等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與迎檢要?jiǎng)?wù)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀與迎檢要?jiǎng)?wù)一、標(biāo)準(zhǔn)解讀2主要內(nèi)容三、迎評(píng)要?jiǎng)?wù)四、學(xué)習(xí)體會(huì)二、復(fù)審意義

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審：是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。一、標(biāo)準(zhǔn)解讀3第7章共計(jì)6節(jié)36條檢測指標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與檢測指標(biāo)第1-6章共計(jì)63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn),其中“核心條款”共33條，以“★”表達(dá)4——二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批單項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級(jí)/二級(jí)綜合醫(yī)院5標(biāo)準(zhǔn)分類二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到，必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心標(biāo)準(zhǔn)”6標(biāo)準(zhǔn)條款——二級(jí)醫(yī)院7條款評(píng)審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)8二級(jí)醫(yī)院達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)9評(píng)審遵循PDCA原理●四個(gè)階段●八個(gè)步驟●七種工具10三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高3214561發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變管理方式由粗放式管理向科學(xué)精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高效率，通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性評(píng)審方式——四個(gè)評(píng)價(jià)維度11《醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》《醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書》《行政核查報(bào)告書》書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）PDCA的程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理個(gè)案與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場評(píng)價(jià)患者滿意度測評(píng)職工滿意度測評(píng)12●評(píng)審申報(bào)材料：申報(bào)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個(gè)月的自評(píng)，●不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)：結(jié)果及整改情況報(bào)告●評(píng)審周期內(nèi)接受省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生部門對(duì)醫(yī)院的專科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果●接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的質(zhì)控中心檢查評(píng)價(jià)及整改情況●省衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目●周期性評(píng)審（70%）+不定期評(píng)審（30%）●書面評(píng)價(jià)代表結(jié)果質(zhì)量1、書面評(píng)價(jià)132、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)不是隨機(jī)抽樣，而是整體樣本病案數(shù)據(jù)倍增，取用不盡不竭有效探索未知，改進(jìn)質(zhì)量安全14153、現(xiàn)場評(píng)價(jià)方法16現(xiàn)場評(píng)審方式

人——操作者、服務(wù)者、家屬機(jī)——設(shè)施、設(shè)備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南環(huán)——環(huán)境測——監(jiān)控方式17現(xiàn)場評(píng)審方式18現(xiàn)場評(píng)判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B再考慮A2、自評(píng)A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全條款必查5、根據(jù)病案首頁報(bào)告，找出聚焦點(diǎn)。如圍手術(shù)期死亡率、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問題？6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境8、注意收集典型案例

19現(xiàn)場追蹤檢查分組與條款分配公共條款如手衛(wèi)生、消防、醫(yī)用垃圾等，都涉及到第1-6章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)204、社會(huì)評(píng)價(jià)——滿意度測評(píng)的三個(gè)特點(diǎn)●問卷?xiàng)l目設(shè)計(jì)以“二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”條款為依據(jù)●以“患者”調(diào)查“患者”——由“醫(yī)院的患者與志愿者”擔(dān)當(dāng)調(diào)查員●設(shè)置開放問卷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)和管理中的問題21評(píng)審結(jié)果●評(píng)審結(jié)果：甲等、乙等、不合格●甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)●等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書●衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格●醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格●再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理●醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分22評(píng)審的幾點(diǎn)重要轉(zhuǎn)變1、運(yùn)用追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤、系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)2、從原來的分專業(yè)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體評(píng)價(jià)3、由原來對(duì)結(jié)果采用千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用PDCA原理所體現(xiàn)的A、B、C、D231、評(píng)審最終結(jié)果評(píng)判●醫(yī)院總體管理的系統(tǒng)性，反應(yīng)的及時(shí)性，問題解決的有效性，總體發(fā)展協(xié)調(diào)性●醫(yī)院各種管理信息整合能力及對(duì)對(duì)策支持能力●常態(tài)管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性2、評(píng)審最終目的●使運(yùn)動(dòng)式管理、弄虛作假、評(píng)審后質(zhì)量滑坡等管理風(fēng)險(xiǎn)降到最低，為醫(yī)院提供公平、公正、正確評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展小結(jié)

