膀胱癌圍手術期護理2016.7

一例膀胱全切除+回腸代膀胱患者

圍手術期護理學習目標1、了解膀胱癌相關疾病知識2、掌握膀胱癌圍手術期護理3、掌握尿路造口的護理患者信息

床號：3床姓名：陶有俊性別：男年齡：70歲入院時間：2016.6.20住院號：201621120職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學入院診斷：血尿、膀胱腫物手術史：右側(cè)腹股溝疝術后3年既往史：小腦萎縮藥物過敏史：頭孢呋辛鈉家族史：無

輔助檢查6月20日B超示：BPH,膀胱內(nèi)低回聲團塊（左側(cè)大小約1.9×1.5cm，右側(cè)1.5×0.9cm）膽囊結(jié)石（膽囊頸部探及一枚強回聲團伴影，大小1.0×0.6cm）6月21日心超示:主動脈擴張硬化，提示左室舒張松弛功能下降。胸片示：左側(cè)胸膜增厚

6月22日MRI示：膀胱左前壁占位（大小約21*18mm)，右側(cè)部局限性增厚，兩側(cè)精囊未見異常信號，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮膀胱癌可能,BPH6月30日病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌7月18日病理診斷：膀胱尿路上皮細胞癌病史匯報

患者系出現(xiàn)肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各項檢查后，手術指征明確，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT術，6月30日病理診斷:浸潤性尿路細胞乳頭狀癌，高級別。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸代膀胱術，因手術時間長，出血較多（約3000ml），術中靜脈輸入O型懸浮紅細胞7u,術畢轉(zhuǎn)入ICU進一步治療,生命體征平穩(wěn)后于7-12轉(zhuǎn)回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液、止血、護胃、補充血容量對癥治療，術后攜帶左右盆腔引流各一根，輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管納入回腸集尿袋引流?，F(xiàn)患者術后8天，未發(fā)生尿瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管通暢，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液。患者現(xiàn)Morse評分45分，自理能力評分55分，Braden評分16分。管道滑脫危險因子評分8分。6.217.117.127.137.147.15參考值白蛋白g/L37.333.5449.227.440-55總蛋白g/L60.117.9428.165-85鈣mmol/L1.841.841.891.851.9-2.7氯mmol/L113.9105.9111.499-110鉀mmol/L33.423.713.5-5.3紅細胞10*12/L4.22.692.623.8-5.1HBg/L1258179110-160血小板10*9/L90125-350D二聚體mg/l2.340-0.55實驗室檢查引流液顏色量

日期

量（ml)管道名稱7.117.127.137.147.157.167.177.18顏色左側(cè)盆腔引流8903111252035拔除淡血性右側(cè)盆腔引流32020186733淡血性回腸代膀胱引流550680190020002500205036001850淡黃色入量17803120386037152570323036602150/收縮壓：92-146mmHg,舒張壓：56-90mmHg體溫：36.0-38.4℃（7.14至今體溫正常）。術后生命體征波動范圍藥物種類抗炎

補液抗凝藥名頭孢西丁鈉煙酰胺葡萄糖門冬氨酸鉀低分子肝素鈉劑量3gbid0.3gqd20mlqd3200iuqd目前治療藥物護理查體流程圖

護士準備

著裝整齊.洗手治療盤內(nèi)放體溫表，聽診器血壓計，皮尺用物準備彎盤，棉簽，手消劑

室溫22~24℃，另備記錄單，筆環(huán)境準備注意關閉門窗，并

平臥，安靜狀態(tài)，合作

病人準備

1.生命體征檢查

2.?？企w檢

2

體檢準備

3.管道檢查

4.4.康復指導及出院宣教現(xiàn)階段存在的護理問題

1.留置引流管護理2.排尿形態(tài)改變3.營養(yǎng)失調(diào)4.自理能力下降5.下肢血栓形成危險6.術后康復知識缺乏7.11P1：留置引流管護理（左右盆腔引流管、回腸代膀胱引流管）I:1.告知引流管的目的及注意事項;

2.各引流分別做好標識，準確記錄各管引流液色質(zhì)量;

3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠壓引流管，保持引流管通暢；4.班班交接引流管。7.18O1今日拔除左側(cè)盆腔引流管，現(xiàn)管道滑脫危險因子評分8分。

