血液灌流與CRRT聯(lián)合應(yīng)用

文以君：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一分院血液凈化中心護(hù)士長

?血液灌流與CRRT的結(jié)合應(yīng)用?第一頁，共49頁。血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院文以君第二頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第三頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第四頁，共49頁。血液凈化：所謂血液凈化即將患者的血液引出體外并通過凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，到達(dá)治療疾病的目的。分為間歇性血液凈化和連續(xù)性血液凈化最根本的血液凈化治療形式包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等血液凈化的根本概念第五頁，共49頁。彌散對流吸附溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運動在跨膜壓作用下，通過半透膜等排出溶劑和溶質(zhì)溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合血液凈化技術(shù)血液凈化的原理與機制第六頁，共49頁。彌散對流吸附500500050000血液凈化的原理與機制第七頁，共49頁。可透析物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸、胍類等細(xì)胞因子等多數(shù)具有疏水/親脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、β2–MG、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化終產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、甲氨?；鞍踪|(zhì)等能濾過物質(zhì)不被透析濾過

可被吸附游離的小分子水溶性溶質(zhì)分子質(zhì)量多<300中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)合

化合物化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)≤

500

5000＞50000第一空間：彌散第三空間：吸附第二空間：對流血液凈化的原理與機制第八頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第九頁，共49頁。CBP的定義：CBP是所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)，對臟器起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱.自從1977年Kramer醫(yī)生首先將持續(xù)動靜脈血液濾過〔CAVH〕應(yīng)用于臨床以來，連續(xù)性血液凈化技術(shù)〔Continuousbloodpurification，CBP〕技術(shù)得到了迅速的開展它在危重癥病人中的應(yīng)用被認(rèn)為是近年來ICU的重要進(jìn)展之一1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)〔Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕連續(xù)性血液凈化技術(shù)

〔Continuousbloodpurification，CBP〕第十頁，共49頁。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24小時為目的的所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要連續(xù)性腎臟替代治療的定義

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕第十一頁，共49頁。緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕連續(xù)性靜－靜脈血液濾過〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕連續(xù)性高容量血液濾過〔highvolumehemofiltration，HVHF〕連續(xù)性血漿濾過吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕連續(xù)性腎臟替代治療的主要技術(shù)第十二頁，共49頁。腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥第十三頁，共49頁。非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱連續(xù)性腎臟替代治療的適應(yīng)癥第十四頁，共49頁。血液凈化解毒和肝臟支持膿毒血癥治療液體平衡和心臟支持保護(hù)性呼吸支持免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能修復(fù)腎臟支持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡CRRT——多臟器支持治療的平臺第十五頁，共49頁。無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用無法建立適宜的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血連續(xù)性腎臟替代治療的禁忌癥第十六頁，共49頁。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。持續(xù)緩慢去除機體多余的水分連續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)、電解質(zhì)、酸堿平衡不連續(xù)地去除循環(huán)毒素和中、大分子物質(zhì)根據(jù)需要提供營養(yǎng)支持和藥物治療為危重病人提供內(nèi)穩(wěn)態(tài)連續(xù)性腎臟替代治療的優(yōu)勢

第十七頁，共49頁。1.對血流動力學(xué)的影響：與普通連續(xù)透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬腎臟的排泄方式更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；徹底糾正代謝紊亂。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。2.對顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時假設(shè)行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。連續(xù)性腎臟替代治療的功能與特點第十八頁，共49頁。3.控制氮質(zhì)血癥的形式與程度：與連續(xù)透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)程度。溶質(zhì)去除率高；及時去除代謝廢物及部分藥物,有利于營養(yǎng)改善，便于給予營養(yǎng)支持,從而改善危重癥患者的預(yù)后。4.對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫。連續(xù)性腎臟替代治療的功能與特點第十九頁，共49頁。黎磊石、季大璽2004版?連續(xù)性血液凈化?第一章——連續(xù)性血液凈化的演變與開展前景著力開展新的凈化裝置〔如新型濾器、各種吸附裝置、去脂裝置、免疫吸附等〕的研究，進(jìn)步血液循環(huán)中各種分子的去除效率，尋找去除炎癥介質(zhì)更高效的方法。在挽救現(xiàn)有重危病例經(jīng)歷的根底上，開掘新的臨床應(yīng)用指征和新的治療對象CBP及其開展趨勢第二十頁，共49頁。隨著血液濾過的應(yīng)用范圍及使用技術(shù)的擴展，除開利用傳統(tǒng)的超濾技術(shù)濾出各種中小分子物質(zhì)外，采取了多種去除循環(huán)中致病性介質(zhì)的方法特別是各種吸附技術(shù)。為到達(dá)更有效地去除白蛋白結(jié)合毒素和炎癥介質(zhì)的目的,，有將吸附與血液濾過結(jié)合應(yīng)用的趨勢。

