中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南修訂

中國少兒慢性咳嗽診療與治療指南(2013年訂正)中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組《中華兒科雜志》編寫委員會通訊作者：陸權(quán)，200040上海交通大學隸屬少兒醫(yī)院呼吸科序言咳嗽是少兒呼吸系統(tǒng)疾病最常有的癥狀之一。依據(jù)病程的長短，少兒咳嗽分為急性咳嗽(病程在2周之內(nèi))、遷延性咳嗽(病程在2～4周)和慢性咳嗽(病程超出4周)。少兒慢性咳嗽的定義與成人不一樣(成人病程大于8周定義為慢性咳嗽)，惹起的病因與成人也不盡同樣，且隨不一樣年紀段而有所變化。慢性咳嗽能夠分為特異性咳嗽(specificcough)和非特異性咳嗽(non—specificcough)，前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其余癥狀或體征，即咳嗽是這些診療明確的疾病癥狀之一；后者則指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部x線片未見顯然異樣的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的臨床診療是一個過程，“非特異”表示找不到咳嗽可歸屬的疾病，而這種“找不到”很可能是臨時的。特異性咳嗽的鑒識診療過程常常在非特異性咳嗽之中，而非特異性咳嗽中必定混淆有不典型的特異性咳嗽。所以，少兒慢性咳嗽的病因診療擁有復雜性和個體差別性，不可以完整按照成人指南。2007年12月中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》編寫委員會擬訂了《少兒慢性咳嗽診療與治療指南(試行)》，并配以述評，該指南主要參照2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)《少兒慢性咳嗽評估指南——AccP循證臨床實踐指南》，聯(lián)合當時國內(nèi)少兒慢性咳嗽的研究資料和專家的看法。今后，《中華兒科雜志》編寫部又組織專題專家議論，先后發(fā)布5篇有關解讀性專論，從不一樣角度與層面進一步解析2007版少兒慢性咳嗽診療與治療指南。2008年，“中國少兒慢性咳嗽病因組成比多中心研究”(以下簡稱“組成比研究”)課題獲取中華醫(yī)學會臨床醫(yī)學慢性呼吸道疾病科研專項基金的資助，該研究波及全國19個省、自治區(qū)和直轄市，共29所醫(yī)院，自2009年5月始歷時近2年，采納一致的檢盤問卷，前瞻性地歸入4582(合格病例4529例)慢性咳嗽患兒，并進行3個月隨訪察看?！敖M成比研究”的總結(jié)報告及有關述評登載在2012年《中華兒科雜志》第2期，其揭露惹起中國兒宣隉性咳嗽的前3位病因是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和呼吸道感染后咳嗽，明確提出多病因的重要性、病因的重疊性和病因未明的現(xiàn)實性?！敖M成比研究”導出的新看法和結(jié)論，再綜合近年最新的有關文件資料，促成我們更新并推出《中國少兒慢性咳嗽診療與治療指南(2013年訂正)》。本指南闡述的慢性咳嗽依舊重視在非特異性咳嗽。[指南循證憑證與介紹等級]本指南的循證醫(yī)學憑證水平及介紹等級見表1。表1少兒熳性咳嗽診治指南的憑證水平及介紹等級憑證水平標準優(yōu)(good)憑證來自優(yōu)秀設計的隨機比較研究(RCTs)良(fair)來自其余比較研究的憑證差(10w)來自非隨機比較、病例比較或其余察看研究專家看法來自某專業(yè)領域?qū)＜壹w多半人建議介紹等級含義A高度建議優(yōu)選B中度建議C低度建議D不建議E/A僅依照專家建議高度建議E/B僅依照專家建議中度建議E/C僅依照專家建議低度建議E/D僅依照專家建議不建議[少兒慢性咳嗽的定義]咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部x線片未見顯然異樣者。[少兒慢性咳嗽的病因]一、年紀特色臨床診療少兒慢性咳嗽應充分考慮年紀要素，這是少兒有別于成人的重要特色[優(yōu)]。不一樣年紀少兒慢性咳嗽的常有病因如表2。表2不一樣年紀少兒慢性咳嗽常有病因年紀病因嬰幼兒期、學齡先期呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮(0—6周歲)喘、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等學齡期(>6周歲至咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因青春期)性咳嗽等二、惹起少兒慢性咳嗽的常有病因1．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma，CVA)：CVA是惹起我國少兒特別是學齡前和學齡期少兒慢性咳嗽的最常有原由。CVA的臨床特色和診療線索：(1)連續(xù)咳嗽>4周，往常為干咳，常在夜間和(或)清早發(fā)生，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；(2)支氣管舒張劑診療性治療咳嗽癥狀顯然緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反響性；(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可協(xié)助診療；(5)除外其余疾病惹起的慢性咳嗽。