護理問題：7.11P2：排尿形態(tài)改變（回腸代膀胱造口）I:1觀察患者皮膚造口處血運情況

2.觀察引流液顏色量

3.定期更換造口袋，防止?jié)B漏，加強造口處皮膚護理；

4.及時傾倒引流液；5.加強宣教，教會患者及家屬正確更換造口袋。7.15

P3營養(yǎng)失調(diào):（血白蛋白27.4g/LHB79g/L)I1.制定飲食計劃，設定合理的膳食結(jié)構(gòu)2.鼓勵患者少食多餐

3.加強患者營養(yǎng)供給4.盡量選擇適合患者口味的食物。5.定期遵醫(yī)囑檢查患者生化指標。

6適當活動增加食欲。.7.11P4：自理能力下降（自理能力評分10分）I:1、囑其留陪護一人2、呼叫器放于易拿易取處3、加強基礎護理及生活護理4、加強巡視、嚴格交接班5、鼓勵患者下床活動、逐漸恢復自理.7.18O4：現(xiàn)自理能力評分55分7.13P5下肢血栓形成危險

（D-聚體2.34mg/l）

I：1.觀察患者下肢有無疼痛、腫脹

2.囑患者適當活動

3.囑患者家屬予以下肢按摩

4.遵醫(yī)囑給予抗凝藥物應用7.15P6術后康復知識缺乏I：1.囑患者每日適量飲水，飲水量2000-3000ml。2.進清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激食物。3.保持造口處皮膚清潔，觀察造口血運情況

4.可下床活動，注意休息，勞逸結(jié)合。5.加強心理護理，與患者及時溝通，保持其心情愉悅，注意保護性醫(yī)療。

膀胱的生理解剖膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官。空虛時膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。概述膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3％，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的3～4倍，且以50～60歲發(fā)病率最高。膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。概述概述概述病因1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等。2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當吸煙停止，色氨酸水平回復到正常。3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。4、尿道疾?。喊螂组L期慢性感染、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認為是癌前期病變，可誘致癌變。5、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實可致膀胱癌。6、寄生蟲病：如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。病理●膀胱腫瘤占泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位,96%腫瘤生長于移行上皮,其中惡性占90%,且多為表淺性膀胱移行細胞癌(TCCs),占70%～80%.膀胱腫瘤高發(fā)年齡為50-70歲?！癜瓷L方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨或同時存在?！窠櫳疃确譃椋涸话㏕is；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。病理臨床表現(xiàn)

●血尿：反復出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉(zhuǎn)錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關系。●膀胱刺激癥狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急?！衽拍蚶щy：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，可造成一側(cè)輸尿管阻塞，腎積水。●全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。診斷1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應考慮膀胱癌可能。2.影像學診斷

B-US

可作為膀胱腫瘤的最初篩選，可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位及有無膀胱壁浸潤。但對淺表小腫瘤或頂部、前壁腫瘤容易漏診X-rays

了解上尿路有無腫瘤及腫瘤對腎功能的影響，但不易發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小腫瘤。CT/MRI

了解腫瘤對膀胱壁的浸潤深度，盆腔臟器有無受累以及有無腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等，有助于確定腫瘤的分期(浸潤性膀胱癌)膀胱造影3．實驗室診斷尿脫落細胞檢查（VUC）作為血尿患者的初步篩選，對細胞異型性明顯的原位癌及浸潤癌的癌細胞有很高的檢出率。4．膀胱鏡診斷不僅可明確有否腫瘤,而且可明確腫瘤的數(shù)目、大小、部位。目前認為，它仍是膀胱腫瘤診斷的最可靠的檢查手段。診斷處理原則膀胱癌的治療以手術治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術式包括：l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術：適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術操作盲區(qū)的患者；3、膀胱全切術：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應采用全膀胱切除術。手術方式

