l臨床婦科常用檢查

婦科檢查講課內(nèi)容（一）窺器檢查法（二）陰道分泌物常規(guī)檢查法（三）雙合診法（四）三合診（五）肛腹診（六）經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)(外陰消毒）注意事項(xiàng)

室溫適中，注意保暖，環(huán)境安全；檢查者態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，操作輕柔。月經(jīng)期不作婦科檢查，必須時應(yīng)先消毒外陰，并使用無菌器械和手套，以防感染。無性生活史患者禁止做陰道窺器或雙合診檢查，一般只作肛查。若必須，應(yīng)先征得患者及其家屬同意，簽知情同意書。注意消毒隔離，尤其是檢查用器械，防止醫(yī)源性交叉感染。男醫(yī)生檢查病人時，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場。必要時可在麻醉下進(jìn)行婦科檢查。檢查前的準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備；臀下墊一次性墊單；排尿后取膀胱截石位，患者臀部置于臺緣，兩手平放于身旁，使腹肌松弛；檢查前再次確認(rèn)患者是否有性生活史；告知可能引起不適，不必緊張，檢查時動作要輕柔；外陰檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂

陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物(勿損傷）。陰道窺器檢查方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，左手拇指食指分開小陰唇，右手持窺器，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位并張開窺器兩葉，直至完全暴露宮頸。

放松此螺絲擰緊此螺絲合攏雙葉，傾斜45°。窺器轉(zhuǎn)正，打開，暴露宮頸，擰緊此螺絲。陰道分泌物檢查棉簽于陰道上1/3或后穹窿取陰道分泌物，放入試管內(nèi)；馬上送檢。各種陰道炎癥分泌物特點(diǎn)：膿性、豆腐渣狀、稀薄膿性及黃綠色泡沫狀白帶常規(guī)正常白帶白色稀糊狀，一般無氣味，量的多少與雌激素的水平高低和生殖器官的充血程度有關(guān)，如月經(jīng)中期白帶增多，清晰透明，稀薄如蛋清樣，排卵2-3天后混濁粘稠而量少，行經(jīng)前、妊娠期白帶增多。PH值4.0---4.5（正常）呈弱酸性，可防止致病菌在陰道內(nèi)繁殖，念珠菌陰道炎，PH值可以在此范圍。上升，可大于5～6酸性減弱適宜于病原體繁殖。有可能會患有滴蟲性或細(xì)菌性陰道炎。異常白帶大量透明黏性白帶常見于女性激素分泌異?；蛴么萍に厮幬锖?，也可見于卵巢顆粒細(xì)胞瘤，還可見于慢性病，如肺結(jié)核、貧血及體質(zhì)瘦弱婦女。膿性白帶白帶色黃或黃綠，如膿樣，有臭味。常見于滴蟲性陰道炎、慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積液、陰道異物等。豆腐渣樣白帶為真菌性陰道炎所特有。（如白色念珠菌性感染的霉菌性陰道炎）黃色水樣白帶多由于病變組織壞死所致，常見于子宮頸癌、粘膜下子宮肌瘤、輸卵管癌等。血性白帶白帶如染血，應(yīng)警惕宮頸癌、宮體癌等惡性腫瘤。宮頸息肉、重度慢性宮頸炎、宮內(nèi)節(jié)育器、老年性陰道炎、粘膜下子宮肌瘤等良性病變也會有此癥狀。黃色或黃綠色、黏度低常見于滴蟲性陰道炎?；野谆蚧尹S色、黏度低常見于細(xì)菌性陰道炎。膿血樣白帶為阿米巴性陰道炎的特征。稀薄泡沫樣為滴蟲性陰道炎典型癥狀。陰道毛滴蟲、霉菌孢子、霉菌菌絲、疑似支原體、疑似衣原體、G-腎形雙球菌、蒼白密螺旋體、真菌正常應(yīng)該為“－”（陰性）“+”（陽性）這一符號只說明該婦女感染了致病菌，并不說明其感染的嚴(yán)重程度。胺試驗(yàn)正常應(yīng)該為“－”（陰性）“+”（陽性）患細(xì)菌性陰道病的白帶可發(fā)出魚腥味，它是由存在于白帶中的胺通過氫氧化鉀堿化后揮發(fā)出來所致。線索細(xì)胞正常應(yīng)該為“－”（陰性）涂片中見到陰道上皮細(xì)胞邊緣呈顆粒狀或點(diǎn)畫狀致使模糊不清者即為線索細(xì)胞，它是細(xì)菌性陰道病的最敏感最特異的體征根據(jù)胺試驗(yàn)陽性及有線索細(xì)胞即可做出細(xì)菌性陰道病的診斷。支原體衣原體檢測方法：取宮頸黏液檢測，取材時先抹去宮頸口的粘液，用無菌的拭子插入宮頸管1-2cm旋轉(zhuǎn)取材。立即送檢。雙合診了解盆腔情況子宮位置、大小、活動度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。

雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時另一手在腹部配合檢查子宮的情況（腹部平臍處），當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)（下腹壁髂嵴），則檢查附件情況。雙合診三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。了解后位子宮的大小形態(tài)了解附件腫塊的大小、活動度、與子宮及盆壁的關(guān)系。

三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。（用力向下屏氣）

肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。操作結(jié)束廢物丟棄在合適位置；協(xié)助患者穿衣褲；標(biāo)本標(biāo)記送檢。

檢查記錄

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件：有無增厚、壓痛，有無腫塊及其大小、邊界、活動度，有無壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大小，無舉痛；宮體：前位，正常大小，活動好，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。常用穿刺檢查

1.經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量內(nèi)出血的病人。2.經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側(cè)臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)針，抽出不凝血說明有腹腔內(nèi)出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)原理：

陰道后穹窿頂端與子宮直腸陷凹緊鄰，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺術(shù)是經(jīng)陰道后穹窿作腹腔穿刺，將其內(nèi)數(shù)量不多的積血、積液或積膿抽出，對抽出物進(jìn)行肉眼觀察及化驗(yàn)以確診。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血者；辨明子宮直腸陷凹積液的性質(zhì)，或抽取積液達(dá)到治療目的。禁忌證：異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時，盡量避免穿刺，以免引起感染。疑有腸管與子宮后壁粘連者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)方法：排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺器暴露宮頸及陰道后穹隆，消毒宮頸后鉗夾宮頸下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7號穿刺針接注射器取與宮頸平行方向，從后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推進(jìn)2~3cm，開始抽吸，如抽不出液體，可邊抽吸邊退出注射器，將吸出的液體置于干燥潔凈的玻管中，針管、針頭拔出后，穿刺點(diǎn)壓迫止血。觀察玻管中的液體，必要時送檢。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)

臨床意義：抽出陳舊性、暗紅色血液，放置10分鐘以上不凝固為陽性結(jié)果，說明有腹腔內(nèi)出血，多見于異位妊娠，亦可見于卵巢黃體破裂或其他臟器如脾破裂等；

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)臨床意義抽出新鮮血液，放置4-5分鐘后凝固，提示穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)改變穿刺方向、部位，重新穿刺；抽出淡黃色液體或膿液時應(yīng)考慮盆腔積液或積膿，抽出液送檢；抽出小血塊，多見于陳舊性異位妊娠。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)注意事項(xiàng)疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺；經(jīng)陰道后穹隆穿刺最常用于內(nèi)出血及炎癥，肉眼觀察很重要；應(yīng)注意進(jìn)針方向、深度，避免傷及子宮或直腸；如未抽出血液亦不能排除宮外孕，可能為內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。經(jīng)腹壁穿刺術(shù)原理：通過腹壁穿刺進(jìn)入腹腔，吸取其內(nèi)容物進(jìn)行目檢、化驗(yàn)，或病理學(xué)檢查，以明確診斷。適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血或腹腔積液、腹水者；鑒別貼近腹壁的炎性或出血性腫