肺系病癥第節(jié)肺炎喘嗽

肺系病證第三節(jié)肺炎喘嗽

第一頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－概述一、概述定義：肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病之一,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為特征，重者可見(jiàn)張口抬肩，呼吸困難，涕淚俱閉，面色蒼白，口唇青紫等癥。

第二頁(yè)，共42頁(yè)。分類(lèi)：1、病理分類(lèi)(Classificationbypathology)：

按解剖部位分，支氣管肺炎、大葉性肺炎，間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管肺炎等。第三頁(yè)，共42頁(yè)。2、病因分類(lèi)病毒性肺炎最常見(jiàn)者為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。細(xì)菌性肺炎

G＋球菌：肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌

G－桿菌：流感桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌。條件致病菌：軍團(tuán)菌、厭氧菌支原體肺炎由肺炎支原體所致第四頁(yè)，共42頁(yè)。衣原體肺炎以砂眼衣原體為主真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隱球菌、組織胞漿菌等原蟲(chóng)性肺炎以卡氏肺囊蟲(chóng)為主非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎第五頁(yè)，共42頁(yè)。3、病程分類(lèi)(Classificationbycorses)急性，1月以?xún)?nèi)；遷延性，1-3個(gè)月；慢性，3個(gè)月以上4、病情分類(lèi)(Classificationbyseverity)輕癥：病情輕，以呼吸系統(tǒng)為主，無(wú)全身中毒病癥。重癥：病情重，除呼吸系統(tǒng)受累外，其它系統(tǒng)也受累。全身中毒病癥明顯。第六頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、主要病癥：①:熱型不一，早產(chǎn)兒重度營(yíng)養(yǎng)不良可無(wú)熱或體溫不升；②:較頻繁，新生兒可表現(xiàn)口吐白沫；③:于發(fā)熱咳嗽之后出現(xiàn)；④:精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐；

發(fā)熱咳嗽氣促全身病癥第七頁(yè)，共42頁(yè)。2、體征：

①呼吸增快：達(dá)40-80次/分，并可見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)，三凹征；

②發(fā)紺：唇周及指端發(fā)紺；

③肺部啰音：可聽(tīng)到固定的中細(xì)濕啰音第八頁(yè)，共42頁(yè)。

原發(fā)性金葡菌肺炎第九頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－概述

發(fā)病情況：①季節(jié)：四季均可發(fā)生，冬春最常見(jiàn)。②年齡：任何年齡都可發(fā)病，3歲以下小兒更易發(fā)生。年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。③發(fā)病特點(diǎn)：多繼發(fā)于感冒、麻疹、頓咳等急性熱病之后。④預(yù)后：大多良好，但體虛小兒或感邪較重者，病情多重，易于產(chǎn)生變證或遷延不愈。第十頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－病因病機(jī)第十一頁(yè)，共42頁(yè)。總之，肺炎喘嗽的發(fā)生是因感受外邪〔包括疫癘之氣〕或他病傳變而來(lái)，肺絡(luò)郁閉、肺失清肅為根本病機(jī)，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚那么傳至心、肝，發(fā)生心陽(yáng)虛衰、邪陷厥陰等變證。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。

肺炎喘嗽－－診斷三、診斷1、病癥：發(fā)熱、咳嗽、氣促、鼻翼煽動(dòng)，可伴有嘔吐、納呆、煩躁不安或神昏等2、體征：面紅或面色蒼白，呼吸喘促，發(fā)紺，肺部聽(tīng)診可聞固定的細(xì)濕羅音，常伴干啰音，重癥可見(jiàn)四肢厥冷或高熱不退、抽搐等。3、輔助檢查：血常規(guī)病原學(xué)檢查：病毒病原學(xué)檢測(cè)、細(xì)菌病原檢測(cè)、支原體檢測(cè)X線：可見(jiàn)肺紋理增多紊亂、點(diǎn)片狀陰影，或大片狀陰影、云霧狀陰影。

