品管圈在給藥錯誤中質量管理

品管圈在給藥錯誤中質量管理品管圈活動背景我院品管圈項目管理活動背景《2015年度廣東省護理管理干部培訓班》中由北京大學深圳醫(yī)院護理部主任丁小容

的講座《品管圈理論與實踐》，她們開展一千多個主題項目，在臨床護理管理中積累了豐富的經驗，活動效果顯著是省護理管理委員會重點推出關于護理質量管理的項目護理部5月份組織培訓品管圈項目管理論基礎，7月份正式啟動品管圈項目管理活動確定品管圈成員---2015年8月啟動2023/2/2圈名選定確定圈徽天使圈天使圈圈徽的組成與涵義:白色的護士帽：潔白的護士帽象征著天使般的護士帶給病人關心、關懷與呵護。飛翔的翅膀：代表了和平鴿的翅膀，寓意著和諧及安寧的護患關系；代表了白衣天使的翅膀，寓意著不斷提升的護理品質。制定天使圈會議制度主題明確，每次主題1～2個。圈會每1～2周開1次，時間30～60分鐘提前2～3天通知召開圈會,各圈員根據(jù)會議主題做好會前準備圈員積極參加、出勤率90～100%，明確主題踴躍發(fā)言圈會圍繞主題,集思廣益,要有較強的創(chuàng)造力和分析力，要有幽默感,會中不評價主持人要把構思寫在白板上，字體清晰，以啟發(fā)其它人的聯(lián)想圈會要有圖文記錄,保存原始資料會后討論評價,以量求質交待下階段任務及下一次的會議主題內容;,會后各圈員積極完成所擔當?shù)娜蝿仗焓谷Φ臅h2023/2/2確定品管圈活動主題2023/2/2確定品管圈活動主題天使圈主題確定結果：根據(jù)圈員評分統(tǒng)計平均值選定給藥錯誤的主題背景---與護理部目標一致擬定降低給藥錯誤發(fā)生率活動計劃給藥錯誤現(xiàn)狀調查給藥錯誤現(xiàn)狀調查資料2023/2/2給藥錯誤現(xiàn)狀調查匯總及原因分析現(xiàn)狀給藥錯誤發(fā)生原因歸類的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析2023/2/2給藥錯誤原因魚骨頭分析圖低年資護士風險意識不足操作過程未做好解釋工作審核患者身份方法欠準確查對制度落實不到位未嚴格執(zhí)行身份識別制度病區(qū)患者周轉快，病床緊張頻發(fā)轉床電腦班處理醫(yī)囑受到干擾太多制度人員環(huán)境流程護士因素未嚴格執(zhí)行三查七對護士責任心不強管理不到位給藥錯誤原因魚骨圖處理問題能力差更換液體患者配合度不足

違反操作規(guī)程，更換液體未核對及簽署輸液卡查對制度落實意識欠佳護理人力不足受外界干擾因素目標設定目標1：降低因核對制度落實不到位而發(fā)生給藥錯誤的目標值目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計百分比*圈能力）=11-（11*61.11%*94%）≈52023/2/2目標設定目標2：降低因責任心不強而發(fā)生給藥錯誤的目標值目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*累計百分比*圈能力）=5-（5*88.89%*94%）≈1

2023/2/2對策擬定與實施2023/2/2對策擬定與實施2023/2/2效果確認有形成果----效果顯著無形成果---成就感、自我價值感提升檢討與改進標準化----各環(huán)節(jié)的給藥查對流程1.嚴格執(zhí)行《醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《醫(yī)囑查對制度》、《服藥、注射、輸液查對制度》2.認真履行《護士崗位職責》，加強工作責任心。醫(yī)生電腦系統(tǒng)開醫(yī)囑電腦班護士校對醫(yī)囑口服給藥發(fā)送至中心藥房擺藥轉抄（打印）針劑醫(yī)囑交藥療班護士貼瓶、擺藥、配藥雙人核對簽名電腦班護士核對發(fā)晚上的口服藥N班護士核對發(fā)早上的口服藥分各組責任護士床邊雙人核對執(zhí)行