大三下-實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

第八章

心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷韓青第一節(jié)概述心臟和血管組成機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)心臟病和血管病合稱心血管病診斷高危因素評(píng)估預(yù)防費(fèi)用高病難治檢驗(yàn)解決方案急性事件多

第二節(jié)心臟疾病的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)

一、急性心肌損傷的標(biāo)志物具有高度的心臟特異性心肌損傷后迅速升高并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)方法簡(jiǎn)便迅速應(yīng)用價(jià)值已由臨床所證實(shí)炎癥:心血管疾病(CVD):主要的心臟標(biāo)志物心肌損傷:左心室肥大充血性心衰MPO,hs-CRPBNPcTnI,Myo,CK-MBmass高血壓及壞死心臟重塑末期心衰心血管檢驗(yàn)中的主要標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物心力衰竭標(biāo)志物心肌炎性標(biāo)志物（一）肌鈣蛋白（troponin,Tn)

心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn)：由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白C（TnC）三種亞單位組成。肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）是心肌特有的抗原。臨床意義⒈肌鈣蛋白（TnT、TnI）作為心肌損傷的指標(biāo)，靈敏度和特異性均較高

2.目前認(rèn)為TnT、TnI和肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）聯(lián)合檢測(cè)來診斷急性心肌梗死是最靈敏、最特異的方法。CardiacmarkerofseruminAMI

開始升高時(shí)間達(dá)峰值時(shí)間恢復(fù)正常時(shí)間cTnT3~6h10~24h10~15dcTnI3~6h10~24h5~7dMb1~3h6~12h18~30hCK4~10h12~36h72~96hCK-MB3~6h12~24h48~72hLD12~24h48~72h10~12dLD110~12h48~72h10~12dFABP3h12~24h（二）肌紅蛋白(myoglobulin,Mb)肌紅蛋白是一種氧結(jié)合蛋白，存在于心肌、骨骼肌中。由腎臟排泄。Clinicalsignificance

升高見于：⒈急性心肌梗死：可用于AMI早期診斷。亦可排除AMI⒉急性骨骼肌損傷（擠壓綜合征）、腎功能衰竭、心功能衰竭和某些肌病。⒊肌紅蛋白尿癥主要見于：遺傳性肌紅蛋白尿癥、擠壓綜合征，某些病理性肌肉組織變性、炎癥等（三）、肌酸激酶及其同功酶ＣＫ：主要分布于骨骼肌和心肌，其次為腦組織CK同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM臨床意義

CK總活性升高見于：（1）AMI：發(fā)病4~10小時(shí)開始升高，峰值出現(xiàn)在12~36小時(shí)，3~4天恢復(fù)正常。（2）心肌炎和肌?。翰《拘孕募⊙證K明顯升高，肌萎縮時(shí)CK極度升高CK同工酶CK是一種二聚體，由兩個(gè)亞單位組成B亞基M亞基兩種亞單位結(jié)合形成三種CK同工酶:CK-BB,CK-MB,CK-MM,其分布如下:CK-BB為主:腦,前列腺,腸,肺,膀胱,子宮,胎盤及甲狀腺中CK-MB為主:心肌中CK-MM為主:骨骼肌,心肌臨床意義

CK-MB升高（1）AMI：早期診斷靈敏度高于總CK。發(fā)病3~6小時(shí)開始升高；12~24小時(shí)達(dá)高峰，48~72小時(shí)恢復(fù)正常水平。（2）其他心肌損傷（3）某些肌病和骨骼肌損傷（4）CK-MB亞型測(cè)定對(duì)AMI診斷更有敏感性和特異性（5）CK-MBmass測(cè)定

（四）乳酸脫氫酶LDH(lactatedehydrogenase)及其同工酶LDH廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)LDH同工酶LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）LD同工酶檢測(cè)有組織定位作用，意義比LD總活性大。臨床意義

