談病毒性肝炎療法

病毒性肝炎

VIRALHEPATITIS傳染病學(xué)教研室李長(zhǎng)秦

概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。

?多種肝炎病毒?多種傳播途徑?發(fā)病機(jī)制復(fù)雜?病理改變多樣?臨床類型繁多

病毒性肝炎

病原學(xué)

甲型肝炎病毒(HAV)乙型肝炎病毒(HBV)丙型肝炎病毒(HCV);丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒(HEV)

庚型肝炎病毒(HGBV-C/HGV)輸血傳播病毒(TTV)

病毒性肝炎(病原學(xué)）

甲型肝炎病毒(HAV）

屬微小RNA病毒科，嗜肝病毒屬。為直徑約27nm的正20面體球形顆粒，內(nèi)含線型單股RNA。HAV僅有一個(gè)血清型。HAV對(duì)外環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，含有HAV的糞便室溫下放置1個(gè)月后仍有傳染性。對(duì)有機(jī)溶劑如乙醚等有抵抗力，耐酸、耐堿。60℃1小時(shí)不能完全滅活，100℃1分鐘可完全滅活。對(duì)紫外線照射、過(guò)氧乙酸、甲醛及氯類等消毒劑敏感。

病毒性肝炎(病原學(xué)）

病毒性肝炎(病原學(xué)）P1P2P35’NC3’NCCodingregion;Openreadingframe(ORF)VP4VP2VP3VP12A2B2C3A3B3C3D多聚蛋白功能蛋白TranslationCleavageStructureproteins

Nonstructureproteins

甲型肝炎病毒

（HAV）?

Genomestructure

?

Genevariation

?

變異小，各病毒株之間同源性>80%，

?

HAV有7個(gè)基因型;人類HAV有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ基因型

?

Serotype：只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

乙型肝炎病毒（HBV）病毒學(xué)分類:

Hepadnaviridae,

Orthohepadnavirus:

HBV,WHV,GSHVAvihepadnavirus:DHBV病毒結(jié)構(gòu)和大小:

Env（HBsAg;大,中,小)

Dane’sparticle42nmHBcAgCoreDNAPHBV-DNA病毒性肝炎(病原學(xué)）

乙型肝炎病毒(HBV)

病毒的基因組

HBV基因組又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為環(huán)狀部分雙股DNA,分長(zhǎng)(L),短(S)兩股,L鏈含4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)(Openreadingframe;ORF)

S

PreS1,Pre-S2,S

(PreS1,Pre-S2,PHSA-R,S)

C

Pre-C,CORFs

(HBcAg,HBeAg)

P

DNAp

(DNAp)

X

Xgene

(HBxAg)病毒性肝炎(病原學(xué)）

乙型肝炎病毒（HBV)HBV的抵抗力

強(qiáng),能耐受60℃,4h;煮沸10min;一般濃度的消毒劑血清中30℃∽32℃,保存6個(gè)月;-20℃可保存15年60℃,10h;高壓蒸氣消毒病毒性肝炎(病原學(xué)）易感動(dòng)物

黑猩猩無(wú)滿意的細(xì)胞培養(yǎng)體系

丙型肝炎病毒（HCV)

●HCV歸黃病毒屬，是一種具有脂質(zhì)外殼的單股正鏈RNA病毒。HCV感染者血中的HCVAg濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，抗-HCV為非保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志，不能區(qū)別是急性感染還是慢性感染，也不能區(qū)別是既往感染還是現(xiàn)癥感染。

●HCV抵抗力較強(qiáng)，1000C，5分鐘；600C，10小時(shí);10%∽20氯仿;1‰甲醛可滅活病毒

●

黑猩猩是唯一敏感的動(dòng)物。

病毒性肝炎(病原學(xué)）CE1E2/NS1NS2NS3NS4aNS4bNS5aNS5bIRES核心蛋白Capsid包膜蛋白EnvelopeproteinsNS2a/P7Zn++蛋白酶Zn++protease絲氨酸蛋白酶SerineproteaseRNA螺旋酶RNAHelicase？IFN耐藥性?IFNResistance?(ISDR)RNA多聚酶RNA-dependantRNApolymerase