2．上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)：UACS是惹起少兒特別是學齡前與學齡期少兒慢性咳嗽第2位主要病因舊0。[良]。各樣鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能惹起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診療名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)。UACS的臨床特色和診療線索：(1)連續(xù)咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和復清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡顯然增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；優(yōu)選(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎惹起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎惹起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2—4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診療。3．(呼吸道)感染后咳嗽(post—infectioncough，PIC)：PIC是惹起幼兒和學齡前少兒慢性咳嗽的常有原由，也是少兒慢性咳嗽病因中診療修正率最高者。PIC的臨床特色和診療線索：(1)近期有明確的呼吸道感得病史；(2)咳嗽連續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少量白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異樣或僅顯示雙肺紋理增加；(4)肺通氣功能正常，或體現(xiàn)一過性氣道高反響；(5)咳嗽往常有自限性，假如咳嗽時間超出8周，應試慮其余診療；(6)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)：國內(nèi)有報告GERC占少兒慢性咳嗽的4．7％?！敖M成比研究”報告中GERC僅占0．62％，但在達成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30．77％。24小時食管下端pH監(jiān)測是診療GERC的金標準，但達成該項操作有必定難度和(或)家長不一樣意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發(fā)病率，更不可以在未展開此項監(jiān)測的條件下就結(jié)論GERC在我國少見[專家看法]。值得注意的是：長久咳嗽也可能致使少兒胃食管反流。少兒GERC的臨床特色與診療線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進食后加劇；(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。5．心因性咳嗽(psychogeniccough)：ACPP建議：少兒心因性咳嗽應在除外多發(fā)性抽動癥，而且經(jīng)過行為干涉或心理治療后咳嗽能獲取改良時才能診療，常有于學齡期和青春期的少兒[良]。心因性咳嗽的臨床特色與診療線索：(1)年長兒常見；(2)白天咳嗽為主，專注于某件事情或夜間歇息咳嗽消逝，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；(3)常伴有憂慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；(4)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。6．其余原由惹起的慢性咳嗽：(1)非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non—asthmaeosionphilicbronchitis，NAEB)：1989Gibson第一報導NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13．5％，“組成比研究”報告中NAEB僅占0．57％，這樣低的組成比率也尚需考慮，也許與國內(nèi)兒科展開引誘痰技術和嗜酸粒細胞計數(shù)尚不普及有關[專家看法]。NAEB的臨床特色與診療線索：①刺激性咳嗽連續(xù)>4周；②胸部x線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反響性；優(yōu)選④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；⑥除外其余原由惹起的慢性咳嗽。(2)過敏性(變應性)咳嗽(atopiccough，AC)：臨床上某些慢性咳嗽患兒，擁有特應性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，文件中將這種咳嗽稱為過敏性(變應性)咳嗽[專家看法]。