第十三頁(yè)，共42頁(yè)。〔1〕急性支氣管炎〔咳嗽〕：以咳嗽為主，可有發(fā)熱，無(wú)氣促和鼻煽，肺部聽(tīng)診呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。〔2〕哮喘：有反復(fù)發(fā)作的病史，發(fā)作時(shí)以咳嗽、氣喘、哮鳴、呼氣延長(zhǎng)、雙肺哮鳴音為主要表現(xiàn)。肺炎喘嗽－－鑒別診斷第十四頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治辨證要點(diǎn)〔1〕辨常證和變證常證:表證〔風(fēng)寒或風(fēng)熱閉肺〕——輕證里證〔熱毒閉肺或痰熱閉肺〕——重癥變證:常證根底上出現(xiàn)喘促?lài)?yán)重，面色蒼白，發(fā)紺，四肢厥冷，脈微欲絕——心陽(yáng)虛衰；高熱不退，神昏，抽搐——邪陷厥陰〔2〕辨痰重、熱重?zé)嶂?高熱不退，煩躁，口渴，舌紅，苔黃糙痰重:喉間痰鳴，呼吸喘急，苔厚膩第十五頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治治療原那么：宣肺開(kāi)閉。風(fēng)熱閉肺——辛涼清熱熱毒熾盛——清熱解毒痰濁壅肺——滌痰降氣氣滯血瘀——行氣活血?dú)怅巸商摗鏆怵B(yǎng)陰第十六頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治分證論治[常證]①風(fēng)熱閉肺〔初期〕臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣促〔喘〕，痰多稠黃＋表熱證。病情嚴(yán)重者，那么見(jiàn)高熱，頻咳，氣急〔喘〕，鼻煽，喉中痰鳴＋里熱熾盛證治法：輕證治以辛涼開(kāi)肺，清熱化痰，重證治以清肺解毒，化痰定喘。方藥：銀翹散合麻杏甘石湯。說(shuō)明：此證臨床最常見(jiàn)，肺炎主癥與痰熱證無(wú)異，只是尚有風(fēng)熱證候。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治②熱毒閉肺〔極期，多見(jiàn)于病毒性肺炎〕臨床表現(xiàn)：高熱熾盛，咳嗽劇烈，氣急，鼻煽+煩躁不安、面赤口渴、便干尿黃＋舌干紅，苔黃燥，脈滑數(shù)而大，指紋青紫。治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。方藥：三黃石膏湯加減。說(shuō)明：大便枯燥，加承氣類(lèi)。第十八頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治③痰熱閉肺〔極期，多見(jiàn)于支氣管肺炎〕臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣急〔喘〕，鼻煽〔呼吸困難〕，喉中痰鳴+胸悶脹滿，煩躁不安，甚那么口唇紫紺+舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋青紫。治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。說(shuō)明：口唇青紫，加丹參、赤芍、紅花〔活血化瘀〕等。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治正虛邪戀陰虛肺熱〔后期〕臨床表現(xiàn)：干咳無(wú)痰，潮熱＋面色潮紅、口唇櫻紅、盜汗＋舌質(zhì)干紅，少苔或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺止咳。方藥：沙參麥冬湯。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治②肺脾氣虛〔恢復(fù)期〕臨床表現(xiàn)：低熱起伏不定，咳而無(wú)力，或有細(xì)微氣喘，喉中痰鳴＋面色恍白不華、自汗易感、精神疲倦、消瘦納呆、大便溏?。噘|(zhì)偏淡，苔白滑，脈細(xì)無(wú)力，指紋色淡。治法：益氣健脾，收斂肺氣。方藥：人參五味子湯。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治[變證]〔1〕心陽(yáng)虛衰〔急性心力衰竭〕臨床表現(xiàn)：突然面色蒼白而青，口唇青紫，呼吸淺促，虛煩不安，肢冷汗出，肝臟進(jìn)展性增大＋舌質(zhì)略紫，脈象虛數(shù)微弱。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。方藥：用參附龍牡救逆湯。說(shuō)明：臨床上一般需要中西醫(yī)綜合治療。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎喘嗽－－辨證論治〔2〕內(nèi)陷厥陰〔感染中毒性腦病〕臨床表現(xiàn)：病程中出現(xiàn)高熱神昏，煩躁譫語(yǔ)，四肢抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，雙目上視，呼吸淺促微弱＋舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，甚至透關(guān)射甲。治法：清心開(kāi)竅，平肝息風(fēng)。方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸。說(shuō)明：臨床上一般也需要中西醫(yī)綜合治療。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。西醫(yī)治療