HCV基因結(jié)構(gòu)和功能示意圖：宿主蛋白酶：絲氨酸蛋白酶：Zn++蛋白酶

病毒性肝炎(病原學(xué)）5’NC3’NC

丁型肝炎病毒(HDV)

●HDV是一種缺陷病毒,必須有HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制.表達(dá)抗原及引起肝損害●易感噠動(dòng)物:黑猩猩和美洲土撥鼠●抗原抗體系統(tǒng):抗原:HDAg抗體:HDIgM,HDIgGHDV-RNA存在于血清或肝組織中,是診斷HDV感染最直接的依據(jù)。

病毒性肝炎(病原學(xué)）

戊型肝炎病毒(HEV)

●HEV過(guò)去稱為非甲非乙型肝炎病毒，小RNA病毒，歸類于萼狀病毒科，HEV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出?！窨乖贵w系統(tǒng):抗原:HEAg主要定位于肝細(xì)胞胞漿，血液中檢測(cè)不到HEAg；抗體:HEV-IgM,HEV-IgG（都不是保護(hù)性抗體）

病毒性肝炎(病原學(xué)）病毒性肝炎(流行病學(xué)）

病毒性肝炎流行病學(xué)傳染源：甲肝、戊肝－急性病人和亞臨床感染者乙丙丁肝－急慢性患者、病原攜帶者傳播途徑：甲、戊肝－糞－口途徑其他－血液體液母嬰性接觸醫(yī)院傳播易感人群：人群普遍易感甲肝—6個(gè)月以上—兒童青少年

病毒性肝炎流行病學(xué)

流行特點(diǎn)：

⑴

甲型肝炎多為散發(fā)性發(fā)病，也可因水和食物污染而暴發(fā)流行。全年可見(jiàn)散發(fā)病例，秋末冬初季多見(jiàn),

熱帶地區(qū)雨季高發(fā)。⑵

戊型肝炎：多發(fā)于雨季、洪水之后，全年可見(jiàn)散發(fā)病例。其他乙、丙、丁型肝炎無(wú)明顯季節(jié)性。

我國(guó)流行地理分布：

農(nóng)村高于城市，長(zhǎng)江以南高于長(zhǎng)江以北，東部沿海高于西部邊陲。

病毒性肝炎(流行病學(xué)）

病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制

各種肝炎病毒隨血流侵入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，其損傷機(jī)制主要有兩種：一是對(duì)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和代謝的直接損傷；二是誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞免疫和體液免疫介導(dǎo)的免疫病理?yè)p傷。甲型、戊型肝炎一般僅引起急性肝炎，乙型、丙型、丁型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，少數(shù)發(fā)展為肝硬化極少數(shù)呈重癥過(guò)程。乙型、丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)。

病毒性肝炎(發(fā)病機(jī)制)病毒性肝炎病理變化

1．急性肝炎：肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見(jiàn)：肝細(xì)胞變性和壞死，以氣球樣變最常見(jiàn)，亦可見(jiàn)到嗜酸性變和凝固性壞死。伴匯管淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肝竇內(nèi)枯否細(xì)胞增生肥大。黃疸型肝炎的病理改變與無(wú)黃疸型者相似而較重，小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯，表現(xiàn)為一些肝細(xì)胞漿內(nèi)有膽色素滯留，腫脹的肝細(xì)胞之間有毛細(xì)膽管淤膽。病毒性肝炎病理變化2．慢性肝炎

基本病變：小葉內(nèi)除有不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯，常伴不同程度的纖維化，主要病變?yōu)檠装Y、壞死及纖維化。

