品管圈在給藥錯(cuò)誤中質(zhì)量管理

品管圈在給藥錯(cuò)誤中質(zhì)量管理品管圈活動(dòng)背景我院品管圈項(xiàng)目管理活動(dòng)背景《2015年度廣東省護(hù)理管理干部培訓(xùn)班》中由北京大學(xué)深圳醫(yī)院護(hù)理部主任丁小容

的講座《品管圈理論與實(shí)踐》，她們開展一千多個(gè)主題項(xiàng)目，在臨床護(hù)理管理中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，活動(dòng)效果顯著是省護(hù)理管理委員會(huì)重點(diǎn)推出關(guān)于護(hù)理質(zhì)量管理的項(xiàng)目護(hù)理部5月份組織培訓(xùn)品管圈項(xiàng)目管理論基礎(chǔ)，7月份正式啟動(dòng)品管圈項(xiàng)目管理活動(dòng)確定品管圈成員---2015年8月啟動(dòng)2023/2/2圈名選定確定圈徽天使圈天使圈圈徽的組成與涵義:白色的護(hù)士帽：潔白的護(hù)士帽象征著天使般的護(hù)士帶給病人關(guān)心、關(guān)懷與呵護(hù)。飛翔的翅膀：代表了和平鴿的翅膀，寓意著和諧及安寧的護(hù)患關(guān)系；代表了白衣天使的翅膀，寓意著不斷提升的護(hù)理品質(zhì)。制定天使圈會(huì)議制度主題明確，每次主題1～2個(gè)。圈會(huì)每1～2周開1次，時(shí)間30～60分鐘提前2～3天通知召開圈會(huì),各圈員根據(jù)會(huì)議主題做好會(huì)前準(zhǔn)備圈員積極參加、出勤率90～100%，明確主題踴躍發(fā)言圈會(huì)圍繞主題,集思廣益,要有較強(qiáng)的創(chuàng)造力和分析力，要有幽默感,會(huì)中不評(píng)價(jià)主持人要把構(gòu)思寫在白板上，字體清晰，以啟發(fā)其它人的聯(lián)想圈會(huì)要有圖文記錄,保存原始資料會(huì)后討論評(píng)價(jià),以量求質(zhì)交待下階段任務(wù)及下一次的會(huì)議主題內(nèi)容;,會(huì)后各圈員積極完成所擔(dān)當(dāng)?shù)娜蝿?wù)天使圈的會(huì)議2023/2/2確定品管圈活動(dòng)主題2023/2/2確定品管圈活動(dòng)主題天使圈主題確定結(jié)果：根據(jù)圈員評(píng)分統(tǒng)計(jì)平均值選定給藥錯(cuò)誤的主題背景---與護(hù)理部目標(biāo)一致擬定降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率活動(dòng)計(jì)劃給藥錯(cuò)誤現(xiàn)狀調(diào)查給藥錯(cuò)誤現(xiàn)狀調(diào)查資料2023/2/2給藥錯(cuò)誤現(xiàn)狀調(diào)查匯總及原因分析現(xiàn)狀給藥錯(cuò)誤發(fā)生原因歸類的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析2023/2/2給藥錯(cuò)誤原因魚骨頭分析圖低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足操作過程未做好解釋工作審核患者身份方法欠準(zhǔn)確查對(duì)制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度病區(qū)患者周轉(zhuǎn)快，病床緊張頻發(fā)轉(zhuǎn)床電腦班處理醫(yī)囑受到干擾太多制度人員環(huán)境流程護(hù)士因素未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)管理不到位給藥錯(cuò)誤原因魚骨圖處理問題能力差更換液體患者配合度不足

違反操作規(guī)程，更換液體未核對(duì)及簽署輸液卡查對(duì)制度落實(shí)意識(shí)欠佳護(hù)理人力不足受外界干擾因素目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)1：降低因核對(duì)制度落實(shí)不到位而發(fā)生給藥錯(cuò)誤的目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計(jì)百分比*圈能力）=11-（11*61.11%*94%）≈52023/2/2目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)2：降低因責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生給藥錯(cuò)誤的目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計(jì)百分比*圈能力）=5-（5*88.89%*94%）≈1

2023/2/2對(duì)策擬定與實(shí)施2023/2/2對(duì)策擬定與實(shí)施2023/2/2效果確認(rèn)有形成果----效果顯著無形成果---成就感、自我價(jià)值感提升檢討與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化----各環(huán)節(jié)的給藥查對(duì)流程1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《醫(yī)囑查對(duì)制度》、《服藥、注射、輸液查對(duì)制度》2.認(rèn)真履行《護(hù)士崗位職責(zé)》，加強(qiáng)工作責(zé)任心。醫(yī)生電腦系統(tǒng)開醫(yī)囑電腦班護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑口服給藥發(fā)送至中心藥房擺藥轉(zhuǎn)抄（打印）針劑醫(yī)囑交藥療班護(hù)士貼瓶、擺藥、配藥雙人核對(duì)簽名電腦班護(hù)士核對(duì)發(fā)晚上的口服藥N班護(hù)士核對(duì)發(fā)早上的口服藥分各組責(zé)任護(hù)士床邊雙人核對(duì)執(zhí)行