hù)生命體征）②輸血（掌握緊急輸血指征）③止血（RABSDIS原則:R休息A暢通氣道B輸血S阻塞D藥物I介入S手術(shù)）重點(diǎn)是上消化道出血。掌握最常見的四大病因和臨床表現(xiàn)。個人認(rèn)為在臨床表現(xiàn)里面最重要的是出血量的判斷（如OB陽性、黑便、嘔血分別代表出血量達(dá)到多少？）和出血是否停止的判斷。關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了。治療原則是要重點(diǎn)掌握的，緊急輸血的指征也最好記一下。原發(fā)性腎小球疾?。?）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療原則。關(guān)于發(fā)病機(jī)制有時會考填空，不過也許是因?yàn)樘^于簡單，考的幾率也不是很大。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，如果在病理生理改變的基礎(chǔ)上去理解，記起來不難。關(guān)于治療，由于沒有特殊治療，所以只要知道原則就可以了。要提起注意的是要知道臥床休息的時間，考試有時會有的。還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別。（2）急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個50%）。其他內(nèi)容熟悉一下即可，考試很少出這部分的題目。（3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現(xiàn)和診斷（注意排除繼發(fā)因素才可以診斷）。另外，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區(qū)別。（4）腎病綜合征：為本章的重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。重點(diǎn)是其基本特征，是一定要掌握的，這也是臨床診斷的基本條件。還有并發(fā)癥也是要掌握的，經(jīng)常考填空題。至于病理類型，主要是為了幫助判斷激素治療的敏感性的，知道一下哪些類型是激素敏感的就差不多了。關(guān)于治療，是本節(jié)的又一個重點(diǎn)，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）。本人建議，就算大家再不愿意背書，這一段文字也最好能背下來，考試中往往會以簡答題的形式出現(xiàn)，在實(shí)習(xí)的時候，老師查房最喜歡問這個問題了，由此可以看出其重要性。另外，各種免疫抑制劑的不良反應(yīng)也最好能熟悉一下。補(bǔ)充兩條臨床常用診斷思路：/真性血尿（三標(biāo)準(zhǔn)）f腎小球性（RBC位相標(biāo)準(zhǔn)；容積偏態(tài)；伴管型、蛋白尿）血尿診斷思路：紅色尿f血尿f假性血尿 '非球源性'非血尿（月經(jīng)污染？服用利福平、大黃后？食用某些紅色蔬菜后？）/腎前性：有效血容量Jor心排|?！改IA窄？少見完全無尿。BUN/Cr>10?；謴?fù)快，好少尿無尿診斷思路：少/無尿f腎后性：梗阻、外壓導(dǎo)致？突發(fā)性完全無尿。解除梗阻后2w恢復(fù)，或不完全恢復(fù)'腎性：腎小球病變？腎小管？腎間質(zhì)？血管病變（炎？閉塞？）？腎病綜合癥nephroticsyndrome：大量蛋白尿＞3.5g/d（診斷必需），低蛋白血癥＜30g/L（診斷必需），水腫，高脂血癥。病理分型微小病變腎?。▽に孛舾校⑾的ぴ錾阅I小球腎炎（對激素敏感），其余對激素不敏感。鑒別繼發(fā)性腎綜“3+4”（過敏性紫癜相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎，SLE相關(guān)性腎炎+糖尿病腎病，腎淀粉樣變，淋巴瘤腎病，骨髓瘤腎?。┎l(fā)“雪白腎演義”（血栓、蛋白脂肪代謝紊亂、ARF、感染、免疫功能低下）。一般治療（臥床休息，適當(dāng)活動防栓），利尿消腫（限制水鹽攝入，利尿劑），免疫治療（激素、細(xì)胞毒藥物一一烷化劑環(huán)磷酰胺副作用骨髓抑制、肝毒性）激素的使用原則Howtouseglucosteroids:初始足量，足療程SufficientinitialdoseandLongcourse1mg/kg.d（topto60mg）x8w-12w（激素可以配合鈣劑和抑酸劑一起服用，減輕副反應(yīng)） 110%offper2-3weeks緩慢減藥Slowtapering 20mg/dIslowmore小劑量長期維持Lowdosemaintenance 10mg/dxatleast1/2yearIgA腎病反復(fù)發(fā)作肉眼血尿或鏡下血尿，以IgA沉積為主要特征。尿路感染urinarytractinfection9大易感因素：①梗阻②返流③免疫低下④神經(jīng)源性膀胱⑤妊娠⑥性相關(guān)⑦醫(yī)源性⑧畸形⑨遺傳。膀胱炎cystitis（尿液混濁惡臭，尿后尿道滴血），尿道炎（女性），急性腎盂腎炎pyelonephritis（尿路刺激征，全身癥狀，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌檢查陽性，藥物首選G-桿菌抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)換藥），慢性腎盂腎炎（反復(fù)尿感史，腎小管功能損傷，形態(tài)改變一一畸形、萎縮、表面凹凸、兩側(cè)大小不一，抗生素長期、聯(lián)合應(yīng)用），無癥狀性菌尿（無癥狀，不同兩次中段尿培養(yǎng)計(jì)數(shù)＞105/ml）。并發(fā)腎乳頭壞死、腎周膿腫、G-桿菌敗血癥、結(jié)石和梗阻。