病變的分級(jí)、分期：根據(jù)慢性肝炎肝組織炎癥活動(dòng)及纖維化程度的不同，分別分為1～4級(jí)（G）和1～4期（S）。病毒性肝炎病理變化

3．重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：肝臟體積明顯縮小，邊緣變薄，質(zhì)軟、包膜皺縮。肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性；壞死＞2/3者，多不能存活；反之，肝細(xì)胞保留50%以上者，肝細(xì)胞雖有變性及功能障礙，渡過(guò)急性階段，肝細(xì)胞再生迅速，可望恢復(fù)。病毒性肝炎病理變化

（2）亞急性重型肝炎：肝臟體積縮小或不縮小，質(zhì)稍硬，肝臟表面和切面均可見(jiàn)大小不等的再生結(jié)節(jié)。肝組織新、舊不一的亞大塊壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，并可有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；可見(jiàn)大量小膽管增生和淤膽。

（3）慢性重型肝炎：病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧?，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。病毒性肝炎病理變化

4．淤膽型肝炎：有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成，肝細(xì)胞漿內(nèi)亦可見(jiàn)到膽色素滯留。小膽管周圍有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。5．肝炎肝硬化：①活動(dòng)性肝硬化：肝硬化（彌漫性纖維組織增生及假小葉形成）伴明顯炎癥，包括纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變；②靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕。

病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

潛伏期：

甲肝：30d(5-45d)乙肝：90d(30-180d)丙肝：50d(15-180d)丁肝：40d(10-140d)戊肝：40d(15-65d)病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）1、急性肝炎臨床特點(diǎn)

?

甲、戊型急性肝炎:①起病相對(duì)較急,有明顯發(fā)熱等中毒感染癥狀②急性黃疸型肝炎相對(duì)較多,戊型肝炎黃疸較深,病情較重,特別是妊娠后期和老年人③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎

?

乙、丙、丁型急性肝炎

①

起病相對(duì)較慢,無(wú)明顯發(fā)熱等感染癥狀

②

黃疸發(fā)生率相對(duì)較低

③

可轉(zhuǎn)化為慢性病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）（1）急性黃疸型肝炎黃疸前期：全身乏力，食欲減退，惡心厭油，肝區(qū)脹痛，尿色漸深。黃疸期：自覺(jué)癥狀改善，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜黃染，肝脾不同程度腫大。恢復(fù)期：黃疸消退，癥狀漸消，肝功逐漸復(fù)常。

（2）急性無(wú)黃疸型肝炎除黃疸外，其他臨床表現(xiàn)與黃疸型肝炎相同，不過(guò)相比之下，起病較緩，癥狀、肝功損害較輕。慢性肝炎的臨床表現(xiàn)?

診斷：急性肝炎病程超過(guò)半年；或原有乙丙丁型肝炎，目前因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者；發(fā)病日期不明確或無(wú)肝病史，但肝組織病理學(xué)或癥狀、體征、化驗(yàn)、B超檢查綜合分析附和慢性肝炎表現(xiàn)者。

?慢性肝炎僅見(jiàn)于乙、丙、丁三型肝炎。?臨床分型:輕度、中度、重度。

病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）1．輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常；2．中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；3．重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高或A/G比值異常。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度為＞40%～＜60%，膽堿酯酶＜4500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕中重ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍＞正常3＞正常3倍膽紅素（μmol/L）≤正常2倍＞正常2～5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0≤1.0電泳γ球蛋白（%）≤21＞21～＜26≥26凝血酶原活動(dòng)度（%）＞7070～60＜60～＞40膽堿酯酶（U/L）＞5400≤5400～＞4500≤4500病理G1～2，S0～2G3，S1～3G4，S2～4重型肝炎的臨床表現(xiàn)

1、急性重型肝炎：

急性黃疸型肝炎起病，發(fā)展迅猛，病情多于10天內(nèi)迅速惡化，并出現(xiàn)下列癥狀：①黃疸急劇加深；②明顯的出血傾向；③肝界縮小，肝臭，鼓腸；④精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑤肝功嚴(yán)重?fù)p害；