回腸膀胱手術；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀胱和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。圍手術期護理術前準備1心理護理a.介紹手術的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達內(nèi)心疑問,予確實回答,以增進信心。c.讓病人了解手術后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準備:(1)適應術后變化的鍛煉:練習床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)備血和補液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預防感染,術前應用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術禁忌癥。4.腸道準備:術前一天口服甲硝唑，術晨清潔灌腸。術后護理1.觀察生命體征、術后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做好記錄。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復后試進水、進食。3.血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護理，保持情緒穩(wěn)定。圍手術期護理術后護理5.病情觀察及護理●觀察輸尿管支架及回腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側(cè)腎功能及回腸膀胱功能；●準確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、、腸梗阻等并發(fā)癥；●觀察腹壁造口腸管血運情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運障礙，應立即通知醫(yī)生處理?！窦皶r更換敷料,保護造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎?！窕啬c膀胱術后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質(zhì)的吸收,可造成高氯性酸中毒,故術后應定期測血電解質(zhì),及時糾正。術后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。圍手術期護理術后護理6、造口并發(fā)癥的觀察與護理●造口狹窄可以放入導尿管?！裨炜诨乜s回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導致造口周圍皮膚損傷，選擇相應特殊的造口護理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿?！裨炜诿摯鼓c管由造口內(nèi)向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂?！裨炜谔庰つてつw分離腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術后1周內(nèi)。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干?！裨炜谥車つw水腫炎癥是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用生理鹽水清洗處理選擇適合個人的護理產(chǎn)品，正確使用產(chǎn)品，可常規(guī)使用一些皮膚保護產(chǎn)品。如皮膚過敏嚴重導致皮損嚴重，可用皮膚保護膜和潰瘍粉配合使用。圍手術期護理●造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，表面平滑且濕潤，碰觸后會有少量出血。●造口的高度：造口高度可記錄為平坦.回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm，這樣在粘貼造口用品時能較好的將造口周圍皮膚粘貼緊密，防止排泄物對造口邊緣皮膚的不良刺激?！裨炜诘男螤睿涸炜诘男螤羁捎袌A形.橢圓形或不規(guī)則形等。尿路造口的護理---造口的觀察●尿路造口術后即會有尿液流出，術后1-3天尿液呈淡紅色，之后會逐漸恢復正常黃色?！裼^察尿液是否由輸尿管支架管（雙J管）順暢流出，如有血塊阻塞，可用無菌生理鹽水沖管。●輸尿管支架管（雙J管）一般保留1~2周，操作時防脫落。尿路造口的護理---尿液的觀察回腸代膀胱術回腸造口會有粘液排出，這是由于腸道粘膜的杯狀細胞分泌粘液所致。觀察造口粘膜有無壞死、出血、水腫等防止尿液滲漏造口周圍皮膚的保護預防結(jié)石及堿性結(jié)晶造口的護理---須知

最好早上起床后更換造口袋因尿液不受控制，洗凈擦干后，可用棉簽、棉球、卷紙臨時堵住造口換袋動作要快，開始可以二人一起操作造口的護理---須知

如有滲漏及時更換尿路造口袋的更換步驟尿路造口袋的更換步驟尿路造口袋的更換步驟尿路造口袋的更換步驟尿路造口袋的更換步驟尿路造口的護理---并發(fā)癥

造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結(jié)晶皮膚粘膜分離造口脫垂造口壞死

往往發(fā)生在術后24----48小時。常見原因有：損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血供。

分三度：輕度、中度、重度。

輕度表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口周圍皮膚沒有改變。

原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。

中度

表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。

重度

表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒有出血點。

造口壞死

輕處理：更換底扳；拆除縫線；觀察血運情況；局部生物頻譜儀照射中處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉保護膏。

重處理：必須急診手術，重做造口。造口周圍皮膚刺激性皮炎

糞水性皮炎處理：

檢查刺激原因去除；治療皮膚問題；重新指導病人選擇造口用品；指導病人正確的安裝技術過敏性皮炎處理：

更換另一種類造口用品；外用類固醇藥物。涂藥１０分鐘后，用清水洗，干后貼袋；若情況不改善，可能需皮膚科診治造口狹窄

處理

不嚴重者，可用手指或擴肛器擴開造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開始慢慢好轉(zhuǎn)后應用食指，涂潤滑劑輕輕進入造口，停留2---5分鐘，每天一次，需要長期進行。

原因：造口周邊愈合不良；血運不良；造口粘膜皮膚縫線感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術時皮膚開口過小手術時腹壁內(nèi)肌肉層開口太小尿酸結(jié)晶

造口缺血壞死造口周圍皮膚刺激性皮炎造口狹窄尿路感染尿酸結(jié)晶腎盂腎炎●原因：飲水不足、飲食中攝取較多堿性食物。●處理：1、建議多食酸性食物2、每天飲水2000-3000ml3、不易去除時，用稀釋一倍水的白醋溶液局部濕敷，清洗。4、貼造口袋時使用防漏膏及腰帶，防止尿液滲漏，加重尿酸結(jié)晶。皮膚粘膜分離

處理：

1、清潔及清創(chuàng)用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。

2、填充腔隙腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑

3、保護分離創(chuàng)面用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。

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