小兒支氣管肺炎護(hù)理查房

肺炎護(hù)理查房【概述】肺炎(pneumonia)是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的炎癥。

可由多種病原體、理化因素、過敏因素引起，其中以感染因素最多見，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、常見?。辉诟鞣N致死病因中，肺炎占第五位。肺炎可以是原發(fā)病，也可以是其他疾病的并發(fā)癥。導(dǎo)致肺炎病人死亡的主要原因是感染性休克。臨床上可根據(jù)病因、解剖部位及感染來源不同進(jìn)行分類。

㈠分類及發(fā)病機(jī)制⒈病因分類⑴細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。病原體包括革蘭陽性球菌如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等；革蘭陰性桿菌如肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及厭氧菌等。⑵病毒性肺炎包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。⑶支原體肺炎⑷其他病原體肺炎包括立克次體、肺炎衣原體、弓形蟲、寄生蟲等，愛滋病病人易伴發(fā)卡氏肺孢子蟲、弓形蟲等感染。⑸真菌性肺炎包括白色念珠菌、曲菌、放線菌等⑹其他因素引起的肺炎如放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、過敏性肺炎等，均可表現(xiàn)輕重不一的呼吸道癥狀。⒉按解剖

部位分類⑴大葉性（肺泡性）肺炎初起在肺泡，經(jīng)肺泡間擴(kuò)展，累及肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉，通常并不累及支氣管。⑵小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。⑶間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管壁及支氣管周圍組織和肺泡壁。⒊按患病環(huán)境分類⑴社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染、而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。⑵醫(yī)院獲得性肺炎是指病人在入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。我國醫(yī)院獲得性肺炎占院內(nèi)感染的第一位，多繼發(fā)于各種原發(fā)疾病的危重病人，耐藥菌株多，且革蘭陰性桿菌所占比例高，其病死率高達(dá)30～40%，治療困難。⒋發(fā)病機(jī)制⑴微生物的侵入

微生物可通過以下途徑侵入呼吸道：①吸入分泌物；②吸入周圍空氣中的細(xì)菌；③菌血癥；④鄰近部位的感染直接蔓延到肺（較少見）。如軍團(tuán)菌肺炎就是通過吸入周圍空氣中的細(xì)菌而引起的肺炎?！静∫颉?/p>

一．病原體

細(xì)菌

肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見

肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等增多

病毒

RSV最多見、ADV、流感V、副流感V等

肺炎支原體衣原體

真菌

白色念珠菌

二．易感因素

肺組織發(fā)育不健全

免疫功能低下

三.誘因

氣候護(hù)理不當(dāng)

通風(fēng)不良

基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、佝僂病、營養(yǎng)不良等）

【病理生理】【病理生理】【臨床表現(xiàn)】

⑴癥狀

臨床特征為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、全身肌肉酸痛和肺實(shí)變體征。多見于男性青壯年。由于細(xì)菌感染毒性作用，先有寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可高達(dá)39～41℃，呈稽留熱型。病人面頰緋紅、呼吸急促，伴有頭痛，患側(cè)胸部刺痛（系炎癥累及胸膜，引起下葉肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹部類似急腹癥）。少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹。重者出現(xiàn)煩躁不安、神志模糊、譫妄、昏迷等。⑵體征

急性病容，呼吸淺快，口唇微紺。胸部檢查患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音；聽診呼吸音減低或有管狀呼吸音及濕啰音。⑶并發(fā)癥

并發(fā)癥已少見，重癥病人可并發(fā)感染性休克、心肌炎、胸膜炎等?！劲鐚?shí)驗(yàn)室及其他檢查】12323⑴實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)（20～30）×109/L，中性粒細(xì)胞占80％以上，核左移，胞漿內(nèi)可見毒性顆粒。休克型肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高或不升。⑵胸部X線檢查早期僅見肺紋理增多，典型表現(xiàn)為與肺葉、肺段分布一致的片狀均勻致密陰影。病變累及胸膜時(shí)，可見肋膈角變鈍或少量胸腔積液征象。⑶痰涂片、培養(yǎng)可找到肺炎球菌；發(fā)病初期，血培養(yǎng)可陽性?！就庵苎獧z查】血常規(guī)：

WBC增高、N增高-提示細(xì)菌感染

WBC正?；蚪档?、L增高-提示病毒感染四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）

細(xì)菌感染>10%

病毒感染<10%C反應(yīng)蛋白（CRP）

【病原學(xué)檢查】細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片

病毒學(xué)檢查：特異性抗原、血清特異性IgM、IgG、

病毒分離

其他病原學(xué)檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、血清IgM【X線檢查】肺炎：

雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片

狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張；

正常胸片

支氣管肺炎

正常胸片

大葉性肺炎

正常胸片間質(zhì)性肺炎【治療】治療原則綜合療法控制炎癥改善肺通氣功能防止并發(fā)癥控制感染【治療要點(diǎn)】1231一般治療對癥治療腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用

