重癥感染患者始經(jīng)驗(yàn)治療宜昌課件

重癥感染患者起始經(jīng)歷治療

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

趙建平第一頁，共54頁。降階梯治療：起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗云鹗歼m當(dāng)治療：起始經(jīng)歷性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開場時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股刂委熯M(jìn)展“重錘猛擊〞，理解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保存廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“降階梯治療〞改用另一種治療方案。第二頁，共54頁。起始適當(dāng)治療包括什么？第三頁，共54頁。起始適當(dāng)治療一旦疑心存在嚴(yán)重感染，立即開場應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)展經(jīng)歷性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第四頁，共54頁。采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評估選擇經(jīng)歷性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇可以覆蓋所有致病菌的經(jīng)歷性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)展早期經(jīng)歷性治療。結(jié)合治療和單藥治療：開場選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，防止耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)結(jié)合用藥以起到協(xié)同作用。第五頁，共54頁。起始適當(dāng)治療的步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床病癥、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)歷性治療方案。獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進(jìn)展評價(jià)第六頁，共54頁。哪些患者可以從經(jīng)歷性廣譜抗生素治療中受益？具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如患以下感染的患者：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎

第七頁，共54頁。嚴(yán)重感染的危重病患者起始的“不適當(dāng)治療〞假設(shè)患者的病情允許有充分的時(shí)間先開場一種治療方案，如有必要再進(jìn)展治療的晉級。事實(shí)早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆梢栽黾铀劳雎?。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.第八頁，共54頁。起始不適當(dāng)治療的定義抗生素不能覆蓋感染致病菌。致病菌對抗生素耐藥。劑量缺乏。進(jìn)一步考慮：需要結(jié)合用藥時(shí)，而未使用。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.假如得到以下微生物學(xué)結(jié)果，那么認(rèn)為起始治療是不適當(dāng)?shù)模旱诰彭摚?4頁。起始不適當(dāng)治療的后果是什么？第十頁，共54頁。VAP患者起始不適當(dāng)治療Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%起始承受不適當(dāng)治療的患者百分比(%)第十一頁，共54頁。所有患者承受機(jī)械通氣的時(shí)間7天，且已經(jīng)承受過抗生素治療。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.對VAP危重病患者結(jié)合抗生素治療050607080氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素敏感度(%)90100第十二頁，共54頁。ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者與起始承受不適當(dāng)抗生素治療相關(guān)的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*第十三頁，共54頁。適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档团c革蘭陰性菌全身性感染相關(guān)的病死率基礎(chǔ)疾病適當(dāng)治療的病死率

不適當(dāng)治療的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最終致死性42%(39-45%)67%(63-72%)<0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)<0.001總計(jì)28%(22-32%)49%(47-51%)<0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.第十四頁，共54頁。哪些患者應(yīng)承受起始積極的抗生素治療？第十五頁，共54頁。多重耐藥菌治療對策第十六頁，共54頁。

MDR病原菌MRSA銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬肺炎克雷白菌(ESBL+)

非機(jī)械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。第十七頁，共54頁。2005ATS指南

HAP、HCAP和VAP—MDR的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)承受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈治療〔包括抗菌素藥物〕30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療第十八頁，共54頁。腸桿菌屬菌血癥:第三代頭孢菌素(3rdGC)造成的結(jié)果ChowJWetal.AnnInternMed1991;115:585-590起始陽性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素(P<0.001)有3rdGC治療史22/32(69%)無3rdGC治療史14/71(20%)治療過程中出現(xiàn)耐藥3rdGC 6/31(19%)氨基糖甙類 1/89(P=.001)其它?-內(nèi)酰胺類 0/50(P=.002)Cheol-InKetal.ClinInfectDis2004;39:812-818第十九頁，共54頁。

對于腸桿菌菌血癥患者，假如過去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥腸桿菌屬的感染(p<0.001)。“假如血培養(yǎng)別離出腸桿菌，那么無論體外藥敏活性如何，均應(yīng)慎重使用三代頭孢菌素。〞ChowJWetal.AnnInternalMed1991;115:585-590.三代頭孢可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對其他種類抗生素的耐藥性第二十頁，共54頁。氟喹諾酮類的用量與耐藥率YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888環(huán)丙沙星的耐藥率%年份氟喹諾酮類的用量〔千克〕銅綠假單胞菌所有細(xì)菌千克第二十一頁，共54頁。第二十二頁，共54頁。病人分組由原來3組變?yōu)?組①無多耐藥危險(xiǎn)因素、早發(fā)、任何嚴(yán)重程度的患者②晚發(fā)或多耐藥危險(xiǎn)因素和所有重度患者晚發(fā)時(shí)間界定仍定為≥5d 不再強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！第二十三頁，共54頁。早發(fā)HAP、VAP：住院4天內(nèi)發(fā)生，通常預(yù)后較好，為抗生素敏感細(xì)菌〔90天內(nèi)曾用過抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危險(xiǎn)性，同晚發(fā)HAP、VAP〕晚發(fā)HAP、VAP：住院5天或以上，多為MDR病原菌引起，病死率增加第二十四頁，共54頁。*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病

