診斷學(xué)心臟檢查

心臟檢查

重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)

李曉麗第一頁，共86頁。

一、心臟物理檢查重要性二、心臟的解剖位置

概述第二頁，共86頁。心臟解剖

心臟位于胸骨體和2-6肋軟骨前方，5-8胸椎前方，兩側(cè)及前面大部分被肺和胸膜遮蓋，下方為膈，上方為連至心臟的大血管。約2/3在身體中線左側(cè)，1/3在右側(cè)。心臟長軸與中線呈45度角，右房在右側(cè)、右室在前，左房在后、左室在左側(cè)。第三頁，共86頁。三.方法視診

觸診

叩診

聽診

第四頁，共86頁。目的要求掌握心臟視診、觸診、叩診檢查方法。熟悉正常心尖搏動(dòng)及影響心尖搏動(dòng)位置的生理及病理因素。掌握心臟相對(duì)濁音界叩診。熟悉心臟濁音界改變的臨床意義。第五頁，共86頁。視診內(nèi)容心前區(qū)隆起、與心臟有關(guān)胸廓畸形心尖搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)方法受檢者取仰臥位，充分坦露胸部，光線最好來自左側(cè)，檢查者站在受檢者右側(cè)，視線與胸廓同高。第六頁，共86頁。、心前區(qū)隆起與胸廓畸形

心前區(qū)為心臟在前胸壁上的投影正常：胸廓左右兩側(cè)對(duì)稱1、心前區(qū)隆起①胸骨下段及胸骨左緣3—5肋間隆起---右室肥大②胸骨右緣第2肋間及其附近隆起

2、胸廓畸形(與心臟有關(guān))

雞胸、漏斗胸、脊柱畸形第七頁，共86頁。心前區(qū)隆起第八頁，共86頁。心尖搏動(dòng)〔apicalimpulse〕

心室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位形成。1、正常心尖搏動(dòng)位置范圍cmcm。2、改變①心尖搏動(dòng)位置的變化②心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍的改變③負(fù)性心尖搏動(dòng)

第九頁，共86頁。心尖搏動(dòng)位置變化生理性因素因素心尖搏動(dòng)位置變化體型肥胖者心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上向外移至第4肋間瘦長者心臟垂位，心尖搏動(dòng)向下向內(nèi)移至第6肋間小兒、妊娠心臟呈橫位，心尖搏動(dòng)向上向外，可在第4肋間呼吸深吸氣心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位，深呼氣那么外上移位體位仰臥位心尖搏動(dòng)上移右側(cè)臥位心尖搏動(dòng)向右移左側(cè)臥位心尖搏動(dòng)向左移

第十頁，共86頁。心尖搏動(dòng)位置變化的病理性因素

因素心尖搏動(dòng)位置變化心臟疾患左心室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位右心室增大：心尖搏動(dòng)向左移位全心室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向兩側(cè)擴(kuò)大先天性右位心：心尖搏動(dòng)在右側(cè)胸部相應(yīng)位置胸腔疾患一側(cè)胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位一側(cè)肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位嚴(yán)重肺氣腫：心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位腹腔疾患大量腹腔積液或腹腔腫瘤，心尖搏動(dòng)向上向外移位第十一頁，共86頁。心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍變化生理性因素

①胸壁、肋間隙②劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒沖動(dòng)

第十二頁，共86頁。心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍變化病理性因素

①心臟因素

心肌收縮力增強(qiáng)減弱

心包疾病②肺胸腔疾病第十三頁，共86頁。心前區(qū)搏動(dòng)心前區(qū)搏動(dòng)的位置及臨床意義搏動(dòng)的位置臨床意義胸骨左緣第2肋間收縮期搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張正常青年人〔體力活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)〕胸骨右緣第2肋間收縮期搏動(dòng)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、消瘦、貧血胸骨左緣第3~4肋間收縮期搏動(dòng)房間隔缺損等先心病引起右心室肥大劍突下搏動(dòng)消瘦者：腹主動(dòng)脈搏動(dòng)、右心室搏動(dòng)疾病者：腹主動(dòng)脈瘤、右心室肥大第十四頁，共86頁。劍突下搏動(dòng)的鑒別右心室腹主動(dòng)脈深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)搏動(dòng)減弱2—3個(gè)手指平放搏動(dòng)沖擊手指搏動(dòng)沖擊手于劍突下，向上末端指掌面壓入前胸壁前方第十五頁，共86頁。觸診內(nèi)容心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩檫感