【一般治療】

（一）室內(nèi)空氣流通，避免交叉感染。

（二）加強(qiáng)護(hù)理

（三）飲食

（四）補(bǔ)液、支持 60-80ml/kg.d1/4張～1/5張液體

（五）支持治療【控制感染】

(一)抗生素治療： 按不同病原體選擇藥物原則：(1)根據(jù)病原選用敏感藥物(2)早期足量、足療程(3)聯(lián)合用藥、重者靜脈給藥（二）抗病毒治療：

三氮唑核苷干擾素

【選藥與療程】病原體 選藥

療程

一般細(xì)菌性肺炎 青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 7-10天 青霉素、一、二代頭孢菌素金葡肺炎 一、二代頭孢菌素、萬古霉素 3-4周G-桿菌肺炎 三代頭孢菌素、氨基糖甙類 1-2周支原體、 紅霉素阿奇霉素 2-3周衣原體肺炎【對癥治療】

（一）一般對癥降溫鎮(zhèn)靜（二）氧療（三）保持呼吸道通暢包括：（1）祛痰;（2）霧化吸入，吸痰;（3）支氣管解痙劑;（4）保證液體入量。（四）心衰治療（1）鎮(zhèn)靜（2）給氧（3）血管擴(kuò)張劑（4）強(qiáng)心劑：快速洋地黃制劑（5）利尿（五）中毒性腦?。?）止驚（2）降低顱內(nèi)壓（六）中毒性腸麻痹（1）禁食，胃腸減壓，肛管排氣（2）藥物酚妥拉明，阿拉明【腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用】適應(yīng)癥：

（1）中毒癥狀明顯（2）嚴(yán)重喘憋（3）伴有腦水腫、中毒性腦病、感性休克、呼吸衰竭等（4）胸膜有滲出五．

并發(fā)癥的治療六．

物理療法【并發(fā)癥】

膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.【病人病情介紹】

★一般資料：姓名：劉錦民族：漢族性別：男出生地：江蘇常州年齡：6歲職業(yè)：學(xué)生入院時(shí)間：2014-01-13病史供述者：患兒父親★主訴：發(fā)熱咳嗽四天

★現(xiàn)病史：患兒四天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.5℃，熱性不規(guī)則，無寒戰(zhàn)抽搐，有咳嗽，呈陣法性連聲咳，有痰，不易咳出，無氣喘，精神食欲欠佳，大小便正常，外院予“阿奇霉素、利巴韋林”輸液咳治療二天效果不佳，今到我院擬“右下肺炎，右側(cè)少量胸腔積液”收入院進(jìn)一步治療.

★個(gè)人史：該患兒系G1P1足月順產(chǎn)，無窒息搶救史.

1）喂養(yǎng)史：生后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食.

2）生長發(fā)育史：基本同正常同齡兒.

3）預(yù)防接種史：按時(shí)進(jìn)行計(jì)劃免疫接種，無漏種.

4）生活習(xí)慣史：無不良生活習(xí)慣史.

★家族史：父母體健，非近親婚配，無家族遺傳性病史.

★既往史：該患兒平時(shí)體質(zhì)一般，患兒2011年時(shí)有腎病病史，否認(rèn)其他循環(huán)、泌尿系統(tǒng)疾病史.否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史、否認(rèn)藥物過敏史、否認(rèn)手術(shù)外傷史、否認(rèn)輸血史.【體格檢查】T39.7℃P98次/分R22次/分BP110/68mmHg

患兒神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體II°腫大，雙肺呼吸音粗，未聞干羅音、濕羅音，心率98次/分，律齊，雜音未聞及，腹部平坦，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征陰性

【輔助檢查】

胸片示：右下肺炎，右側(cè)少量胸腔積液血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.91×109/L血紅蛋白107g/LC-反應(yīng)蛋白：>3.0mg/L血沉：30mm/L肺炎支原體：陽性【治療】（1）醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理，軟食（2）予頭孢他啶、阿奇霉素、痰熱清抗炎對癥支持治療（3）抗感染治療（4）止咳化痰，補(bǔ)液對癥治療（5）完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以協(xié)助診療【護(hù)理診斷及措施】（一）氣體交換受損—與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)目標(biāo)：使患兒氣體交換正常，氣促減輕或消失，能維持最佳的氣體交換狀態(tài)護(hù)理措施：1）監(jiān)測患兒生命體征.注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率，有無呼吸困難、紫紺2）采取有利于呼吸的體位，臥位或高枕臥位3）給予維持低流量氧氣吸入（1~2L/min），注意監(jiān)測氧療效果4）給予翻身拍背、以利于痰液排出（二）清理呼吸道無效—與年幼咳嗽無力痰多粘稠、不易咳出有關(guān)目標(biāo)：患兒能順利地咳出痰液護(hù)理措施：1）保持室內(nèi)環(huán)境清潔、空氣清新、溫濕度適宜2）攝入足夠的水分3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次4）采取體位引流法，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，根據(jù)痰液阻塞的位置輕拍背部，進(jìn)行體位引流【護(hù)理診斷及措施】（三）體溫過高—與肺部感染及機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平護(hù)理措施：1）嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化并記錄2）體溫超過39℃，予以物理降溫，如冰袋冷敷、冷毛巾濕敷酒精擦浴或遵醫(yī)囑行藥物降溫，注意觀察降溫的效果3）對體溫變化給予合理的解釋，以緩解緊張、恐懼情緒4）保持室內(nèi)環(huán)境清潔、空氣清新、溫濕度適宜5）指導(dǎo)家屬給患兒多喂水，給予有營養(yǎng)、易消化清淡飲食6）出汗后及時(shí)更換被服，并注意保暖（四）舒適的改變—與患兒體溫過高、氣促、環(huán)境陌生有關(guān)目標(biāo)：減輕或消除引起患兒不舒適的因素護(hù)理