原菌抗生素應(yīng)用的要點(diǎn)和推薦更加突出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在每一節(jié)闡述后再集中列舉要點(diǎn)及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和級別對診斷治療、治療無反響患者評估與處理以及預(yù)防控制提出不少新的觀點(diǎn)第二十五頁，共54頁。*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病

原菌抗生素應(yīng)用的要點(diǎn)和推薦1.特殊抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸鷮W(xué)資料、費(fèi)用、有效性和處方限制等因素考慮〔II〕。2.所有患者在抗生素治療前均應(yīng)搜集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危重患者的初始治療?！鞍攵卡暬颉岸卡暸囵B(yǎng)的結(jié)果對HAP的診治均有價(jià)值。第二十六頁，共54頁。3.早期、適宜、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果。不確當(dāng)治療〔病原菌對所用藥物不敏感〕是增加病死率和延長住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素〔II〕。4.對于最近承受過抗生素治療的病人選擇經(jīng)歷性治療應(yīng)選擇不同類的藥物。第二十七頁，共54頁。5.初始經(jīng)歷性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當(dāng)，但應(yīng)結(jié)合本地情況〔II〕。6.經(jīng)歷性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效〔I〕。應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反響和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療〔II〕。第二十八頁，共54頁。7.可能為MDR感染者應(yīng)采用結(jié)合治療〔II〕。除了可以增加初始經(jīng)歷性治療的合理性外，沒有資料說明結(jié)合治療優(yōu)于單藥治療〔I〕。結(jié)合AMG方案假如有效，AMG應(yīng)在5-7d后停用〔III〕。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴(yán)重HAP和VAP。在存在耐藥危險(xiǎn)的患者初始經(jīng)歷性治療應(yīng)結(jié)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)可單一用藥時(shí)〔II〕。第二十九頁，共54頁。8.正確初始治療且有良好的臨床反響、無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)，且無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期〔7-8天〕抗生素治療感染推薦結(jié)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然結(jié)合用藥不一定能防止耐藥，但可以防止治療不當(dāng)和無效〔II〕。第三十頁，共54頁。10.對不動(dòng)桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。沒有資料結(jié)合治療能改善結(jié)果〔II〕。11.假如別離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)防止使用III-CS，最有效的藥物是碳青霉烯類〔II〕。第三十一頁，共54頁。12.MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥不效的患者吸入AMG或多粘菌素作為輔助治療應(yīng)予考慮〔III〕,更多的研究是需要的。13.利奈唑胺可作為萬古霉素的替代藥物，初步資料說明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳。14.抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊ㄑh(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚〔II〕。第三十二頁，共54頁。

相關(guān)細(xì)菌學(xué)及臨床證據(jù)第三十三頁，共54頁。第三十四頁，共54頁。第三十五頁，共54頁。腸桿菌科細(xì)菌對抗菌素的敏感性％朱德妹，等.中國抗感染化療雜志,2005,5:4-12第三十六頁，共54頁。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對抗生素的敏感性％非發(fā)酵革蘭陰性菌株數(shù)銅綠假單胞菌2123其他假單胞菌137不動(dòng)桿菌1686產(chǎn)堿桿菌屬209伯克霍爾德菌102嗜麥芽窄食假單胞448黃桿菌113朱德妹，等.中國抗感染化療雜志,2005,5:4-12第三十七頁，共54頁。頭孢他啶55%頭孢曲松63%亞胺培南4%腸桿菌屬的耐藥率'

‘178個(gè)別離株*中國院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測研究中國2003年NPRS數(shù)據(jù)*第三十八頁，共54頁。大腸埃希菌(所有)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第三十九頁，共54頁。大腸埃希菌ESBL(+)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第四十頁，共54頁。肺炎克雷伯菌(所有)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第四十一頁，共54頁。肺炎克雷伯ESBL(+)所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第四十二頁，共54頁。銅綠假單胞菌所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第四十三頁，共54頁。不動(dòng)桿菌所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30)第四十四頁，共54頁。同濟(jì)醫(yī)院PNSSP流行趨勢第四十五頁，共54頁。湖北地區(qū)MRSA流行率〔%〕第四十六頁，共54頁。治療第四十七頁，共54頁。無MDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度

HAP、VAP的最初經(jīng)歷型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺鏈頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南流桿MSSA敏感的腸道GNB大腸肺克變形沙雷第四十八頁，共54頁。晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)歷治療MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）

MRSA利奈唑烷或萬古軍團(tuán)菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388第四十九頁，共54頁。HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)歷性治療的成人靜脈用藥劑量抗生素劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類

頭孢吡肟

頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南

美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類

慶大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類

左旋氧氟沙星

環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h