AC臨床特色與診療線索：①咳嗽連續(xù)>4周，呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；③咳嗽感覺器敏感性增高；④有其余過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE高升；⑤除外其余原由惹起的慢性咳嗽。(3)藥物引發(fā)性咳嗽：少兒雖不常有，但仍應警惕。血管緊張素變換酶克制劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可引發(fā)慢性咳嗽，往常表現(xiàn)為連續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3—7d咳嗽顯然減少以致消逝。(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％擁有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，中間耳發(fā)患病變時，迷走神經(jīng)遇到刺激會惹起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是少兒慢性咳嗽的一個少見原由。7．多病因的慢性咳嗽：要注意少兒慢性咳嗽病因的復雜性和可變性，有些病因相互間是有重疊的[良]。“組成比研究”報告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的8．54％，特別是UACS歸并CVA，占了多病因病例的50．13％，其次是PIC歸并UACS(26．10％)。三、需要鑒識診療的特異性咳嗽病因1．先本性呼吸道疾病：主要見于嬰幼兒，特別是1歲之內(nèi)。包含有先本性食管氣管瘺、先本性血管畸形壓迫氣道、喉一氣管一支氣管融化和(或)狹小、支氣管一肺囊腫、原發(fā)性纖毛運動阻礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患惹起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。2．異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人最常有的癥狀，明確診療則應歸屬特異性咳嗽。異物吸入是少兒特別是l～3歲少兒慢性咳嗽的重要原由。研究發(fā)現(xiàn)有70％的氣道異物吸人患者表現(xiàn)為咳嗽，其余癥狀另有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝１憩F(xiàn)為陣發(fā)性強烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴堵塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，能夠無咳嗽，也即所謂進入“緘默區(qū)”。3．特定病原體惹起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等惹起的呼吸道感染也可致使小兒慢性咳嗽，一旦明確診療，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的急性呼吸道傳得病，特別在還沒有接種白百破(DPT)疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護者(學齡期少兒)[專家看法]。4．遷延性細菌性支氣管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB)：PBB是惹起嬰幼兒期和學齡先期少兒特異性慢性咳嗽的病因之一，需要惹起兒科臨床醫(yī)師的關注[良]。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴充先期等，是指由細菌惹起的支優(yōu)選氣管內(nèi)膜連續(xù)的感染。惹起PBB致病菌主假如流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌惹起。PBB的發(fā)生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的粘液纖毛消除功能阻礙、渾身免疫功能缺點隨和道畸形(比如氣道融化)等親密有關。PBB臨床特色和診療線索：(1)濕性(有痰)咳嗽連續(xù)>4周；(2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴充，但極罕有肺過分充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎；(3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可顯然好轉(zhuǎn)；(4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞高升和(或)細菌培育陽性；(5)除外其余原由惹起的慢性咳嗽。[少兒慢性咳嗽診療及鑒識診療流程]一、診療方法1．病史咨詢：詳盡咨詢病史包含患兒年紀、咳嗽連續(xù)時間、咳嗽性質(zhì)(如犬吠樣、雁鳴樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性、干咳或有痰咳嗽、夜問咳嗽或運動后加重等)、有無打鼾，有無異物或可疑異物吸人史、服用藥物史特別是較長時間服用血管緊張素變換酶克制劑、既往有無喘氣史、有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等，要注意患兒裸露的環(huán)境要素(如被動抽煙、環(huán)境污染、大氣污染等)。