菌尿標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察＞1個/視野②細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)＞105/ml③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。假陽性：①收集時污染②存放時污染③檢查技術(shù)差；假陰性：①抗生素＜7d②尿停留＜6h ③消毒藥混入④飲水稀釋⑤間歇排菌定位：上尿路感染：發(fā)熱寒戰(zhàn)毒血癥，腎區(qū)痛膀胱沖洗后（+）,白細(xì)胞管型，尿滲透1,尿NAGT,尿笆-MGT下尿路感染：尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征，少有全身癥狀。ooooooo （提示近端腎小管損傷）一般笆顫：飲水增尿、糾正易感因素、培養(yǎng)或鏡檢確定用藥原則：①選用敏感抗生素②尿、腎濃度高③腎毒性小④聯(lián)合用藥⑤下尿道感染短期治療而上尿道相反隨訪與評定：隨訪——療程結(jié)束后第2w,6w復(fù)查尿菌，以后每月1次，共1年評定——1.治愈：癥狀消失，復(fù)查陰性2.失?。褐委熀竽蚓躁栃?，或復(fù)查轉(zhuǎn)陽性，且為同一菌種根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這一章考試出的題目不多。其實(shí)我認(rèn)為這部分內(nèi)容還是比較重要的，因?yàn)樵趯?shí)習(xí)中也遇到過不少這樣的病人。要熟悉一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和實(shí)驗(yàn)室檢查。關(guān)于治療，我認(rèn)為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案掌握起來還是有些難度，考試時也很少涉及到。急性腎衰竭acuterenalfailure現(xiàn)在的提法是急性腎損傷AKI,診斷標(biāo)準(zhǔn)也與書上不同了，書上那個過時廢棄了。原因：腎前性血容量減少，腎后性尿路梗阻，腎性常見ATN,缺血性和腎毒性。少尿型，非少尿型。全身并發(fā)癥（消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、血液各系統(tǒng)尿毒癥癥狀，感染，MODS），水電酸堿紊亂（代酸、高鉀、低鈉）。AKI分期血肌酐尿量1期（同AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)）Scr增加之26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的150?200%(1.5?2倍)尿量<0.5ml/(kg-h)，時間>6h2期Scr增至基線的200?300%（2?3倍）尿量<0.5ml/kg/h,時間>12h3期Scr增至基線的300%以上(>3倍)或Scr>354umol/l(4mg/dl),且急性增加之44umol/l(0.5mg/dl)尿量<0.3ml/kg/h,時間>24h,或無尿12h高鉀血癥（＞6.0mmol/L）的搶救措施：①葡萄糖酸鈣靜脈注射②乳酸鈉或碳酸氫鈉靜脈注射，糾正伴隨的酸中毒。③葡萄糖加普通胰島素靜脈注射④口服離子交換降鉀樹脂⑤以上無效或高分解代謝者，透析dialysis最有效促蟹功能惡化的因素：”高壓缺血量不足，腎病復(fù)發(fā)藥物毒，肝功不全和感染，高鈣血癥尿路阻’①高血壓②腎缺血③血容量不足④腎病復(fù)發(fā)或加重⑤腎毒性藥物⑥肝功能不全⑦感染⑧高鈣血癥⑨尿路梗阻慢性腎衰竭：要知道腎功能不全可以導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)的表現(xiàn)。要重點(diǎn)掌握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素。關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一。缺鐵性貧血irondeficiencyanemia：一般貧血表現(xiàn)（頭暈、面白、乏力、心悸等）、反甲、光滑舌、異食癖、吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征）。小細(xì)胞低色素性貧血，細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少、外鐵減少尤多。生化檢查：血清鐵降低，總鐵結(jié)合力增高，運(yùn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白降低。IDA治療措施：①病因治療②口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵。忌與茶同時服用。用藥后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多7~10天達(dá)高峰，2周后血紅蛋白濃度上升，1~2個月后恢復(fù)正常，正常后持續(xù)治療3~6個月。③注射鐵劑：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。④治療后無網(wǎng)織紅細(xì)胞反應(yīng)，血紅蛋白不增高應(yīng)考慮：藥量不足？吸收不良？失鐵大于補(bǔ)鐵？藥物含鐵量不足？診斷是否有誤？再障aplasticanemia：RBC、中性粒、血小板全部減少。貧血、感染、出血。診斷依據(jù)：藥物接觸史、貧血感染出血、外周全血細(xì)胞減少、骨髓增生不良、脾不大、排除其他疾?。嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH、骨髓增生異常綜合征MDS、自身抗體介導(dǎo)全血細(xì)胞減少、非白血性白血病、急性造血停滯、惡性組織細(xì)胞?。