內(nèi)科學-出血性疾病

出血性疾病概述（Previewofhemorrhagediseases)鄭州大學一附院血液科謝新生●

定義

出血性疾病是止血功能障礙所致的自發(fā)性出血或損傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病，常表現(xiàn)為全身多部位出血。與出血有關(guān)因素血管因素血小板(數(shù)量及功能)凝血系統(tǒng)前二者與初期止血(形成白色血栓)有關(guān)凝血系統(tǒng)與二期止血(形成紅色血栓)有關(guān)

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止血機制4血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放1.血管因素

①血管損傷—血管反射性收縮—傷口縮小閉合②膠原纖維暴露—啟動內(nèi)源性凝血③內(nèi)皮細胞作用vWF—血小板粘附聚積釋放組織因子(TF)—啟動外源性凝血釋放t-PA—激活纖溶系統(tǒng)2.血小板因素功能：①維護血管壁完整性；②參加生理止血和促進凝血；③對纖溶過程的調(diào)節(jié)。①血小板粘附

血小板膜糖蛋Ⅰb(GPⅠb)通過vWF粘附內(nèi)皮下膠原纖維。②血小板聚集血小板以GPⅡb/Ⅲa復合物為受體，纖維蛋白原連結(jié)—血小板聚集—變形、活化釋放活性物質(zhì)。7血小板在止血中的作用血管損傷膠原暴露血小板粘附血小板聚集膠原VWF血小板GPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIa8血小板受激后形狀改變

③血小板釋放

花生四烯酸→血栓烷A2(TXA2)，促進血小板凝聚，血管收縮。

④促凝血作用

釋放血小板因子3(PF3)，參與凝血。⑤形成血栓

修復受損血管⑥激活Ⅻ、Ⅺ10血小板微聚物形成

3.凝血系統(tǒng)凝血機制是一系列酶反應，分三個階段

①凝血酶原激活物形成階段內(nèi)源性凝血途徑共同途徑外源性凝血途徑②凝血酶形成階段③纖維蛋白形成階段

12內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑共同途徑(表面接觸啟動)(組織因子啟動)

FⅪFⅨFⅦaFⅫaCa2+

PLFⅩPT

FⅪaFⅧaCa2+、PL

FⅨaCa2+、PLFⅤaFⅩⅢFⅩaT

FⅩⅢa13凝血酶的其他作用：

⑴反饋性加速凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)

變；

⑵誘導血小板不可逆聚集；

⑶激活因子Ⅻ；

⑷激活因子ⅩⅢ；

⑸激活纖溶酶原。●抗凝和纖溶系統(tǒng)①抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

絲氨酸蛋白酶抑制劑?？耿鷄、Ⅱa

蛋白C抗凝系統(tǒng)

PC、PS、TM?？鼓龣C制抗Ⅴa、Ⅷa

組織因子途徑抑制劑(TFPI)

抗Ⅹa，TF/Ⅶa復合物

肝素與AT-Ⅲ結(jié)合抗Ⅹa、Ⅱa促進內(nèi)皮釋放t-PA,促進纖②纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性前激肽釋放酶原Ⅻa纖溶酶原前激肽釋放酶纖溶酶外源性

纖溶酶原組織纖溶酶原激活物(t-PA)尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)

纖溶酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）

纖溶酶作用于纖維蛋白（原）使之降解為小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），具有強烈抗凝作用。

●出血性疾病分類Ⅰ

血管因素血小板異常凝血異常1.血管異常①遺傳性遺傳性出血性毛細血管擴張癥②獲得性感染，藥物，維生素C缺乏③過敏性過敏性紫癜④其它單純性紫癜，老年性紫癜，機械性紫癜

2.血小板異常①血小板數(shù)量異常

生成減少

AA、AL、放化療后的骨髓抑制

破壞或消耗過多

ITP、TTP、DIC

分布異常

脾亢②血小板質(zhì)量異常

遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合征

獲得性：藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥

3.凝血異常

①遺傳性血友病，因子Ⅺ缺乏癥，血管性血友病，其他凝血因子缺乏。

②獲得性維生素K缺乏癥，嚴重肝病，尿毒癥，DIC。

③循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進

因子Ⅷ抗體，因子Ⅸ抗體，抗凝藥物治療，纖維蛋白溶解癥(如DIC)。

23出血性疾病分類Ⅱ遺傳性出血性疾病/inheritedbleedingdisorder

獲得性出血性疾病/acquiredbleedingdisorder

24Aninheritedbleedingdisorder:

幼年起病

常有陽性家族史

多為單一凝血因子異常

Anacquiredbleedingdisorder:有原發(fā)病或明確的誘因可為多因子或多種凝血異常共存1.病史和體征①出血年齡自幼出血提示遺傳性新近發(fā)病提示獲得性②出血頻率

