品管圈如何降低AVF閉塞風(fēng)險(xiǎn)幾率

品管圈如何降低AVF閉塞風(fēng)險(xiǎn)幾率圈的組成

成立日期：2013年03月28日完成日期：2013年04月22日圈長(zhǎng):李若穎輔導(dǎo)員：黃維鳳童春香圈員:倪曉東楊慧何淑婉梅靜范秀秀李媛媛夏菲菲謝韋韋張翔翎

圈員簡(jiǎn)介

“甘露圈”的意義

腎內(nèi)科又叫腎病科，常見(jiàn)的疾病有腎小球腎炎，尿路感染，急性腎衰，慢性腎衰，腎病綜合征，尿毒癥等。透析是腎內(nèi)科常見(jiàn)的血液凈化方法之一，包括血液透析和腹膜透析。它是利用半透膜的原理，通過(guò)血液中溶質(zhì)的布朗運(yùn)動(dòng)，清除血液中的毒性物質(zhì)，從而達(dá)到水，電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。我們?nèi)∶麨椤案事度Α币驗(yàn)椤案事丁庇袧崈?，甘甜，美好之意，一是希望廣大患者在我們的精心治療和護(hù)理下擺脫疾病困擾，重獲健康；二是希望我們的愛(ài)心就像春天的甘露一樣滋潤(rùn)每個(gè)患者的心靈，給他們帶來(lái)溫暖和希望。圈徽

圈徽由簡(jiǎn)單的三部分組成，兩個(gè)綠色的腎臟圖形和一個(gè)藍(lán)色的雨滴圖形，綠色代表著生命和生機(jī)，藍(lán)色代表著純凈和開(kāi)闊，它的寓意是我們醫(yī)務(wù)人員的愛(ài)心和醫(yī)術(shù)以及護(hù)理，猶如春天的甘露，滋潤(rùn)著廣大患者，使他們重獲健康和快樂(lè)。整個(gè)圖形又像一個(gè)蘋(píng)果，是一種和諧，和平，平安的象征。圈徽

主題選定

主題選定方法

本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。

主題選定理由

1.有效的血管通路是充分血液透析（hemodialysis,HD）的前提，肢體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterio-venousfistula,AVF）是最常用的血管通路，但有12.4%患者出現(xiàn)AVF血栓形成［1］，這是AVF功能不良的主要原因，特別易發(fā)生于圍手術(shù)期和糖尿病患者。因此，除了及早AVF手術(shù)并提高手術(shù)技能外，還要掌握術(shù)后維護(hù)技巧，積極防治血栓形成，最大程度降低動(dòng)靜脈堵管的風(fēng)險(xiǎn)性。2.AVF阻塞會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)內(nèi)瘺術(shù)后的圍手術(shù)期及成熟使用中，均應(yīng)監(jiān)測(cè)血管通路，采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧?，降低AVF阻塞的發(fā)生率，及時(shí)再通，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。3.據(jù)2013年3月28至2013年4月24在科病人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我科患者中有1/3—1/2的患者帶有AVF，其中約61.2%長(zhǎng)期帶管，38.8%臨時(shí)置管。目前86位帶管患者中發(fā)生AVF閉塞的共1人，約占1.16%。改善前數(shù)據(jù)收集◆調(diào)查時(shí)間:2013年3月1日—04月28日◆調(diào)查地點(diǎn):腎內(nèi)科◆調(diào)查方式:自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每位留置動(dòng)靜脈瘺患者堵管的隱患因素◆調(diào)查者:全體圈員◆調(diào)查次數(shù):85次◆存在缺陷次數(shù):12次◆缺陷率:14.1%

發(fā)生AVL血栓形成致使堵管的原因:1.早期血栓形成的原因有：（1）多與手術(shù)情況有關(guān)；（2）自身血管條件差，如血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等；（3）高凝狀態(tài)；（4）各種原因所致低血壓或休克；（5）AVF受壓。2.后期血栓形成其形成原因有：（1）同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損;（2）穿刺針重復(fù)使用，損傷血管壁；（3）AVF受壓；（4）低血壓或休克。

影響AVF血栓形成以及未及時(shí)處理的因素改善前柏拉圖總目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)目標(biāo)值=43%-(43%×77.6%×80%)=16.31%

總目標(biāo)設(shè)定26.69%缺陷率43%分目標(biāo)設(shè)定解決固定穿刺問(wèn)題目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×

圈員能力)目標(biāo)值=22-(22×32.8%×80%)=22-6=16解決固定位置動(dòng)靜脈穿刺分目標(biāo)設(shè)定6缺陷頻數(shù)分目標(biāo)設(shè)定降低因醫(yī)護(hù)人員觀察不仔細(xì)因素引起AVF堵管率分目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)