〢A治療：注意個人衛(wèi)生（皮膚和口腔），及時應(yīng)用抗生素，非重型再障應(yīng)用雄激素，重型再障進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。AA的診斷標(biāo)準(zhǔn):①貧血出血感染（臨表）②三系減少，網(wǎng)織紅＜0.01%,淋巴細(xì)胞比例T③骨髓抑制，造血組織均勻減少④肝脾不大⑤一般抗貧治療（補(bǔ)鐵，VitB12）無效⑥除外其他全血細(xì)胞減少的疾病SAA的標(biāo)準(zhǔn)：①網(wǎng)織紅＜15x109/L②中性粒＜0.5x109/L（同粒細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)）③骨髓抑制，血小板＜20x109/L（同ITP急癥標(biāo)準(zhǔn)）溶血性貧血hemolyticanemia：血管外溶血（慢性，貧血、黃疸、脾大，高膽紅素血癥、糞膽原和尿膽原排出增多）血管內(nèi)溶血（急性，血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、血清結(jié)合珠蛋白降低、血漿游離血紅蛋白升高、含鐵血黃素尿）。骨髓代償性增生（晚幼紅增多、網(wǎng)織紅增多），紅細(xì)胞壽命減少（不正常形態(tài)、自身凝集反應(yīng)、海因Heinz小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加）。Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)，陽性見于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血）。（1）概述：掌握診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是貧血程度的劃分。知道關(guān)于貧血的幾個基本概念:如大細(xì)胞貧血、小細(xì)胞貧血等。臨床表現(xiàn)分為一般表現(xiàn)和各系統(tǒng)的表現(xiàn)，這些了解一下即可。治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內(nèi)容會在各個章節(jié)分別討論的。（2）缺鐵性貧血：掌握實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記。重點(diǎn)是治療，尤其是鐵劑治療的療效判斷，常會考問答題的。另外，還要注意1個名詞解釋：缺鐵性吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征），雖然在臨床上不是很常見，但是考試曾經(jīng)出現(xiàn)過。（3）再生障礙性貧血：了解骨髓象的特點(diǎn)、需要和哪些疾病鑒別以及治療的方法。本章考試涉及的不多。（4）溶血性貧血：本章是一個難點(diǎn)。有一個名解：Evans綜合征（溶貧+ITP）。重點(diǎn)掌握一下幾個試驗(yàn)：紅細(xì)胞滲透性脆性試驗(yàn)、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）、酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）。其他內(nèi)容大致了解一下即可。急性白血病acuteleukemia感染、出血、貧血。組織器官浸潤：淋巴結(jié)、肝脾、骨骼關(guān)節(jié)（胸骨下端壓痛）、眼部（綠色瘤chloroma——眼眶骨膜下或軟組織內(nèi)白血病細(xì)胞的局限性浸潤，淡綠色）、口腔（牙齦增生腫脹，藍(lán)灰色斑丘疹）、皮膚（粒細(xì)胞肉瘤）、中樞神經(jīng)（CNSL，發(fā)生于緩解期）、睪丸（一側(cè)無痛性腫大）。骨髓象：有核細(xì)胞增多（原始細(xì)胞占ANC＞20%），裂孔現(xiàn)象（白血病性原始細(xì)胞較多，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞），細(xì)胞核形態(tài)異常，Auer小體（胞質(zhì)中紅色桿狀物，見于急粒、急單和急粒單，不見于急淋）。FAB分型：M0：急粒微分化M1急粒未分化、M2急粒部分分化、M3急早幼粒、M4急粒單、M5急單、M6急紅白、M7急巨、L1急淋小細(xì)胞（d＜12um）、L2急淋大細(xì)胞、L3急淋大細(xì)胞（空泡，嗜堿，核型規(guī)則）。MICM分型：形態(tài)學(xué)morphology、免疫學(xué)immunology、細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics、分子生物學(xué)molecularbiology（例：M3,早幼粒-CD13,CD33-t15,17q22,21-PMLRARa）。細(xì)胞化學(xué)反應(yīng):過氧化物酶POX（急粒陽性），糖原反應(yīng)PAS（急淋陽性），非特異性酯酶NSE（急單陽性），堿性磷酸酶NAP（急粒陰性）。鑒別類白血病反應(yīng)（嚴(yán)重感染，WBC增多，血小板正常，無貧血，骨髓無增生異常的原始細(xì)胞，NAP陽性，抗感染治療有效）?；熢瓌t：早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。急性白血病的完全緩解（completeremission,CR）標(biāo)準(zhǔn)：①白血病的癥狀和體征消失，無髓外白血病血象：中性粒細(xì)胞絕對值之1.5X109/L,血小板±100x10〃L,外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓象：原粒+早幼粒（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）45%或M3型原粒+早幼粒45%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無人吃「小體。