政府評(píng)審目的：1、醫(yī)院管理的抓手2、提升水平的利劍3、推進(jìn)醫(yī)改的工具4、國際接軌的需要24二、復(fù)審意義25

醫(yī)院評(píng)審目的：1、以評(píng)促改、以評(píng)促建，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理2、保持（提升）醫(yī)院資質(zhì)，獲得有利發(fā)展空間3、同一基準(zhǔn)縱橫比較，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平二、復(fù)審意義1、醫(yī)院評(píng)審是醫(yī)院管理的抓手2、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)院管理規(guī)范3、等級(jí)達(dá)標(biāo)工作是一項(xiàng)艱苦的創(chuàng)建過程4、等級(jí)達(dá)標(biāo)工程是一項(xiàng)長期的基礎(chǔ)工程5、等級(jí)達(dá)標(biāo)工程是一項(xiàng)院長的“一把手”工程6、一切從零做起，一切從現(xiàn)在做起，一切從點(diǎn)滴做起26如何看待等級(jí)復(fù)審？醫(yī)院視角文件規(guī)劃部分片段隨機(jī)突擊準(zhǔn)備27如何看待等級(jí)復(fù)審？老評(píng)審患者視角管理落實(shí)全員全程短板常態(tài)管理新評(píng)審●迎接方針：以醫(yī)改為導(dǎo)向，以病人為中心，以迎檢為抓手，以PDCA為手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的轉(zhuǎn)型升級(jí)與提質(zhì)增效●進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分解，明確職責(zé)任務(wù)●開展培訓(xùn)工作，掌握標(biāo)準(zhǔn)方法（專班培訓(xùn)、院長培訓(xùn)、全院培訓(xùn)）●做好迎評(píng)準(zhǔn)備，狠抓以評(píng)促建●實(shí)施模擬評(píng)審，指出問題差距●建立運(yùn)行機(jī)制，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)28三、迎評(píng)要?jiǎng)?wù)291、建立運(yùn)行機(jī)制，全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專班二專班一專班三專班四專班五專班六專班七護(hù)理部感控辦門診辦院辦醫(yī)務(wù)科藥辦信息回訪設(shè)備科財(cái)務(wù)科物價(jià)審計(jì)農(nóng)合醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息黨辦總務(wù)科保衛(wèi)科科教科宣教科人事科臨床、醫(yī)技主任、護(hù)士長、內(nèi)審員及質(zhì)控員

●評(píng)審工作與醫(yī)療安全、醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系●臨床科室科內(nèi)人員職責(zé)分工30處理好兩個(gè)關(guān)系312、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分解，明確職責(zé)任務(wù)一、共性評(píng)審工作即各臨床科室均需完成的評(píng)審工作，共分五類1、共性評(píng)審工作1：知曉熟悉類2、共性評(píng)審工作2：建立健全類3、共性評(píng)審工作3：培訓(xùn)考核類4、共性評(píng)審工作4：落實(shí)執(zhí)行類5、共性評(píng)審工作5：記錄改進(jìn)類32二、個(gè)性評(píng)審工作1、手術(shù)科室：手術(shù)治療與持續(xù)改進(jìn)2、中醫(yī)科室：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)3、重癥醫(yī)學(xué)科：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4、手術(shù)麻醉科：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)5、血液凈化中心：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)6、其他特殊診療管理：腦電圖/肌電圖/心電圖/內(nèi)鏡等7、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)8、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)9、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)10、病理管理與持續(xù)改進(jìn)11、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

——共涉及14個(gè)臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)職能科室2、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分解，明確職責(zé)任務(wù)333、開展培訓(xùn)工作，掌握標(biāo)準(zhǔn)方法追蹤方法學(xué)個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤戴明環(huán)（PDCA）持續(xù)改進(jìn)的利器343、開展培訓(xùn)工作，掌握標(biāo)準(zhǔn)方法

某“腫瘤/住院/手術(shù)”患者必涉及的診療過程住院常規(guī)診療（醫(yī)療、護(hù)理、病案書寫）患者病情評(píng)估診療行為診療方案優(yōu)質(zhì)護(hù)理分級(jí)護(hù)理護(hù)理文件書寫跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范護(hù)理技術(shù)操作病歷書寫病案首頁填報(bào)病歷質(zhì)量監(jiān)控門診入院術(shù)前準(zhǔn)備麻醉、手術(shù)術(shù)后診療出院353、開展培訓(xùn)工作，掌握標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)1例腫瘤住院手術(shù)個(gè)案追蹤至少涉及340個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)可能涉及458個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)364、做好迎評(píng)準(zhǔn)備，狠抓以評(píng)促建●建立組織網(wǎng)絡(luò)●廣泛宣傳培訓(xùn)●組織自查自糾●邀請(qǐng)專家外評(píng)37等級(jí)評(píng)審迎評(píng)具體步驟基本條件領(lǐng)導(dǎo)決心全員共識(shí)全員參與核心團(tuán)隊(duì)要點(diǎn)（科室、部門、醫(yī)院）解讀標(biāo)準(zhǔn)制定方案、整改提高、監(jiān)督檢查，系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)（PDCA循環(huán)）申請(qǐng)?jiān)u審38思想動(dòng)員：解決想做的問題能力建設(shè)：解決能做的問題——機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)、自查、檢查、改進(jìn)395、實(shí)施模擬評(píng)審，指出問題差距1）組織動(dòng)員5）督導(dǎo)反饋2）學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)6）持續(xù)改進(jìn)3）完善制度7）查漏補(bǔ)缺4）培訓(xùn)考核8）迎檢準(zhǔn)備（一）如何評(píng)價(jià)復(fù)審1、是比較科學(xué)的一部標(biāo)準(zhǔn)，不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理。2、提現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效、管理3、持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）4、系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）5、基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺(tái)建設(shè)）6、多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡記分卡、品管圈、追蹤方法學(xué)、根因分析）7、實(shí)行醫(yī)院全面質(zhì)量控制，全員參與質(zhì)量安全管理

40四、學(xué)習(xí)體會(huì)

（二）啟示

重制度重?cái)?shù)據(jù)