目標(biāo)值=18-(18×59.7%×80%)=18-9=9降低因醫(yī)護(hù)人員觀察不仔細(xì)因素引起AVF堵管率分目標(biāo)設(shè)定9缺陷頻數(shù)18工作量大護(hù)士缺乏AVF相關(guān)護(hù)理知識(shí)穿刺不過(guò)硬認(rèn)識(shí)不足患者疏忽大意病房環(huán)境病區(qū)人員流動(dòng)性大依賴性健康宣教不到位其他不重視使用高滲藥物病人多難一一觀察到位AVF受壓；同一部位復(fù)制穿刺，靜脈壁內(nèi)膜受損;觀察設(shè)備不夠完善血管硬化、糖尿病血管病變、肥胖女性等手術(shù)操作不當(dāng)引發(fā)并發(fā)癥要因分析高凝體質(zhì)手術(shù)并發(fā)證新進(jìn)人員疏忽大意認(rèn)識(shí)不足患者配合程度環(huán)境不夠重視知識(shí)缺乏因果關(guān)連圖1思想認(rèn)識(shí)不足病房環(huán)境溝通不到位工作方法欠佳精神緊張專業(yè)技能缺乏0，-5+1，-3+1，-1+5，0+1，-1+2，-1+2，-1+2,-1

處置問(wèn)題點(diǎn)治標(biāo)問(wèn)題點(diǎn)過(guò)度現(xiàn)象根本原因?qū)I(yè)知識(shí)和技能缺乏觀察不細(xì)致知識(shí)缺乏宣教不到位疏忽大意溝通不到位思想認(rèn)識(shí)不足對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA

問(wèn)題點(diǎn)一：專業(yè)技能缺乏對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA

問(wèn)題點(diǎn)二：觀察不到位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

對(duì)策實(shí)施具體內(nèi)容PDCA

問(wèn)題點(diǎn)三：患者疏忽大意知識(shí)缺乏內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理1內(nèi)瘺口觀察及術(shù)肢護(hù)理

手術(shù)后保持局部無(wú)菌，更換敷料，每3天1次，以防感染。內(nèi)瘺術(shù)后初期應(yīng)抬高術(shù)肢前臂，促進(jìn)靜脈回流，減輕末梢水腫。術(shù)后24h密切觀察內(nèi)瘺搏動(dòng)情況，用手觸摸有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音。術(shù)后4～5d若傷口愈合良好，于吻合口10cm上近心端靜脈段行濕熱敷，每次20～30min，2～3次/天，囑患者做適當(dāng)?shù)奈杖\(yùn)動(dòng)，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成。高凝患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓委煟缈诜⑺酒チ只蚣∽⒌头肿痈嗡氐?。造瘺?cè)肢體禁測(cè)血壓及各種注射，避免受壓和用力過(guò)猛，防止內(nèi)瘺閉死和瘺吻合口撕裂。內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理2.掌握內(nèi)瘺使用時(shí)間、穿刺方法和技巧

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺大約需要4～6周的時(shí)間成熟。過(guò)早穿刺可能損傷血管內(nèi)膜，不利于內(nèi)瘺的長(zhǎng)期使用，應(yīng)盡量在6周以后使用。在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，采用階梯式穿刺法，切勿定點(diǎn)穿刺，穿刺點(diǎn)距吻合口2cm以上，防止內(nèi)膜損傷，引起吻合口血栓形成。熟練掌握穿刺技巧，做到一針見(jiàn)血，提高穿刺成功率。內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理3.HD過(guò)程中防止內(nèi)瘺阻塞的護(hù)理

在HD過(guò)程中脫水不宜過(guò)多過(guò)快，并密切監(jiān)測(cè)HD患者血壓，每30min～1h測(cè)血壓1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，如打哈欠、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐等，立即輸入生理鹽水，停超濾，減慢血流量或改為旁路，必要時(shí)使用升壓藥，HD患者多數(shù)患有高血脂，冠心病，血液高凝狀態(tài)等，血液凝固增高，所以在HD中抗凝劑的應(yīng)用量要足夠，另可加服腸溶阿司匹林、華法林等藥物，降低血液粘稠度，防止內(nèi)瘺血栓形成。內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理4.HD結(jié)束后護(hù)理

治療結(jié)束后操作者拔針動(dòng)作宜輕快，用無(wú)菌敷料覆蓋，點(diǎn)狀壓迫，力量不宜過(guò)大，以不出血且能觸及血管震顫為宜，壓迫時(shí)間一般在15～30mi