代謝性酸中毒

②代謝性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：腹瀉、丟失堿性物質(zhì)進食少、吸收不良、攝入↓酮體↑血容量↓組織灌注↓乳酸↑腎血流量↓尿量↓酸性產(chǎn)物↑表現(xiàn)：分度：血HCO3-濃度

輕度18～13mmol/L

中度13～9mmol/L

重度＜9mmol/L癥狀:輕度：不明顯，僅R↑、血氣較重：R↑、HR↑、厭食、乏力、惡心、口唇櫻紅、嘔吐、神萎、煩躁、嗜睡、昏睡、昏迷嚴(yán)重：(pH＜7.20)HR↓、周圍血管阻力↓心肌收縮力↓心輸出量↓Bp↓心力衰竭③低鉀血癥血清鉀＜3.5mmo1/L病因：a．吐瀉丟失大量消化液b．進食少、攝入不足c.腎臟保鉀比保鈉差:久瀉、營養(yǎng)不良d．脫水、酸中毒糾正后/血鉀被稀釋血清鉀從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)尿量↑大便繼續(xù)排鉀,血清鉀↓↓

補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：神經(jīng)肌肉興奮性

：神萎、乏力、弛緩性癱瘓腸麻痹、呼吸肌麻痹心肌興奮性：心音低鈍、心動過速、心衰、猝死，房早、室早、室顫、U波、S-T段下降、房室傳導(dǎo)阻滯---EKG變化腎小管上皮細(xì)胞空泡變性：

濃縮、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-

低鉀血癥表現(xiàn)：④低鈣和低鎂血癥

進食少、丟失多一般不重久瀉、佝僂病兒脫水酸中毒糾正后極少數(shù)有缺鎂低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；幾種類型腸炎的臨床特點①好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡②潛伏期，起病情況③癥狀及伴隨癥狀④大便狀況⑤病程1、輪狀病毒腸炎①好發(fā)于秋冬季，年齡6～24個月②潛伏期1～3天，起病急③伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀④大便10次/日～數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭⑤病程：自限性3～8天2、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎①5～8月份為多②潛伏期1～2天③可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀④大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC⑤病程：一般為3～7天3、侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：

可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀

癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞☆病原：糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。①空腸彎曲菌：

常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發(fā)嚴(yán)重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關(guān)②耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：

多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，故可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎③鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎：

胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行；可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便。4、出血性大腸桿菌性腹瀉初為水樣便，后轉(zhuǎn)為血水樣大便，有特殊臭味，可伴有腹痛；大便鏡檢：大量紅細(xì)胞，一般無白細(xì)胞。5、抗生素誘發(fā)的腸炎①金黃色葡萄球菌腸炎⑴

多繼發(fā)于長期口服廣譜抗生素之后⑵

起病急，中毒癥狀重

⑶大便黃色或暗綠色似海水樣，有腥臭味。⑷鏡檢：鏡檢膿細(xì)胞、G+球菌、培養(yǎng)②偽膜性小腸炎⑴

由難辨梭狀芽孢桿菌引起⑵

幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本?、?/p>

表現(xiàn)為腹瀉，輕癥停用抗生素即可治愈，重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排除；大便帶血，出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；全身中毒癥狀。⑷

大便厭氧菌培養(yǎng)、結(jié)腸鏡檢查③霉菌性腸炎

多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見，常并發(fā)于其它感染，或大量應(yīng)用廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時；病程遷延，常伴鵝口瘡；大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)

大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。幾種特殊類型腸炎的特點（表）病名①好發(fā)季節(jié)、好發(fā)年齡②潛伏期，起病情況③癥狀及伴隨癥狀④大便狀況⑤病程輪狀病毒腸炎秋冬季6~24個月1~3天起病急有發(fā)熱、上感無明顯中毒癥狀10次/日~數(shù)十次/日水樣、蛋花湯樣、無腥臭自限性3~8天產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5~8月份1~2天有水電解質(zhì)紊亂、酸中毒蛋花湯樣、水樣鏡檢偶見WBC一般為3~7天空腸彎曲菌腸炎多發(fā)于夏季，6月~2歲2~11天，起病急/似菌痢有發(fā)熱、全身不適、易誤診為腸套疊大便10次/日，水樣、水樣、粘凍樣、膿血便發(fā)熱幾日腹瀉10天鼠傷寒沙門氏菌腸炎全年均有，6~9月，2歲（新生兒或嬰兒）8~48小時起病急有發(fā)熱、腹瀉輕重不等，年齡小更重多樣變、黃綠、深綠、黏液、膿血便、鏡檢WBC多，RBC癥狀3~5天后消退，部分2周金黃色葡萄球菌腸炎原發(fā)少，有用藥史主要腹瀉，停藥后恢復(fù)有脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂腥臭味、暗綠似海水樣，粘液多，鏡檢膿細(xì)胞多，培養(yǎng)+真菌性腸炎伴有其它感染，用藥史多白色念珠菌鵝口瘡次數(shù)多、稀黃、泡沫多豆腐渣樣、真菌+病因：可因感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形所致；以急性感染性腹瀉未徹底治療為主；多見于人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良患兒。㈢遷延性和慢性腹瀉營養(yǎng)不良腹瀉營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：