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診斷26a.經(jīng)常性出血

提示先天性凝血障礙性疾病及血管疾病，如血友病、重癥血管性血友病、持續(xù)性嚴重肝膽疾病。

b.間斷性出血

提示患者可能有免疫因素引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜；若某固定部位反復出血常提示患者有固定部位的血管病變，如遺傳性毛細血管擴張癥等。

c.一過性出血

通常為獲得性出血性疾病，如感染、外傷、過敏、用藥等因素所致。

某些出血性疾病的出血癥狀隨年齡增長而逐漸減少減輕，具有一定的特征性。如血管性血友病。

③出血誘因和性別

血小板和血管異常自發(fā)性，女性較多。凝血異常外傷較多，男性較多(血友病)④家族史有無類似病史血小板和血管異常獲得性多；凝血異常先天性較多⑤過敏史⑥伴發(fā)?、咚幬锸发喑鲅课?/p>

粘膜皮膚出血血小板或血管異常

肌肉出血關(guān)節(jié)腔出血凝血異常內(nèi)臟出血皮膚大片瘀斑

29皮膚粘膜下出血出血點、紫癜、淤斑、血皰、鼻出血、牙齦出血等等

血腫為較深部的皮下、肌肉及其他軟組織出血的表現(xiàn)

關(guān)節(jié)出血常見于各負重關(guān)節(jié)如膝、踝、肘、腕及髖關(guān)節(jié)

漿膜腔出血主要見于腹膜、胸膜、心包及睪丸鞘膜等

眼底出血多見于重癥血小板減少及嚴重血管病變的患者，凝血障礙性疾病少見

內(nèi)臟出血主要見于凝血障礙性疾病及重癥血小板減少302、體征出血特點①四肢為主的大小不等點狀出血，稍突出皮膚，對稱分布—過敏性紫癜②皮膚點狀出血或較大瘀斑，全身散在分布---血小板減少性紫癜③舌、唇、顏面部或出血處有毛細血管擴張---遺傳性毛細血管擴張癥④反復固定部位點狀出血---遺傳性毛細血管擴張癥31其他體征全身淋巴結(jié)、肝脾腫大肝病面容和蜘蛛痣、皮疹、關(guān)節(jié)改變血小板、血管型疾病與凝血性疾病的臨床特征

33ecchymosespetechiaeHematomainhand343、實驗室檢查--反映血管壁功能的試驗常規(guī)試驗

意義

毛細血管脆性試驗血管脆性、通透性 出血時間（BT）

血管收縮，內(nèi)皮與血小板相互作用毛細血管鏡 毛細血管襻形態(tài)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)，血流狀態(tài)內(nèi)窺鏡 局部血管及血流狀態(tài) 病理活檢 血管及周圍組織的結(jié)構(gòu) 353、實驗室檢查--反映血小板數(shù)量和功能的試驗常規(guī)試驗

意義

血小板計數(shù)及血涂片血小板數(shù)量和形態(tài)出血時間（BT）同上血塊收縮試驗同上骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能363、實驗室檢查--反映凝血因子含量和功能的試驗常規(guī)試驗

意義

凝血時間（CT）凝血功能初篩活化的部分凝血時間內(nèi)源性凝血功能

(APTT)凝血酶原時間(PT)外源性凝血功能纖維蛋白原測定（Fbg）纖維蛋白原的數(shù)量凝血因子抗原和活性各凝血因子含量和功能373、實驗室檢查--反映纖維蛋白溶解的試驗常規(guī)試驗

意義

優(yōu)球蛋白溶解時間纖溶總活性纖溶酶活性纖溶酶活化程度凝血酶時間（TT）反映纖維蛋白原質(zhì)、量的異常纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)間接反映纖溶酶的活化D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，間接反映纖溶酶的活化38393、實驗室檢查--確診試驗血管異常

毛細血管鏡、血vWF等血小板異常的檢查

血小板形態(tài)、粘附試驗、聚集試驗、血小板第3因子，血小板相關(guān)抗體、骨髓檢查403、實驗室檢查--確診試驗凝血功能障礙的檢查凝血因子抗原及活性測定、凝血活酶生成及糾正試驗纖溶異常魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定、D-二聚體測定等41診斷步驟①確定是否屬于出血性疾?、诖笾聟^(qū)分是血管、血小板異常還是凝血異常③判斷是數(shù)量異常或質(zhì)量異常④確定是先天性、遺傳性或獲得性⑤先天、遺傳性疾病的基因診斷治療原則

對于原發(fā)性或先天性疾病應積極預防疾病發(fā)作，以替代性（補充）治療為主；對于繼發(fā)性疾病應積極治療原發(fā)病，緊急情況下可采用替代性治療。

●治療43一、血管因素所致出血性疾病的治療

局部止血：①壓迫②冷敷③血管收縮劑④凝血酶⑤中藥止血藥物⑥明膠海綿等。降低血管壁脆性和通透性的藥物：路?。╮utin）、安絡血（adrenosin）、止血敏（dicynone）、維生素C、腎上腺皮質(zhì)激素血管收縮藥：垂體后葉素、麻黃素

44二、血小板因素所致出血性疾病的治療

1.促血小板生成藥：血小板生成素