2．體格檢查：注意評估患兒生長發(fā)育狀況、呼吸頻次、胸廓有無畸形、腭扁桃體和(或)增殖體有無肥大／腫大、咽后壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發(fā)紺、杵狀指等，特別要注意檢查肺部及心臟。3．協(xié)助檢查：(1)影像學檢查：慢性咳嗽患兒應慣例作胸部x線檢查，依照胸部x線片有無異樣，決定下一步的診療性治療或檢查。假如胸部x線片仍不可以明確診療或病情復雜的患兒，能夠行胸部CT檢查以明確診療。對思疑增殖體肥大／腫大的患兒，能夠攝頭頸部側(cè)位片，認識增殖體增大的狀況。鼻竇部CT片若顯示鼻竇黏膜增厚4mm以上、或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，則是鼻竇炎的特色性改變?？紤]到放射線對少兒可能的傷害，鼻竇部CT不宜列為慣例檢查，而對其結(jié)果的解說特別在1歲以下小兒也需謹慎，由于少兒鼻竇發(fā)育尚不完美(上頜竇、篩竇出生時雖存在但很小，額竇、蝶竇5～6歲才m現(xiàn))、骨構(gòu)造不清楚，單憑影像學簡單造成“鼻竇炎”的過多診療。(2)肺功能：5歲以上患兒應慣例行肺通氣功能檢查，并可依據(jù)第1秒使勁呼肚量進一步做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以助CVA、NAEB和AC的診療與鑒識診療。(3)鼻咽喉鏡檢查：對思疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、增殖體肥大／腫大的患兒，能夠做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查明確診療。(4)支氣管鏡檢查：對思疑氣道發(fā)育畸形、氣道異物(包含氣道內(nèi)生異物、痰栓)等惹起的慢性咳嗽能夠做支氣管鏡檢查及灌洗。(5)引誘痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分別培育，能夠明確或提示呼吸道感得病原，也可依據(jù)嗜酸性粒細胞百分率明確NAEB的診療。(6)血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗：對思疑與過敏有關的慢性咳嗽、認識患兒有無特應性體質(zhì)等有必定參照價值。(7)24小時食管下端pH監(jiān)測：是確診GERC的金標準。對思疑GERC患兒，應進行此項檢查。(8)呼出氣NO(eNO)測定：eNO的高升與嗜酸粒細胞有關性氣道炎癥有關，測定eNO優(yōu)選可作為協(xié)助診療CVA、EB的非侵入性檢查方法。(9)咳嗽感覺器敏感性檢測：思疑AC時可行此項檢測，在少兒期該技術尚需在展開中累積經(jīng)驗。二、診療與鑒識診療流程應當清醒認識到慢性咳嗽不過一個癥狀，要盡可能明確惹起慢性咳嗽的病因。診療程序應從簡單到復雜，從常有病到少見病。應重視年紀對小兒慢性咳嗽可能病因的提示，應注意各病因惹起咳嗽在24h內(nèi)的好發(fā)時相。診療性治療有助于少兒慢性咳嗽診療，其原則是在無明確病因提示時，按CVA、UACS和PIC次序進行診療性治療。詳細診療步驟和思路拜見流程圖(圖1)。[少兒慢性咳嗽的治療][E／A]。病因不明者，可進少兒慢性咳嗽的辦理原則是明確病因，針對病因進行治療行經(jīng)驗性對癥治療；假如治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應從頭評估，ACCP的看法和“組成比研究”的結(jié)果均提示在慢性咳嗽診治過程中，患兒父親母親的希望應當獲取關注與重視[E／B]，重申治療后隨訪和再評估的重要性，即：察看(watch)、等候(wait)和隨訪(review)。對慢性咳嗽患兒要注意去除或防止接觸過敏原、煙霧等環(huán)境引發(fā)和加重咳嗽的要素[B]。少兒慢性咳嗽常有病因的治療原則以下：一、CVA治療優(yōu)選可予以口服B2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診療性治療1～2周，也有使用透皮汲取型B2受體激動劑(妥洛特羅)，咳嗽癥狀緩解者則有助診療。一旦明確診療CVA，則按哮喘長久規(guī)范治療，選擇吸人糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或二者聯(lián)合治療，療程起碼8周[B]。二、UACS治療依據(jù)惹起患兒慢性咳嗽的上氣道不一樣疾病，采納不一樣的治療方案：1．過敏性(變應性)鼻炎：予以抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療[B]。2．鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程起碼2周，輔以鼻腔灌洗，采納鼻腔局部減充血劑[E／B]或祛痰藥物治療lCj。3．增殖體肥大：依據(jù)增殖體肥大程度，輕～中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白i烯受體拮抗劑，治療1～3個月并察看等候，無效可采納手術治療[C]。三、PIC治療PIC往常擁有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