方法受檢者取仰臥位，右手全手掌、手掌尺側(cè)、示指中指及環(huán)指并攏，指腹觸診。注意觸診壓力第十六頁，共86頁。中指、示指并攏觸診法第十七頁，共86頁。第十八頁，共86頁。心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

1、印證或發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍；；

2、印證或發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有無異常搏動(dòng)及搏動(dòng)強(qiáng)度、范圍。3、判斷有無心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)第十九頁，共86頁。抬舉樣搏動(dòng)------1、心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)心尖區(qū)徐緩有力的搏動(dòng)。觸診時(shí)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開場，此時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大。左心室肥厚的體征。2、胸骨左下緣抬舉樣搏動(dòng)右心室肥厚的體征

第二十頁，共86頁。震顫〔thrill〕概念：觸診時(shí)感觸到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部觸摸到的呼吸震顫類似，又稱為貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的特征。第二十一頁，共86頁。3、臨床意義時(shí)相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3-4肋間室間隔缺損、肥厚梗阻型心肌病心尖區(qū)重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄胸骨下段左側(cè)三尖瓣狹窄胸骨右緣第2肋間少數(shù)雜音異常響亮的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全連續(xù)性胸骨左緣第2肋間及其附近動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第3~4肋間主肺動(dòng)脈隔缺損冠狀動(dòng)靜脈瘺主動(dòng)脈竇瘤破裂第二十二頁，共86頁。心包摩擦感1、概念：心包發(fā)生急性炎癥時(shí)，心包膜纖維蛋白滲出致外表粗糙。心臟收縮時(shí)，臟層與壁層發(fā)生摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁，在心前區(qū)觸及一種連續(xù)性振動(dòng)感，即心包摩擦感。2、觸診的特點(diǎn)部位：心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間更為明顯時(shí)相：收縮期、舒張期性質(zhì)：粗糙體位：前傾位明顯滲出液增多，摩擦感消失3、臨床意義見于感染、非感染性心包炎第二十三頁，共86頁。叩診叩診的內(nèi)容確定心濁音界的大小和形狀心臟濁音界分為相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界，相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診的方法①仰臥位或坐位②指指叩診法③先左后右，由下而上，由外向內(nèi)④聲音由清音變濁音⑤標(biāo)記各肋間叩得的濁音界，測量其與胸骨中線垂直間隔第二十四頁，共86頁。第二十五頁，共86頁。第二十六頁，共86頁。正常心濁音界

1、正常成人心臟相對(duì)濁音界右界肋間左界

2—3cmⅡ

2—3cm

2—3cmШ3—4cmⅣ5—6cmⅤ7—9cm左鎖骨中線距胸骨正中線8—10cm

第二十七頁，共86頁。

2、心濁音界的組成左、右心界的組成右界肋間左界上腔靜脈Ⅱ

肺動(dòng)脈段升主動(dòng)脈

右心房Ш

左房心耳部

右心房Ⅳ左心室

Ⅴ左心室第二十八頁，共86頁。第二十九頁，共86頁。3、心濁音界的改變及臨床意義1)心臟因素2)心外因素第三十頁，共86頁。影響心臟濁音界變化的心臟因素因素心臟濁音界變化常見疾病左心室增大向左下擴(kuò)大，心腰部呈直角,心濁音界呈靴形主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全〔主動(dòng)脈型〕高血壓性心臟病右心室增大輕度僅絕對(duì)濁音界擴(kuò)大，顯著時(shí)兩側(cè)擴(kuò)大肺源性心臟病雙心室增大向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病(普大型)左心房增大胸骨左緣3肋間濁音區(qū)擴(kuò)大，心腰部消失伴有肺動(dòng)脈段擴(kuò)大，胸骨左緣2肋間擴(kuò)大心腰部更飽滿或膨出,心臟濁音界呈梨形二尖瓣狹窄〔二尖瓣型〕主動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣第2肋間心濁音區(qū)增寬，升主動(dòng)脈瘤常伴有收縮期搏動(dòng)心包積液心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化心包積液〔坐位時(shí)呈燒瓶樣，仰臥位時(shí)心底部增寬〕第三十一頁，共86頁。影響心臟濁音界變化的心外因素因素心臟濁音界變化一側(cè)大量胸腔積液、積氣心濁音界移向健側(cè)一側(cè)胸膜粘連與肺不張心濁音界移向患側(cè)大量腹水、腹腔宏大腫瘤心臟呈橫位，心界向上、向左擴(kuò)大胸壁較厚或肺氣腫心濁音界變小，有時(shí)叩不出Traube鼓音區(qū)擴(kuò)大心臟左界下部叩診不清