一般治療：保持室內(nèi)清潔和空氣流通；飲食清淡、易消化，發(fā)熱時(shí)以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜；及時(shí)去除上呼吸道分泌物，定時(shí)更換體位，以利排痰。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)?？垢腥局委?、抗生素使用原那么：根據(jù)病原選用敏感藥物，在用藥之前，送支氣管分泌物，血液等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。選用的藥物在肺組織中有較高濃度。結(jié)合用藥：如金葡萄菌，G-桿菌肺炎，應(yīng)同時(shí)2種。足量，足療程，重癥由靜脈給藥。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。2、抗生素的選擇：肺炎雙球菌：青霉素耐藥金葡萄菌：苯唑青霉素、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸〔或舒巴坦)大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻肟綠膿桿菌：頭孢他定肺炎支原體和衣原體：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素。3、用藥時(shí)間：體溫正常后5-7日，臨床病癥消失后3天。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)?？共《局委?、病毒唑：可抑制多種DNA及RNA10-15mg/kg·d肌注或靜滴，也可滴鼻或霧化吸入。2、干擾素：可阻斷病毒的繁殖和復(fù)制，進(jìn)步巨噬細(xì)胞的吞噬才能，治療病毒性肺炎主要用人α-干擾素,3歲以下用2萬(wàn)u，5歲以上劑量加倍。肌注或霧化吸入，療程3-5天。第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。

對(duì)癥治療1、氧療具有低氧血癥者，如呼吸困難，喘憋，口唇發(fā)紺，面色蒼灰，煩躁不安，應(yīng)給氧。2、高熱的治療

①物理降溫，35％酒精擦浴、冷敷，冰袋；

②氨基比林，煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。

保持呼吸道通暢

霧化吸入：α-糜蛋白酶、氨溴索；喘憋嚴(yán)重可用支氣管擴(kuò)張劑；保持足夠液體量；勤翻身，拍背。

第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。心力衰竭的治療：1、鎮(zhèn)靜、吸氧①10%水合氯醛～1ml/kg次〔口服或灌腸〕②苯巴比妥鈉:5mg/kg肌注③冬眠靈,非那根各1mg/kg肌注或靜注;第三十頁(yè)，共42頁(yè)。2、洋地黃制劑的應(yīng)用常用快速洋地黃制劑：西地蘭西地蘭：飽和量2歲以下，2歲以上0.02-0.03mg/kg,首次用飽和量1/2余量分2次,每4-6小時(shí)給一次。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。肺炎合并心衰多為急性心衰，經(jīng)快速洋地黃制劑治療后1-2天即可緩解，一般不用維持量；如伴有先心或嚴(yán)重心衰，常需用維持量，一般用地高辛，飽和量2歲以下0.05-0.06mg/kg，2歲以上，每日維持量用飽和量的1/5。洋地黃制劑不易與鈣劑同時(shí)使用，假設(shè)合并低鈣抽搐必須用時(shí)應(yīng)間隔4～6h。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。4、利尿劑：常用速尿，每次1mg/kg，每日1～2次，并注意電解質(zhì)〔防止發(fā)生低鉀血癥〕。5、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用降低前、后負(fù)荷可使心臟做功減少，耗氧量降低，減輕肺水腫和周?chē)M織灌注不良。6、營(yíng)養(yǎng)心肌1、6－二磷酸果糖，用量250mg/kg。

第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。

中毒性腦病的治療:

改善通氣,供氧、鎮(zhèn)靜及減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

1、供氧：腦組織對(duì)缺O(jiān)2最敏感，嚴(yán)重缺氧，可導(dǎo)致不可逆性腦細(xì)胞損害，應(yīng)及時(shí)恰當(dāng)供氧。第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。2、控制驚厥：

①苯巴比妥，負(fù)荷量10-15mg/kg，維持量為5mg/kg。

②安定靜脈或灌腸。3、脫水腦水腫

①甘露醇靜脈快速滴入,注意給藥時(shí)間。

②速尿靜注,每日2-3次.4、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)：ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。酸堿平衡失調(diào)的處理：1、呼吸性酸中毒：去除呼吸分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。2、代謝性酸中毒：較重者可用5%NaHCO3按3-5ml/kg先用1/23、低鈉血癥：濃氯化鈉第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。腹脹的治療:1、伴低鉀者，應(yīng)給補(bǔ)鉀。2、中毒性腸麻木，應(yīng)禁食，胃腸減壓，可結(jié)合用酚妥拉明溶于5%GS20ml靜注。3、可肛管排氣或穴位封閉。第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用1、嚴(yán)重喘憋或呼吸困難；2、全身中毒明顯病癥；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4、出現(xiàn)腦水腫；5、胸膜有滲出：在足量抗生素應(yīng)用的同時(shí)。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。

并存癥及并發(fā)癥的治療:1、并存佝僂病,營(yíng)養(yǎng)不良，貧血