——郭利民,非生物混合型人工肝治療新技術(shù)進(jìn)展專家觀點第二十一頁，共49頁。由于經(jīng)典血濾濾器篩系數(shù)與濾過率較低，以及膜吸附在短時間內(nèi)飽和，去除細(xì)胞因子的作用有限，血漿直接吸附可更有效地去除蛋白結(jié)合毒素和炎性介質(zhì)。-郭利民,連續(xù)血液凈化的多臟器支持治療專家觀點第二十二頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第二十三頁，共49頁。血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，到達(dá)去除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。血液灌流定義及概述第二十四頁，共49頁。拮抗、調(diào)節(jié)或者去除細(xì)胞因子拮抗或去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)去除氧自由基治療機理第二十五頁，共49頁。血液灌流器吸附劑種類第二十六頁，共49頁。機械強度高，無脫微粒吸附具有相對特異性吸附容量大血液相容性好平安副作用少作用強較高選擇平安有效樹脂的特點第二十七頁，共49頁。1急性藥物或毒物中毒。2尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征，特別是重癥感染、重癥胰腺炎等。重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥等。5銀屑病或其它自身免疫性疾病。6其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。血液灌流適應(yīng)癥第二十八頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第二十九頁，共49頁。去除炎癥介質(zhì)，改變炎性反響過程，改善臨床預(yù)后。去除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反響。改善各臟器功能。調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)：改善單核細(xì)胞功能和重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。血液灌流結(jié)合CRRT治療危重癥的機理第三十頁，共49頁。血液灌流結(jié)合CRRT臨床應(yīng)用意義疾病治療意義重癥胰腺炎清除TNF及各種炎性介質(zhì)、磷脂酶、激肽等，保護(hù)重要臟器重度燒傷早期預(yù)防性應(yīng)用防止膿毒癥發(fā)生，清除炎性介質(zhì)，改善患者愈后重度中毒清除毒物以及炎性介質(zhì)，保護(hù)重要臟器肝功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，維持并替代肝功能腎功能衰竭清除相關(guān)致病物質(zhì)，保護(hù)腎功能心功能損害清除各種炎性致病物質(zhì)，清除心肌抑制因子，改善血容量ARDS清除各種炎性介質(zhì)擠壓綜合征清除肌紅蛋白以及炎性介質(zhì)，預(yù)防保護(hù)腎功能第三十一頁，共49頁。n=32n=29n=32n=29黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.(%)腹痛減輕時間〔h)SAP：重癥急性胰腺炎HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP死亡率第三十二頁，共49頁。n=32n=29n=32n=29APACHEⅡ評分BahhazarCT分級評分黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP危重癥評分第三十三頁，共49頁。腹水AMY(u)n=32n=291.黃向陽,張敏,等.多種血液凈化結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,,17(26):2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期施行血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11(3)，65-67.n=12U:mmol/L血清脂肪程度TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。HA330結(jié)合CRRT顯著降低SAP患者脂肪酶及血脂第三十四頁，共49頁。+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子HA330結(jié)合CRRT治療SAP的雙重作用第三十五頁，共49頁。1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯(lián)合應(yīng)用

5.血液灌流操作及護(hù)理要點2.CBP及其發(fā)展趨勢提綱6.小結(jié)第三十六頁，共49頁。HP+CRRT示意圖第三十七頁，共49頁。準(zhǔn)備CRRT機及管路330灌流器先100mg肝素吸附30分鐘左右CRRT管路安裝預(yù)沖同時330灌流器用普通透析血路管連接，利用重力作用進(jìn)展預(yù)沖后備用第三十八頁，共49頁。濾器預(yù)沖完成后將準(zhǔn)備好的灌流器取出，將血濾器動脈端、靜脈端、濾液端管路分別用止血鉗夾住，斷開血濾器靜脈端與靜脈管路，將灌流器延長管一端連接到濾器靜脈端，延長管另一端連接到灌流器動脈端，再將CVVH靜脈端管路連接到灌流器靜脈端，完成串聯(lián)，松開止血鉗貝朗CRRT機上行CVVH+HP治療第三十九頁，共49頁。百特Aquarius機器上行CVVH+HP治療首先對灌流器進(jìn)展單獨預(yù)沖，預(yù)沖完畢后，CRRT停泵〔暫停機器〕，取下血濾器動脈端管路〔紅色〕，連接至灌流器動脈端，灌流器靜脈端與血濾器動脈端之間用JMS延長管進(jìn)展連接，排出灌流器內(nèi)的剩余空氣。第四十頁，共49頁。金寶prismaflex上行CVVH+HP治療灌流連接說明

第四十一頁，共49頁。第四十二頁，共49頁。CRRT+HP治療時間治療前期連續(xù)兩個330灌流器，分別2小時共4小時繼續(xù)CR