第三十二頁，共86頁。聽診聽診內(nèi)容1、心率2、心律3、心音4、額外心音5、雜音6、心包摩擦音第三十三頁，共86頁。目的要求掌握第一、二心音產(chǎn)活力理及特點(diǎn)。掌握第三心音與舒張?jiān)缙诒捡R律的產(chǎn)活力理、鑒別要點(diǎn)及臨床意義。熟悉常見心律失?！策^早搏動(dòng)、心房顫抖〕的聽診特點(diǎn)。掌握心臟雜音的聽診要點(diǎn)，能準(zhǔn)確地判別收縮期雜音與舒張期雜音。熟悉心臟雜音的產(chǎn)活力理及臨床意義。第三十四頁，共86頁。心臟瓣膜聽診區(qū)及位置聽診區(qū)位置二尖瓣區(qū)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又滿意尖區(qū)〔mitralvalvearea)(thepointofmaximumimpulse)肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間(pulmonaryvalvearea)主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間(aorticvalvearea)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)〔thesecondaorticvalvearea)三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣〔胸骨左緣第4、5肋間〕〔tricuspidvalvearea)第三十五頁，共86頁。第三十六頁，共86頁。聽診順序二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診方法

1、體位-----常用仰臥位

據(jù)需要左側(cè)臥位、坐位、前傾坐位2、聽診器的使用第三十七頁，共86頁。心率1、概念：心率指每分鐘心搏的次數(shù)。

2、正常成人的心率范圍60—100次/分。3、心率的變化存在生理性的、病理性的改變以及藥物的影響。心動(dòng)過速：成人心率＞100次/分嬰幼兒心率＞150次/分心動(dòng)過緩：心率＜60次/分

第三十八頁，共86頁。竇性心律第三十九頁，共86頁。心律1、概念：心律指心搏的節(jié)律。2、正常人心律根本是規(guī)那么的。3、聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)的不規(guī)那么心律①常見期前收縮，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。②心律極不規(guī)那么：常見心房顫抖，傳導(dǎo)比例不固定的心房撲動(dòng)

第四十頁，共86頁。期前收縮聽診特點(diǎn)：在規(guī)那么心律根底上提早出現(xiàn)一次心搏，其后有一個(gè)較長的間期

心房顫抖聽診特點(diǎn):1〕心律絕對(duì)不規(guī)那么2〕第一心音強(qiáng)弱不等3〕脈搏短絀第四十一頁，共86頁。

期前收縮心房顫抖第四十二頁，共86頁。心音心音產(chǎn)活力制與聽診特點(diǎn)S1S2S3S4出現(xiàn)時(shí)間等容收縮期等容舒張期心室快速充盈期心室舒張末期

機(jī)制房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉血流沖擊室壁心房收縮成分四個(gè)四個(gè)可聞及的可聞及第2、3成份為第2成份聽音調(diào)較低較高低更低診強(qiáng)度較響較弱弱更弱SSS更短點(diǎn)心尖搏同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)之后出現(xiàn)之前出現(xiàn)動(dòng)關(guān)系聽診部位心尖部心底部心尖部及內(nèi)上方心尖部及內(nèi)側(cè)臨床意義正常情況聞及正常情況聞及正常情況病理情況下兒童及青少年聞及聞及第四十三頁，共86頁。第一心音與第二心音的鑒別