⑥急性腎衰等。

2、亞急性重型肝炎：兩到24周出現(xiàn)上述癥狀，晚期可有難治性并發(fā)癥，如腦水腫、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡等。一但出現(xiàn)肝腎綜合征，則預(yù)后極差。肝性腦病一般出現(xiàn)在晚期，若首先出現(xiàn)Ⅱ°以上肝性腦病者稱腦病型；首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥狀者，稱腹水型。

3、慢性重型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上述重型肝炎臨床表現(xiàn)者。

病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）重型肝炎的臨床分期

早期:

符合重型肝炎的診斷的基本條件,無(wú)并發(fā)癥

中期:

符合重型肝炎診斷的基本條件,有Ⅱ度肝

性腦病,或明顯腹水,出血傾向；

晚期:

有難治性的并發(fā)癥:肝腎綜合征，Ⅱ度以上肝性腦病，消化道出血等嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重感染，難以糾正的電解質(zhì)紊亂，PTA<20%等。

病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）淤膽型肝炎

臨床特點(diǎn):

起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺(jué)癥狀較輕，無(wú)明顯消化道癥狀和乏力，黃疸較深，有明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變(皮膚搔癢,大便顏色變淺;直接膽紅素>60%;尿膽紅素陽(yáng)性,尿膽原陰性;γ-Gt,

AKP明顯升高)

病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）

病毒性肝炎的診斷一.流行病學(xué)資料

二.臨床特點(diǎn)

三.實(shí)驗(yàn)室檢查

肝功能受損的實(shí)驗(yàn)室改變

病原標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

肝組織病理檢查結(jié)果病毒性肝炎(診斷）

病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、肝功能檢查

AST/ALT:

?

反映肝細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo).急性、慢性、重型肝炎時(shí)均可增高。但重型肝炎時(shí)AST升高為主，ALT反而在黃疸持續(xù)加深時(shí)下降。

血清蛋白：

?反映肝臟和成功能，白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置,見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭。

病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

?

血清總膽紅素:血清總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝炎患者TBIL≥171μmol/L.●

凝血酶原活動(dòng)度(PTA):降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān).●

膽堿酯酶活性:由肝細(xì)胞合成，其活性降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度密切相關(guān).

●

其他血清、生化指標(biāo)：r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶、血糖、血漿膽固醇、甲胎蛋白、總膽汁酸、補(bǔ)體等。

病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

2、病原學(xué)檢查

一.甲型肝炎

?

血清標(biāo)志物:

抗HAVIgM.

?

病毒學(xué)檢查：

糞便中HAV顆粒（免疫電鏡）

糞便中HAV抗原

糞便中HAVRNA病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）二、

乙型肝炎

●

血清標(biāo)志物

血清免疫學(xué)標(biāo)志物:

HBsAg,抗-HBs,

HBeAg,抗-HBe,抗-HBc

IgM，抗-HBcIgG

血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:

HBV-DNA、DNAP(斑點(diǎn)雜交,PCR)

●

肝組織病原學(xué)檢查

肝組織免疫組化技術(shù):

可檢查肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg,HBcAg,HBeAg

肝組織分子生物學(xué)檢查:HBV-DNA(原位雜交;原位PCR和/或原位雜交)病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

三、丙型肝炎

●

血清標(biāo)志物

?

血清免疫學(xué)標(biāo)志物:

抗-HCV(IgG,IgM)

?

血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:

HCV-RNA:

病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

四、丁型肝炎

血清標(biāo)志物

血清免疫學(xué)標(biāo)志物:

HDAg；抗HDIgM;抗HDIgG;

血清分子生物學(xué)標(biāo)志物:

HDV-RNA(HDVcDNA雜交;套式RT-PCR))

(肝組織)病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

五、戊型肝炎

●

血清標(biāo)志物

抗HEVIgG;抗HEVIgM均為近期感染

●

糞便中HEV檢測(cè)(血清）HEV-RNA(RT-PCR)

病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

三.