4倍?、璺遣±硇愿篂a

1）“生理性”腹瀉：多見于出生六個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常見濕疹;除腹瀉外，一般狀態(tài)好，不影響生長發(fā)育。

2）饑餓性腹瀉:急性腹瀉恢復(fù)期，因不敢增加飲食，使患兒長期處于半饑餓狀態(tài)；哭鬧、糞便水分不多量少?！据o助檢查】

1.血常規(guī)

2.糞便檢驗⑴便常規(guī)⑵病原學(xué)檢查

3.生化檢查【治療】原則：調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡合理用藥加強護理預(yù)防并發(fā)癥一、急性腹瀉的治療二、遷延性和慢性腹瀉的治療一、急性腹瀉的治療飲食療法藥物治療控制感染微生態(tài)療法腸粘膜保護劑糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（詳見液體療法）液體療法㈠飲食療法—調(diào)整飲食適宜的營養(yǎng)供應(yīng):不過分限制飲食勿濫用禁食調(diào)整飲食、少食多餐腹瀉止后、加強營養(yǎng)㈡藥物治療1、控制感染病毒性——支持飲食療法為主非侵襲性——一般不用抗生素侵襲性——抗生素真菌性——抗真菌藥2、微生態(tài)療法:抑制病原菌定植和侵襲,可恢復(fù)腸道正常菌群3、腸粘膜保護劑蒙脫石粉

Smecta

各型腹瀉4、止瀉劑:一般不用㈢對癥治療1．腹瀉:不宜止瀉2．腹脹:補鉀、新斯的明、肛管排氣3．嘔吐:胃復(fù)安、氯丙嗪㈣預(yù)防并發(fā)癥小兒腹瀉的

液體療法液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂恢復(fù)機體的正常生理功能

累積損失量補充繼續(xù)損失量生理需要量三定：定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢三補：見酸補堿、見尿補鉀、驚跳補鈣1、定量：定補液量2、定性：定補液成份3、定速:

定補液速度㈠補充累積損失量

三定：定量、定性、定速

1、定量：定補液量輕度脫水:30~50ml/kg

中度脫水:50~100ml/kg

重度脫水:100~120ml/kg

一般給予2/3量三定：定量、定性、定速2、定性：定補液成份

等滲性1/2或2/3張含鈉液按脫水性質(zhì)低滲性2/3含鈉液高滲性1/3～1/5張含鈉液判斷有困難時先按等滲性脫水補充幾種常用的混合溶液

溶液電解質(zhì)滲透壓生理鹽水葡萄糖堿性液(等滲)2:1等張含鈉液等張2份—1份1.4%SB或1.87%乳酸鈉1:1含鈉液1/2張1份1份—1:2含鈉液1/3張1份2份—1:4含鈉液1/5張1份4份—2:3:1含鈉液1/2張2份3份1份1.4%SB或1.87%乳酸鈉4:3:2含鈉液2/3張4份3份2份1.4%SB或1.87%乳酸鈉

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/3張)1450097.5三定：定量、定性、定速3、定速：定補液速度應(yīng)于輸液開始后的8～12小時內(nèi)完成中、重度脫水必要時應(yīng)先擴容㈡補充繼續(xù)損失量按實際損失量計算或一般按10～40ml/kg.d1/3～1/2張含鈉液12～16小時均勻靜滴輕癥無嘔吐：ORS消化液丟失：補鉀㈢補充生理需要量包括熱量、液量、電解質(zhì)3個方面：葡萄糖供熱量按基礎(chǔ)代謝所需熱量計算嬰幼兒：50～60Kcal/kg.d液量：每代謝100kcal熱量需120～150ml水禁食：按60～80ml/kg.d電解質(zhì)：靜滴1/3～1/5張含鈉液，可加0.15%KCl口服補液鹽（ORS）氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g（枸櫞酸鈉2.9g）氯化鉀1.5g葡萄糖20g加溫開水1000ml稀釋2/3張含鈉液口服補液鹽（ORS）㈠口服補液補充累積損失量：輕度50～80ml/kg用量中度80～100ml/kg8～12小時補完可暫禁食4～6小時ORS每5～10分鐘喂10～20ml維持補液：加等量水稀釋約50～100ml/kg.d-1ORS:氯化鈉

3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖20.0g水1000ml㈡靜脈補液第一天補液

（1）總量累積+繼續(xù)+生理

輕度90～120ml/kg

中度120～150ml/kg

重度150～180ml/kg

補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度㈡靜脈補液第一天補液（2）種類累積損失量等滲1/2張含鈉液低滲2/3張含鈉液高滲1/3張含鈉液㈡靜脈補液第一天補液（3）速度擴容：2:1等張含鈉液20ml/kg