S1S2

強(qiáng)度

較響

較弱

音調(diào)較低較高時(shí)限較長較短最響部位心尖區(qū)心底部

S1與S2間距S1—S2較短S2—S1較長與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)之后出現(xiàn)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)第四十四頁，共86頁。心音的改變及臨床意義

1.心音強(qiáng)度改變

第一心音〔S1〕強(qiáng)度改變?nèi)Q于房室瓣位置、心室內(nèi)壓上升速度，最終導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉時(shí)振動(dòng)幅度改變。第四十五頁，共86頁。S1增強(qiáng):二尖瓣狹窄、心動(dòng)過速二尖瓣位置低左室肥厚、高熱、貧血、甲亢心室內(nèi)壓上升速度加快S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣二尖瓣位置高關(guān)閉不全p-R間期延長心肌炎、心肌病、心衰、心梗心室內(nèi)壓上升速度減慢S1強(qiáng)弱不等:房顫、Ⅲ°AVB、室速二尖瓣位置高或低

第四十六頁，共86頁。

第二心音〔S2〕強(qiáng)度改變

主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壓力及主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣的構(gòu)造和彈性。

S2：A2與P2靑少年P(guān)2>A2成年A2═P2老年A2>P2

第四十七頁，共86頁。S2增強(qiáng):A2增強(qiáng)高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壓增高

P2增強(qiáng)肺氣腫、左向右分流先心病肺動(dòng)脈壓增高

S2減弱：

A2或P2減弱低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄

系主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壓力降低、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣病損

第四十八頁，共86頁。2、心音分裂心音分裂是指S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。1〕、S1分裂2〕、S2分裂常見肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯生理性分裂異常分裂〔通常分裂、固定分裂、反常分裂〕第四十九頁，共86頁。生理性分裂----深吸氣末，胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增加，右室排血時(shí)間延長，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，S2分裂。青少年多見。

通常分裂----臨床上最常見的S2分裂，受呼吸的影響。機(jī)制為肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提早。見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄〔右室排血延長〕及二尖辦關(guān)閉不全、室間隔缺損〔左室排血縮短〕等。第五十頁，共86頁。額外心音1、概念:在正常心音之外聽到的病理性附加音.2、分類：舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音

第五十一頁，共86頁。舒張期額外心音心臟在舒張期出現(xiàn)的額外心音，多與原有的S1、S2構(gòu)成三音律，常見。

奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音第五十二頁，共86頁。1〕、奔馬律

奔馬律為發(fā)生于舒張期的三音律。常存在心率快，與原S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征之一，它的出現(xiàn)和消失都具有重要意義。分類----舒張?jiān)缙诒捡R律〔S3奔馬律〕舒張晚期奔馬律〔S4奔馬律〕重疊奔馬律第五十三頁，共86頁。舒張?jiān)缙诒捡R律最常見,又名室性奔馬律、病理性S3。分為左室、右室奔馬律，左室奔馬律多見。注意與生理性S3鑒別。------聽診特點(diǎn)------音調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2--S3與S1--S2相似左室：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，呼氣明顯右室：劍突下，吸氣明顯。