肝活組織病理學(xué)檢查:

是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和

肝纖

維化的進(jìn)展，也可通過(guò)免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒.四.影像學(xué)檢查:

超聲檢查:

對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值.

CT:

盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超聲檢查,

但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大.病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）

慢性肝炎病理分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)

炎癥活動(dòng)度(G)纖維化程度(S)級(jí)

匯管區(qū)及周圍

小葉內(nèi)

期

纖維化程度0

無(wú)炎癥

無(wú)炎癥

0

無(wú)1

匯管區(qū)炎癥

變性及少數(shù)點(diǎn)、

1

匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限間隔形成

灶狀壞死灶

及小葉內(nèi)纖維化2

輕度PN變性,點(diǎn)、灶狀壞死灶

2

匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔

或嗜酸性小體

形成,小葉結(jié)構(gòu)保留3

中度PN變性,融合壞死或見(jiàn)BN3

纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂,無(wú)肝

硬化4

重度PNBN范圍廣,累及多個(gè)小

4

早期肝硬化

葉(多小葉壞死)PN:碎屑狀壞死;BN:橋接壞死

病毒性肝炎(診斷）鑒別診斷黃疸的鑒別診斷1、與溶血性黃疸鑒別2、與肝外阻塞性黃疸鑒別ALT升高的鑒別診斷1、其他病毒引起的肝損害2、感染中毒性肝炎3、藥物引起的肝損害4、酒精性肝炎

病毒性肝炎的治療

(Treatmentofviralhepatitis)

治療原則

以適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒑侠淼臓I(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬铮癸嬀?、避免過(guò)勞和損害肝臟的藥物。病毒性肝炎(治療）

急性病毒性肝炎的治療

以一般和支持療法為主：⑴休息：臥床休息至癥狀減輕肝功明顯好轉(zhuǎn)。⑵營(yíng)養(yǎng):進(jìn)食易消化清淡飲食，給足夠熱量，適量蛋白質(zhì)、維生素B.C等，惡心嘔吐者可予以胃動(dòng)力藥如胃復(fù)安、嗎叮啉等；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；

⑶藥物：

恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療：護(hù)肝、降酶、退黃（于慢肝一并討論）；抗病毒治療：急性無(wú)黃疸型丙型肝炎可考慮應(yīng)用干擾素抗病毒治療，一般選干擾素或長(zhǎng)效干擾素加利巴韋林，療程24周。

病毒性肝炎(治療）

慢性病毒性肝炎的治療

慢性病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用綜合性治療方案，主要包括一般及對(duì)癥、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化等治療措施。1、一般對(duì)癥治療：適當(dāng)休息、合理飲食、注意心理調(diào)節(jié)。

⑴保肝：維生素類可選：B、C、E、K、葉酸等；促進(jìn)肝臟解毒：肝肽樂(lè)、維丙胺、凱西萊等；促進(jìn)能量代謝：肌苷、ATP、輔酶A、胰島素等；促蛋白合成：復(fù)方氨基酸、水解蛋白等；⑵降酶：聯(lián)苯雙脂、苦參堿、甘利欣等；⑶退黃：茵梔黃注射液、思美泰、門冬氨酸鉀鎂等。病毒性肝炎(治療）2、抗病毒治療

①干擾素（IFNα,復(fù)合干擾素,聚乙二醇干擾素）具有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用。

用法：300-500萬(wàn)μimqdx1530d，隨后qod24

48周

用藥指征：有HBV復(fù)制活躍，ALT升高的慢性肝炎病人。禁忌癥：TBIL正常值上限的2倍；失代償性肝硬化；有自身免疫性疾??；有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾??；神經(jīng)精神異常等）不良反應(yīng)：主要有流感樣癥候群；外周血白細(xì)胞和血小板減少；抑郁、妄想癥、重度焦慮精神癥狀等等。病毒性肝炎(治療）