慢粒chronicmyelocyticleukemia（CML）：臨床三期：慢性期、加速期、急性期。白細(xì)胞瘀滯癥（白細(xì)胞極度增高，呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神癥狀血栓形成）。骨髓粒細(xì)胞增多（中性中晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多），紅細(xì)胞相對減少，巨核正?；蛟龆?、晚期減少，NAP陰性。骨髓易發(fā)生干抽。類白與慢粒鑒別要點(diǎn):（以下要點(diǎn)針對類白而言，慢粒相反或無）.類白血病反應(yīng)常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等疾病，因此有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。.白細(xì)胞數(shù)很少超過50X109/L，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞一般不增多，中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)常有中毒性顆粒和空泡。.脾大常不如慢粒顯著。.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色呈強(qiáng)陽性。.Ph染色體BCR-ABL融合基因陰性。.血小板、血紅蛋白一般正常.原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)消失。慢淋CLL：乏力消瘦、貧血出血、淋巴結(jié)肝脾腫大。外周WBC>10X109/L,淋巴細(xì)胞比例三50%,絕對值>5X109/L并持續(xù)四周以上。骨髓淋巴細(xì)胞三40%。排除其他病。（1）急性白血病：掌握其臨床表現(xiàn)，尤其是白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)（曾出過簡答題）。還有就是確診的骨髓象的標(biāo)準(zhǔn)和常見急性白血病類型鑒別（很重要）。在治療方面要知道達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，具體方案不需要掌握。此外，注意幾個名詞：類白血病反應(yīng)、“裂孔”現(xiàn)象、Auer小體。（2）慢性粒細(xì)胞白血病：了解分期，還要知道慢?？梢约弊?，轉(zhuǎn)為急淋或急非淋。

（3）慢性淋巴細(xì)胞白血?。菏煜ぴ\斷標(biāo)準(zhǔn)，其他一般不會考。淋巴瘤：熟悉其臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)。知道霍奇金病的治療策略是化療為主的放化療綜合治療。出血性疾病生理性凝血機(jī)制：血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成與維持。出血診斷思路：/X血小板減少f骨髓穿刺\十生成減少破壞增多血常規(guī)-f 血小板功能檢查：粘附、聚集、釋放血小板正?！赌蜃樱海≒T、APTT、TT、FIB）血管壁功能檢查：BT、vWF、束臂試驗(yàn)特發(fā)性血小板減少性紫瘢ITP血小板免疫性破壞，＜80x109/L,廣泛皮膚粘膜出血、瘀點(diǎn)瘀斑。急性ITP自限性，慢性ITP反復(fù)發(fā)作。血小板減少，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙。血小板生存時間縮短，出血時間BT延長，束臂試驗(yàn)陽性，凝血纖溶機(jī)制正常。抗血小板自身抗體出現(xiàn)。出血嚴(yán)重PLT計(jì)數(shù)小于V10X109/L者需入院、嚴(yán)格臥床。顱內(nèi)出血搶救：糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、輸入血小板，脾切除（適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素治療3?6月無效②激素有效但停藥復(fù)發(fā)、或大劑量維持者＞15mg/d③有糖皮質(zhì)激素禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高），禁用抗血小板藥物。ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙;④脾不大或輕度大；⑤潑尼松或脾切除治療有效⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥ITP急癥處理方法與適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：①Plt＜20x10〃L適應(yīng)癥：①Plt＜20x10〃L②嚴(yán)重，廣泛出血③顱內(nèi)出血④手術(shù)，分娩者急癥處理：①血小板輸注②注射免疫球蛋白③大量甲潑尼龍④血漿置換重點(diǎn)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)（曾在多次考試中出過簡答題）。熟悉治療原則。了解其臨床表現(xiàn)。Hyperpituitarism：ACTH Cushing’sdiseaseGH Gigantism（children） Acromegaly（adult）prolactin prolactinoma腺垂體功能減退癥hypopituitarism：Simmon-Sheehan'ssyndrome（成人、產(chǎn)婦）。常見病因垂體瘤、產(chǎn)后腺垂體壞