------機(jī)制-----心室舒張期負(fù)荷過重,順應(yīng)性減退,舒張時(shí)血液充盈致室壁震動(dòng)。

-----臨床意義-----心肌受損：心衰、心梗、心肌炎、心肌病。瓣膜關(guān)閉不全及高心輸出量第五十四頁，共86頁。舒張晚期奔馬律發(fā)生S4出現(xiàn)時(shí)間,又稱S4奔馬律或房性奔馬律.------聽診特點(diǎn)-----音調(diào)低、強(qiáng)度弱，接近S1(其前約0.1s),距S2較遠(yuǎn)。心尖部稍內(nèi)側(cè)。-------機(jī)制-----心室舒張末期壓力增高,順應(yīng)性減退,心房為抑制心室充盈阻力而加強(qiáng)收縮致異常心房音。-----臨床意義-----高血壓心臟病、冠心病、肥厚型心肌病等。第五十五頁，共86頁。2〕、開瓣音〔OS〕又稱二尖瓣開放拍擊音。------聽診特點(diǎn)------音調(diào)高，歷時(shí)短、響亮、清脆、呈拍擊樣。呼氣時(shí)增強(qiáng)，于心尖內(nèi)側(cè)明顯。------機(jī)制-----二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫?，彈性尚好的瓣葉迅速開放又突然停頓所致振動(dòng)而引起的拍擊樣聲音。-----臨床意義-----OS的存在，提示二尖瓣葉彈性及活動(dòng)度尚好?？勺鳛槎獍陝e離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo)。S2與OS時(shí)距〔Ⅱ—OS〕是衡量二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度很有參考價(jià)值的參數(shù)之一。第五十六頁，共86頁。收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音〔噴射音〕-----聽診特點(diǎn)-----出現(xiàn)于S1后及以上，高調(diào)、短促、淸脆。心尖及稍內(nèi)側(cè)明顯-----臨床意義-----見于二尖瓣脫垂，可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。共同稱為二尖瓣脫垂綜合征。

第五十七頁，共86頁。雜音1、概念指正常心音和額外心音以外，在心臟收縮或舒張時(shí)，血液在心臟血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所發(fā)生的異常聲音。2、發(fā)活力制正常血流呈層流狀態(tài).當(dāng)血流加速，異常血流通道或血管腔徑異常以及血粘滯度減低等均可使層流變成湍流或漩渦，而沖擊心壁、大血管、辨膜、腱索，使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。第五十八頁，共86頁。心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制因素機(jī)制

血流加速血流速度越快，越容易產(chǎn)生旋渦，出現(xiàn)雜音。正常人劇烈運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、貧血、甲亢可出現(xiàn)雜音或使原有雜音更響。通道狹窄血流通過狹窄部位產(chǎn)生渦流而出現(xiàn)雜音?！?〕瓣膜口、大血管器質(zhì)性狹窄、〔2〕心臟和大血管擴(kuò)大而出現(xiàn)瓣膜口相對(duì)狹窄瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全，血流反流形成漩渦而產(chǎn)生雜音〔1〕瓣膜器質(zhì)性關(guān)閉不全〔2〕心臟和大血管擴(kuò)大出現(xiàn)瓣膜口相對(duì)關(guān)閉不全異常血流通道血液經(jīng)過心臟內(nèi)或大血管間的異常通道產(chǎn)生血液分流，形成漩渦而產(chǎn)生雜音。如室間隔缺損、房間隔缺損和動(dòng)靜脈瘺心內(nèi)漂浮物由于乳頭肌、腱索斷裂，殘端在心腔內(nèi)漂浮、擺動(dòng)，血流被干擾而產(chǎn)生漩渦，出現(xiàn)雜音。大血管擴(kuò)張血液自正常的動(dòng)脈管腔流經(jīng)擴(kuò)張的動(dòng)脈病變部位時(shí)產(chǎn)生漩渦而出現(xiàn)雜音。如動(dòng)脈瘤第五十九頁，共86頁。第六十頁，共86頁。第六十一頁，共86頁。3、雜音的聽診特點(diǎn)1〕、最響的部位、傳導(dǎo)的方向2〕、心動(dòng)周期中的時(shí)相3〕、性質(zhì)4〕、強(qiáng)度5〕、雜音形態(tài)6〕、雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系

第六十二頁，共86頁。雜音最響部位與傳導(dǎo)方向雜音最響部位與病變部位直接有關(guān)，但許多雜音具有傳導(dǎo)性，傳導(dǎo)有一定規(guī)律。因此任何聽診區(qū)聽到雜音除考慮相應(yīng)的瓣膜病變外，還應(yīng)考慮是否由其他部位傳導(dǎo)所致。第六十三頁，共86頁。

雜音的時(shí)相根據(jù)雜音在心動(dòng)周期的不同時(shí)期分為：收縮期雜音(systolicmurmur.SM)收縮早期雜音收縮中期雜音收縮晚期雜音全收縮期雜音舒張期雜音(murmurDM)舒張?jiān)缙陔s音舒張中期雜音舒張晚期雜音全舒張期雜音雙期雜音連續(xù)性雜音(continuousmurmurCM)第六十四頁，共86頁。雜音的性質(zhì)①概念：指由于雜音振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)出不同音色和音調(diào)②描繪：音調(diào)——柔和、粗糙；音色——吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、嘆氣樣、噴射樣、樂音樣等③臨床意義：不同音色與音調(diào)的雜音反映不同的病理變化第六十五頁，共86頁。

