人感染HN禽流感防控指南

國家衛(wèi)生委?人感染

H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識?南昌大學(xué)一附院H7N9禽流感醫(yī)療救治專家組年5月2日第一頁，共25頁。一、病原學(xué)及相關(guān)檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測,無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本送指定機構(gòu)檢測。第二頁，共25頁。一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(一)甲型流感病毒抗原篩查(二)H7N9核酸檢測(三)病毒別離(四)特異性抗體檢測第三頁，共25頁。二、胸部影像學(xué)檢查人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)根本一致。本病進展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。對于有流行病學(xué)史,臨床疑心肺炎的患者,應(yīng)及時行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。第四頁，共25頁。二、胸部影像學(xué)檢查(一)病變早期。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實變。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺(二)重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過3個肺野。2,病變進展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上,或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺〞,是ARDS的典型征象。3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學(xué)征象。(四)其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。第五頁，共25頁。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識別早期識別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。第六頁，共25頁。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識別流程圖

第七頁，共25頁。四、重癥病例的診斷(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。1.年齡≥60歲;2.合并嚴重根底病或特殊臨床情況,如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上;4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當高度重視。第八頁，共25頁。四、重癥病例的診斷(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標準。人感染H7N9禽流感確診病例,符合以下任一條標準,即診斷為重癥病例:1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展>50%;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;3.嚴重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02<92%;4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODs(多器官功能障礙綜合征)第九頁，共25頁。五、重癥病例的治療對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,(一)氧療:患者病情出現(xiàn)以下情況之一,應(yīng)進展氧療1.吸空氣時,患者Sp02<92%;2.平臥位時,患者呼吸頻率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。第十頁，共25頁。五、重癥病例的治療(二)呼吸功能支持。1.機械通氣:患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時,Sp02仍﹤92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,應(yīng)進展機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速,可較快開展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例,可參照ARDS機械通氣的原那么進展治療(1)無創(chuàng)正壓通氣(2)有創(chuàng)正壓通氣第十一頁，共25頁。ARDS的治療流程

第十二頁，共25頁。五、重癥病例的治療(三)循環(huán)支持1.加強循環(huán)評估,及時發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。3.有條件的,可進展血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡。第十三頁，共25頁。(四)抗病毒治療

爭取早期應(yīng)用,盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。重癥患者,根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測結(jié)果,可適當延長療程,并可根據(jù)病情酌情加量,但應(yīng)注意藥物的不良反響。第十四頁，共25頁。(五)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無效時,可使用。(六)中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑成效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。第十五頁，共25頁。(七)其他治療。1.人工器官支持:持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)∶假如患者出現(xiàn)急性腎損傷,推薦使用CRRT,不推薦使用間歇血液透析。2.抗菌藥物的使用:本病為病毒性疾病,不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物;但應(yīng)當親密監(jiān)測病情變化,一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染征象或存在細菌感染的高危因素,應(yīng)選擇抗菌藥物治療。3.早期腸內(nèi)營養(yǎng),保持腸道微生態(tài)平衡。第十六頁，共25頁。(八)重癥患者轉(zhuǎn)運與集中救治對于重癥患者,建議集中在當?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點醫(yī)院進展救治。如醫(yī)院不具各必要的重癥病例救治條件,充分評估轉(zhuǎn)運的風(fēng)險后,在保障轉(zhuǎn)運平安的根底上,可考慮轉(zhuǎn)到具備良好救治和隔離條件的定點醫(yī)院進展救治。第十七頁，共25頁。六、預(yù)后人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差,大約有57%的患者開展為ARDS。影響預(yù)后的因素包括高齡、合并根底疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有根底疾病的患者,例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病,由于肺臟儲各才能差,預(yù)后較一般人群差。第十八頁，共25頁。江西省疑似人感染H7N9禽流感患者進展核酸檢測及使用抗病毒藥物治療指征一、進展人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測指征：〔一〕發(fā)熱〔腋溫≥38℃〕?！捕沉鞲袠硬“Y，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道病癥?！踩嘲准毎倲?shù)一般不高或降低、白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。〔四〕血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高等?！参濉尘哂蟹窝椎挠跋駥W(xué)特征。符合上述五個條件，并排除了季節(jié)性流感或其他非典型肺炎的病例或經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門組織專家會診考慮高度可疑的病例必須進展人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測，特別是有從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者等流行病學(xué)史的患者要作為重點對象進展核酸檢測。第十九頁，共25頁。二、使用奧司他韋等抗病毒藥物治療的指征〔一〕上述疑似或確診人感染H7N9禽流感患者。〔二〕不明原因肺炎病例：應(yīng)同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)。2.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少。3.具有肺炎的影像學(xué)特征。4.經(jīng)標準抗菌藥物治療3天(參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的2006版?社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南?),病情無明顯改善或呈進展性加重。第二十頁，共25頁?！踩骋韵氯巳撼霈F(xiàn)發(fā)熱及流感樣病癥。1.有親密接觸者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥者；發(fā)生聚性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病〔高血壓除外〕、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。3.年齡≥65歲的老年人。4.年齡<5歲的兒童〔年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥〕。5.妊娠期婦女。6.肥胖者〔體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素〕。第二十一頁，共25頁。三、抗病毒藥物用法〔一〕奧司他韋〔Oseltamivir〕：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重缺乏15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重缺乏23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液?！捕吃敲醉f〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg〔分兩次吸入〕?！踩撑晾醉f〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反響。第二十二頁，共25頁。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

人感染H7N9禽流感發(fā)熱門診診治流程圖第二十三頁，共2