②核苷類似物

：方便，安全，耐受性好，患者依從性好，直接抑制HBV復(fù)制，作用較強(qiáng)。但易產(chǎn)生耐藥變異，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不持久。拉米夫定（Lamivudine）

用法：100mgQd，療程視療效而定用藥指征：有HBV復(fù)制活躍的慢性乙型肝炎病人相對(duì)禁忌癥：有自身免疫性疾?。贿z傳性肝病、骨髓抑制患者、有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾??；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等）；妊娠婦女。不良反應(yīng)：少見(jiàn)。過(guò)早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重另還有：阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定亦可選用。

病毒性肝炎(治療）

3、免疫調(diào)節(jié)劑

●

胸腺素：胸腺肽：100160mg/d,ivbydrip12周

胸腺素1

（T1）：1.6mg,im，TIW24周

●其他免疫調(diào)節(jié)劑

轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、左旋米唑、

豬苓多糖、香姑多糖、白細(xì)胞介素等病毒性肝炎(治療）4、抗纖維化治療丹參注射液、654-2、川芎注射液大黃蟄蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸、當(dāng)歸丸復(fù)方鱉甲軟肝片等干擾素及中藥冬蟲(chóng)夏草、丹參、桃仁等制劑有一定的抗肝纖維化作用，但尚需更進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

重型病毒性肝炎的治療

采取支持,對(duì)癥,促進(jìn)肝細(xì)胞再生等綜合治療措施一、一般支持療法:高熱量,充足維生素,高蛋白,輸血漿,白蛋白和維持水電解質(zhì)平衡；二、病因治療：由HBV引起的重型肝炎應(yīng)及早給予核苷類似物抗病毒治療，減輕或阻止免疫病理?yè)p傷。（膦甲酸鈉）三、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：①肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）；②前列腺素E1（PGE1）；③還原型谷胱甘肽；④胰高血糖素-胰島素（G-I）四、免疫調(diào)節(jié)劑的使用：①免疫抑制劑：腎上腺皮質(zhì)激素等；②免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、白細(xì)胞介素-Ⅱ病毒性肝炎(治療）五、對(duì)癥治療（1）防治肝性腦病:

a、降血氨:禁蛋白飲食,減少氨的合成；口服新霉素、氟哌酸等抗生素以減少腸道細(xì)菌對(duì)蛋白質(zhì)的分解；口服乳果糖、食醋灌腸減少氨的吸收；降低血氨:精氨酸,鳥(niǎo)氨酸(雅博司)等。b、對(duì)抗假N遞質(zhì)：左旋多巴p33c、糾正氨基酸失衡:支鏈氨基酸、亮氨酸等d、防治腦水腫:甘露醇,速尿,高滲糖等(2)出血的防治:

輸新鮮血,血小板,血漿

消化道出血可用洛賽克,雷尼替丁,善得定等止

血藥物的應(yīng)用(3)腎功不全的治療:

擴(kuò)張腎血管,補(bǔ)充血容量;利尿，不用對(duì)腎有損害的藥物必要時(shí)血液透析治療(4)腹水的治療:

利尿,補(bǔ)充白蛋白

不主張快速大量放腹水,但可腹水回收治療

(5)繼發(fā)感染的防治:

以抗革蘭陰性細(xì)菌感染為主,或根據(jù)

藥敏結(jié)果選擇病毒性肝炎(治療）

六、人工肝支持系統(tǒng)：以清除血中有毒物質(zhì)，補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，降低膽紅素，升高凝血酶原活動(dòng)度，可為晚期患者爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行肝移植。采用手段：血漿交換、血漿灌流、膽紅素吸附以及生物人工肝等。七、肝移植：可顯著提高終末期肝病患者生存率。

肝細(xì)胞移植

肝器官移植

病毒性肝炎(治療）