雜音的強(qiáng)度指雜音的響度。

1雜音強(qiáng)度分級(jí)-----Levine6級(jí)分級(jí)法：

2雜音強(qiáng)度的記錄方法

第六十六頁，共86頁。雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕仔細(xì)聽無2輕度較易聽到無3中度明顯無/有4響亮響亮有5很響很響、四周、背部傳導(dǎo)明顯6最響震耳、離開胸壁可聽到強(qiáng)烈雜音分級(jí)記錄方法：級(jí)別/6第六十七頁，共86頁。

雜音的形態(tài)

①概念指雜音強(qiáng)度在心動(dòng)周期中的變化規(guī)律，用心音圖記錄構(gòu)成的一定的形態(tài)。②分類、遞增型雜音遞減型雜音遞增遞減型雜音連續(xù)型雜音一貫型雜音第六十八頁，共86頁。第六十九頁，共86頁。體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音影響上述因素使某些雜音增強(qiáng)或減弱，有助于雜音的判別。

體位與改變體位：血流分布和回心血量的改變影響雜音強(qiáng)度。呼吸：深吸氣與右心相關(guān)的瓣膜雜音増強(qiáng)，深呼氣與左心相關(guān)的瓣膜雜音増強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)：一定心率范圍雜音增強(qiáng)。

第七十頁，共86頁。4、臨床意義1〕、雜音分類根據(jù)雜音的部位有無器質(zhì)性病變及臨床意義分為：血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生雜音功能性雜音生理性雜音相對(duì)性雜音器質(zhì)性雜音病理性雜音

根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)改變〔機(jī)制〕的分類法收縮期雜音收縮期返流性雜音收縮期噴射性雜音舒張期雜音舒張期充盈性雜音舒張期返流性雜音

連續(xù)性雜音

第七十一頁，共86頁。收縮期雜音返流性雜音噴射性雜音第七十二頁，共86頁。舒張期雜音充盈性雜音返流性雜音第七十三頁，共86頁。2〕、臨床意義：一般來說，舒張期雜音、連續(xù)性雜音、雙期雜音均屬于病理性雜音，說明有器質(zhì)性心臟病存在。而收縮期雜音可以是功能性的，亦可是器質(zhì)性的。第七十四頁，共86頁。

生理性與器質(zhì)性收縮期雜音的鑒別生理性器質(zhì)性

年齡兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和，吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、常呈高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長，常為全收縮期強(qiáng)度一般在3/6級(jí)以下常在3/6級(jí)以上震顫無常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣心臟大小正常有心房、心室增大第七十五頁，共86頁。3〕、主要瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及鑒別二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)

第七十六頁，共86頁。二尖瓣區(qū)收縮期雜音功能性相對(duì)性器質(zhì)性病因安康人在運(yùn)動(dòng)、妊娠、高心病、冠心病風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲亢、貧血擴(kuò)張型心肌病二尖瓣脫垂

機(jī)制血流加速左心室增大、器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全雜性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)音強(qiáng)度2/6級(jí)以下2-3/6級(jí)響亮、3/6級(jí)以上特時(shí)限短較短較長、可占全收縮期點(diǎn)傳導(dǎo)不傳導(dǎo)傳導(dǎo)或不傳導(dǎo)向左腋下傳導(dǎo)

影響因素袪除病因左心腔縮小后仰臥位明顯可能消失雜音減弱呼氣時(shí)增強(qiáng)

第七十七頁，共86頁。二尖瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性舒張期雜音功能性舒張期雜音病因風(fēng)濕性心臟病重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病變根底器質(zhì)性二尖瓣狹窄相對(duì)性二尖瓣狹窄雜性質(zhì)粗糙、隆隆樣柔和音強(qiáng)度低調(diào)特形態(tài)呈遞增型呈遞減型點(diǎn)時(shí)相舒張中、晚期舒張中、晚期震顫有