危重病人的管理

危重病人的管理

各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者。----《重癥醫(yī)學(xué)》

概念六衰腦衰休克呼衰心衰肝衰腎衰生命八征體溫T脈搏P呼吸R血壓BP神志C瞳孔A尿量U皮膚

黏膜S你的眼他的命病人全身共有21根管子

生命之托APACHII評(píng)分A、急性生理功能評(píng)分（APS）體溫血漿鈉平均動(dòng)脈壓血漿鉀心室率血漿肌酐呼吸HCT氧合白細(xì)胞動(dòng)脈pHGlasgow評(píng)分B、年齡及慢性疾病評(píng)分C、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：手術(shù)治療和非手術(shù)治療危重病人入院、轉(zhuǎn)科、出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送病人。接收科室護(hù)士接到電話后立即準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

危重病人安全管理

一個(gè)流動(dòng)的、無(wú)縫的連續(xù)的ICU環(huán)境遇危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施

最基本的五項(xiàng)急救首要措施

危重病人安全管理

最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開(kāi)放氣道——保持呼吸道通暢建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡-平衡鹽液糖水急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩

急救原則——先救人再治病

呼吸困難---適宜的體位立即開(kāi)放氣道給予有效的吸氧大出血---立即徹底止血建立有效通道快速補(bǔ)液擴(kuò)容心悸---端坐體位有效吸氧建立有效通道昏迷---開(kāi)放氣道有效吸氧建立有效通道瀕死狀態(tài)---立即呼救仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇

電擊除顫藥物除顫

配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語(yǔ)言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練，提高動(dòng)手能力，情景演練，善于總結(jié)

危重病人安全管理

搶救時(shí)，盡量避免家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時(shí)和家屬溝通，聽(tīng)取家屬意見(jiàn)。

護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)。

危重病人安全管理

對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)用具。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷(xiāo)毀等。醫(yī)護(hù)記錄要一致。一個(gè)：先搶救，后記錄兩個(gè)：

一人操作，一人記錄三個(gè)：團(tuán)隊(duì)合作、能者多勞

發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢(shì)危重病人安全管理危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理人性化的三短、四潔危重患者的皮膚管理

壓瘡、浸漬皮膚放射性皮炎、張力性水泡

“六勤一注意”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。危重病人安全管理危重患者的情緒管理清醒≠病情輕清醒者和昏迷患者分開(kāi)創(chuàng)造安靜舒適良好的環(huán)境家屬探視后有反饋納入交班內(nèi)容

重點(diǎn)患者“話療”集束化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策約患者同意認(rèn)可危重病人安全管理各種支持療法與高級(jí)手段—呼吸系統(tǒng)口咽通氣管：

長(zhǎng)度為耳垂到口角的距離

適宜于舌后墜患者

反轉(zhuǎn)置入法

直接置入法兩條膠布各繞口咽通氣管一周固定于面頰部

各種支持療法與高級(jí)手段—呼吸系統(tǒng)鼻咽通氣管：長(zhǎng)度為鼻外孔到下頜角適宜于牙關(guān)緊閉患者有鼻息肉、鼻腔外傷、凝血機(jī)制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通氣管防止鼻腔粘膜壓傷，1-2天更換鼻咽通氣管1次，并于另一鼻孔插入。呼吸器的使用氣管插管：插管成功后一定要聽(tīng)雙肺呼吸音各種支持療法與高級(jí)手段—呼吸系統(tǒng)呼吸機(jī)的使用參數(shù)設(shè)置：VT6～8ml/kg，R16～20次/分，I：E：1：1.5～2FiO2：40%～60%。吸痰前后2分鐘純氧通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期帶機(jī)者每周更換呼吸回路避免管路扭曲、滑出或接頭松脫。使用呼吸機(jī)的患者不能脫離護(hù)士及時(shí)解除呼吸機(jī)報(bào)警VAP的預(yù)防停電或呼吸機(jī)喪失功能的應(yīng)急預(yù)案1.床頭抬高≧3002.每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練3.預(yù)防消化性潰瘍4.預(yù)防DVT形成5.使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理各種支持療法與高級(jí)手段—呼吸系統(tǒng)心率與心律設(shè)置有效的報(bào)警線開(kāi)啟聲音報(bào)警識(shí)別常見(jiàn)的心律失?？剐穆墒СＫ幬锏恼_使用各種支持療法與高級(jí)手段—循環(huán)系統(tǒng)有創(chuàng)血壓CVP監(jiān)測(cè)各種支持療法與高級(jí)手段—循環(huán)系統(tǒng)

CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP

BP

原因

處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥、糾正酸中毒、舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5~10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；若BP不變而CVP升高3-5cmH2O,則提示心功能不全無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)各種支持療法與高級(jí)手段—循環(huán)系統(tǒng)胸部阻抗法

超聲檢測(cè)法有效的胃腸減壓高質(zhì)量的“進(jìn)口”1.抬高床頭4502.如無(wú)禁忌，加用胃腸動(dòng)力藥：?jiǎn)岫∵?.術(shù)后患者不用等到有腸鳴音或排氣、排便

（文獻(xiàn)報(bào)道：國(guó)外術(shù)后8小時(shí)就可EN)每6h后抽吸一次潴留量潴留量≧200ml應(yīng)暫時(shí)停止輸注

或降低速度潴留量≦100ml增加輸注速度20ml/h潴留量≦200ml可維持原速度各種支持療法與高級(jí)手段—消化系統(tǒng)各種支持療法與高級(jí)手段—消化系統(tǒng)補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)適宜的時(shí)間輸注，嚴(yán)防脂血產(chǎn)生，影響血標(biāo)本采集潔凈的“出口”尿量是危重患者第二心輸出量小時(shí)尿量的意義CRRT治療各種支持療法與高級(jí)手段—泌尿系統(tǒng)危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監(jiān)測(cè)的必要性防止酮癥酸中毒案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：360，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？各種支持療法與高級(jí)手段—內(nèi)分泌系統(tǒng)正確的標(biāo)本容器有效標(biāo)本嚴(yán)防脂血標(biāo)本的有效采集檢驗(yàn)項(xiàng)目<生命警戒低值>生命警戒高值成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L

血清鉀2.7mmol/L6.0mmol/L血清鈉120mmol/L160mmol/L血清鈣1.7mmol/L3.3mmol/L血?dú)鈖H:7.07.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----HGB血紅蛋白50g/L----WBC白血球1×10/L40.0×10PLT血小板30×10/L1000×10PT血凝時(shí)間---->35秒檢驗(yàn)危急值危重病人感染控制的關(guān)鍵—手衛(wèi)生護(hù)士應(yīng)具備的八大能力能力基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察急救復(fù)蘇