靜滴30～60分鐘,總量不大于300ml

補充累積損失量:

輕度:50ml/kg,中度50~100ml/kg，重度

:

100~120ml/kg

靜滴8～12小時,8～10ml/kg.h-1㈡靜脈補液第一天補液（3）速度

維持補液：（補繼續(xù)+生理）1/2總量或?qū)嶋H繼續(xù)損失量+生理需要量，靜滴，12～16小時，5ml/kg.h-1（4）糾正酸中毒輕、中度酸中毒無需另行糾正重度酸中毒：堿性溶液提高HCO3-mmol/L重度脫水伴重度酸中毒,有循環(huán)衰竭時

可用1.4%SB代替2:1等張含鈉液無條件測血氣:1.4%NaHCO3

3ml/kg可提高HCO3-1mmol/L1.87%Na-L

（5）鉀的補充補鉀的原則：不宜過早（見尿補鉀,入院前6小時有尿）不宜過濃（≤0.3%,每100ml液體中最多加10%KCl3ml）不宜過快（一日總量≥6～8小時）不宜過久（能進食半量正常飲食）絕對不能靜脈推注!!一般:按3~4mmol/kg/日，≌KCl200~300mg/kg/日嚴(yán)重:按4~6mmol/kg/日，≌KCl300~450mg/kg/日

（6）鈣和鎂的補充營養(yǎng)不良、佝僂病、早期補鈣10%葡萄糖酸鈣5～10ml＋等量GS靜滴鈣劑無效時：25%硫酸鎂0.1mg/kg/次深部肌注第二天及以后的補液補充繼續(xù)損失量,防止發(fā)生新的累積損失量丟失多少補多少，30ml/kg.d-1估算1/2或1/3張補充生理需要量60～80ml/kg1/5張補鉀、供能

12～24小時均勻靜滴液體療法的定量、定性與定時(第一天）累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量定量輕度脫水輕度脫水輕度脫水30~50ml/㎏50~100ml/㎏100~120ml/㎏10~40ml/㎏（30ml/㎏）60~80ml/㎏定性低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水2/3張1/2張1/3張1/3張~1/2張

1/4張~1/5張定時于8~12小時內(nèi)輸入8~10ml/(㎏.H)

重度脫水時先擴容2：1液,20ml/㎏，30~60分鐘輸入在補完累積損失量后的12~16小時內(nèi)輸入5ml/(㎏.H)兒科補液總原則：先快后慢先濃后淡先鹽后糖見尿補鉀見驚補鈣二、遷延性和慢性腹瀉的治療

1.針對病因治療,忌濫用抗生素.2.預(yù)防和糾正脫水,糾正電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂.3.營養(yǎng)治療⑴繼續(xù)母乳喂養(yǎng)⑵人工喂養(yǎng)兒應(yīng)調(diào)整飲食⑶雙糖不耐受者去雙糖飲食⑷過敏性腹瀉改用其他飲食⑸要素飲食⑹靜脈營養(yǎng)【護理評估】（一）健康史

喂養(yǎng)方式、添加輔食及斷奶情況，環(huán)境有無變化，腹瀉的次數(shù)、時間、色、質(zhì)、量（二）癥狀體征

生命體征、體重、出入量、尿量、神志、營養(yǎng)、皮膚等，評估脫水的程度和性質(zhì)，肛周皮膚有無發(fā)炎、破損,實驗室檢查。（三）社會心理因素【護理診斷】

1.腹瀉

與喂養(yǎng)不當(dāng)、感染導(dǎo)致腸功能紊亂有關(guān)

2.體液不足

與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)

3.體溫過高

與腸道感染有關(guān)

4.有皮膚完整性受損的危險

與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥

脫水、

酸中毒、低血鉀

6.知識缺乏

與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知識以及腹瀉患兒的護理知識有關(guān)【護理措施】㈠調(diào)整飲食：減少營養(yǎng)不良發(fā)生不限制飲水；母乳喂養(yǎng)：人工喂養(yǎng)：*繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏調(diào)整飲食①繼續(xù)進食，嚴(yán)重嘔吐者禁食4~6小時，不禁水；②母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，暫停輔食；③人工喂養(yǎng)者喂米湯或稀釋的牛奶、代乳品，腹瀉次數(shù)減少后逐漸由半流質(zhì)過渡到正常飲食；④病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，對可疑病例暫停乳類喂養(yǎng)，改為豆制代用品或發(fā)酵乳；⑤腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富飲食，并每日加餐1次，共2周，以趕上正常生長；⑥對少數(shù)嚴(yán)重病例口服營養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，應(yīng)加強支持療法，必要時靜脈營養(yǎng)?！咀o理措施】㈡體液不足的護理：

1、口服補液的療法：適用于無脫水、輕中度脫水或嘔吐不嚴(yán)重的患兒：

1）無脫水的患兒可在家口服補液

2）輕中度患兒應(yīng)用ORS也及時糾正脫水ORS:氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