LD活性升高：

1

、AMI升高出現(xiàn)晚，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

2、肝膽疾病升高

3、其他疾病骨骼肌損傷、白血病、肺梗死等LD同工酶

用于AMI和肝病的診斷

1、AMI2、肝膽疾病LD5升高表示有肝細(xì)胞壞死，

LD5>LD4LD4>LD53、惡性腫瘤肝癌時(shí)可伴有LD4和LD5明顯升高白血病、膠原病以LD3和LD4升高為主

4、惡性貧血時(shí)LD活性極度升高，LD1>LD2TheenzymeofseruminAMI開始升高時(shí)間（h）達(dá)峰值時(shí)間（h）回降到正常范圍時(shí)間（h）CK4~1012~3672~96CK-MB3~612~2448~72LDH12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12dLD同工酶LD1、LD2↑心肌梗塞發(fā)作早期溶血性疾病幼紅細(xì)胞貧血癥LD同工酶LD2、LD3↑肺梗塞病毒感染肺部LD同工酶LD3、LD4↑淋巴瘤膠原病LD同工酶LD5↑充血性心力衰竭導(dǎo)致的肝損傷肝炎骨骼肌損傷病例分析

患者男，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)，患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，二便正常，既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天一包。體格檢查：血壓正常，體溫36.8度，脈搏100次/分，呼吸頻率20次/分，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，T波倒置。肺清無羅音，腹部無陽性體征。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：

CK：1500IU/L(normal232IU/L)，LDH：1980IU/L(normal250IU/L)，肌紅蛋白定性呈陽性反應(yīng)。診斷？1、該患者的心肌酶結(jié)果和肌紅蛋白結(jié)果支持急性心肌梗死2、患者有期前收縮5-6次/分，T波倒置。初步診斷為急性心肌梗死二心力衰竭的生物標(biāo)志物檢測(cè)

利鈉肽（natriureticpeptides,NP）——機(jī)體組織細(xì)胞產(chǎn)生的一種神經(jīng)激素。主要功能：促進(jìn)血管內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管外NPNP主要有三種

1、ANP(心房利鈉肽)2、BNP（心室利鈉肽）

3、CNP（血管利鈉肽）其中BNP最穩(wěn)定，被作為心衰的診斷指標(biāo)心室利鈉肽（BNP）合成與分泌BNP作為激素原由心肌細(xì)胞合成，稱為proBNP（BNP前體）在心肌細(xì)胞收到刺激如細(xì)胞拉伸時(shí)釋放在血容量負(fù)荷過多時(shí)觸發(fā)它的分泌增加proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液BNP測(cè)定的臨床意義1、用于心衰診斷和心衰分級(jí)2、用于呼吸困難鑒別3、是心肌梗死后心功能的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的指標(biāo)4、用于左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和擴(kuò)張性心肌病的判斷5、作為心衰治療監(jiān)測(cè)、病情觀察的指標(biāo)6、可用于對(duì)心臟手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后心功能評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

三、心臟疾病危險(xiǎn)因素的檢測(cè)

危險(xiǎn)因素可預(yù)示患病的危險(xiǎn)性心血管病的主要危險(xiǎn)因素：

1)高血壓

2)血脂異常

3）吸煙

4）糖尿病

5）肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)

為什么要重視危險(xiǎn)因素？

早識(shí)別、早干預(yù)、早治療是我國對(duì)冠心病的國策冠狀動(dòng)脈硬化心臟?。ü谛牟。┌窗Y狀和臨床表現(xiàn)可分為多個(gè)階段動(dòng)態(tài)過程,是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，斑塊處于動(dòng)態(tài)的、不穩(wěn)定變化中。斑塊破裂和血栓形成使ACS的發(fā)生有突發(fā)性和至死性特征。據(jù)Framingham調(diào)查無癥狀

心肌梗死男性28％，女性35％

根據(jù)各國經(jīng)驗(yàn)：預(yù)防在冠心病死亡率降低中起的作用都超過了50％

1、血清脂質(zhì)測(cè)定

了解是否有脂質(zhì)代謝紊亂及高脂血癥，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和ACS的預(yù)防和診治有重要意義2、同型半胱氨酸檢測(cè)（homocysteine,HCY）是蛋白質(zhì)代謝過程中降解產(chǎn)物。高濃度的HCY會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。HCY水平可用于心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估。臨床意義（1）HCY水平增高以下疾病危險(xiǎn)性可能增加：AS/MI、中樞血管疾病、外周血管疾病、腦卒中、癡呆癥和糖尿病并發(fā)癥。（2）HCY水平減低可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性血管病的發(fā)生。3、超敏C-反應(yīng)蛋白為心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物Hs-CRP>3mg/L是炎癥持續(xù)存在的信號(hào)，提示存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)應(yīng)排除其他感染、組織損傷、惡性腫瘤等4、糖尿病及高血糖測(cè)定

糖尿病在臨