孟慶義我思故我在疑難危重病診治思維

孟慶義我思故我在疑難危重病診治思維孟慶義我思故我在疑難危重病診治思維孟慶義我思故我在疑難危重病診治思維一、初始診斷方向的確定：概率論在臨床診斷過程中，人們常問這樣一些問題：（1）門診和急診有何區(qū)別？（2）門診和病房有何區(qū)別？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？（4）“擬診討論”中“病例特點”的第一條，為什么是年齡、性別？大人物心理之動進稍易其軌而全部歷史可以改觀。——梁啟超一、初始診斷方向的確定：概率論在臨床診斷過程中，人們常問這樣一些問題：（1）門診和急診有何區(qū)別？（2）門診和病房有何區(qū)別？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？（4）“擬診討論”中“病例特點”的第一條，為什么是年齡、性別？大人物心理之動進稍易其軌而全部歷史可以改觀。——梁啟超診斷思維三要素：時間：季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉診“面”與“線”性思維方式的運用。醫(yī)學名家與一般醫(yī)師的區(qū)別定理:診斷效率與先驗概率成正比常見疾病的不典型表現(xiàn)，遠大于少見疾病的典型表現(xiàn)。二、治療中的藝術:標與本的關系“標與本”古代治療箭傷的笑話內科與外科抗心律失常藥物：治療；胸痛的處理嗎啡的止痛：病理生理為導向知其然，還應知其所以然低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念早期治療與監(jiān)護；體位早期危險性:溶栓后早期危險性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時辰節(jié)律:誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應、

腦出血、

低體溫、

橫紋肌溶解、

洗胃后低滲

低血糖癥

甲醇中毒

韋尼克腦病

急性脫髓鞘病變飲酒后猝死：誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應、

腦出血、

低體溫、

橫紋肌溶解、

洗胃后低滲

低血糖癥

甲醇中毒

韋尼克腦病

急性脫髓鞘病變飲酒后猝死：養(yǎng)成良好的診療習慣：病理生理的認識“想一想，為什么”三、治療思維的邏輯性：三段論急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現(xiàn)這個問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護與處理？（未來）有什么后果？紀事者必提其要，纂言者必鉤其玄。唐韓愈〈進學解〉過去：病理生理下壁，刺激迷走N;前壁，大面積；刺激迷走N;大面積,交感興奮后迷走N;預后不良；藥物作用；冠脈再通的標志；應激性潰瘍；顱內并發(fā)癥；現(xiàn)在：針對性治療與監(jiān)護胃復安，654-2，制酸劑，胃管，甘露醇，喂養(yǎng)；未來：將來可能后果誤吸；水電解質及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門撕裂；屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內壓增高；對聲帶及咽部的影響；逆蠕動，胃黏膜充血，胃腸休息四、細節(jié)決定成敗1、有機磷農(nóng)藥中毒商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關。可能是中毒病例病情突然加劇的原因之一。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細.<韓非子.喻老>2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關系；低血糖與進食；腹瀉與胃腸道休息；反復刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負荷與補液試驗；細微之處見精神激惹()定義：動作過多和出現(xiàn)有害動作。醫(yī)療護理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的變化（疼痛、恐懼等）；治療：心理護理、音樂療法、放松療法等。鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑和神經(jīng)安定劑等。搬運意外：頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內壓力變化-腦疝；血管內物質的移動；心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功能的影響；心包移動對心臟的影響；高鉀血癥的治療葡萄糖和胰島素同時靜脈內注射?？墒辜毎忖浵蚣毎麅绒D移。30分鐘后見效，持續(xù)約4-6小時，可使鉀降低0.5-1.2。注射鈣劑10或葡萄糖酸鈣10-20靜脈注射，3-4分鐘；抗鉀對心肌的作用1-3分鐘出現(xiàn)，維持30-60。注射鈉鹽血壓的測量假性高血壓:手法聽診間歇:收縮壓高而舒張壓正常的機理.主動脈瓣狹窄，血壓可極高主動脈瓣返流，舒張壓聽不情橡皮囊鼓出包布：血壓讀數(shù)偏高肥胖手臂：袖帶太小，血壓讀數(shù)偏高袖帶太大，差別不明顯袖帶放于前臂上，在橈動脈處聽診間接測壓值有趨于“正?！钡膬A向，盡可能采用“直接測壓”。目前常用的袖帶法不適宜休克病人，自動袖帶與動脈直接測壓，相差高時可達30-50。患者可能已處于危險狀態(tài)，但自動袖帶測量的讀數(shù)往往會顯示“正?！蔽Ｖ夭』颊咦詈貌扇用}直接測壓。五、把握誤診規(guī)律“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維（)和認識（)錯誤;20%由于技術錯誤（混亂的檢查結果和書寫錯誤等）。,.辯證唯物主義認識論：認識辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實踐、認識、再實踐。這是一個相對完整的認識過程。從實踐到認識的過程，也就是由感性認識到理性認識的過程。第一種錯誤：

Ia.意思是指“我剛看到和這個病相似的病例”。在臨床實踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風發(fā)作等。是在2003年流行期間，醫(yī)生們談“”色變。預防保持警覺狀態(tài)醫(yī)生要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？’sa（和這個病相類似的病癥，還有很多）?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)學大家所談的“如履薄冰”的感覺。最大可能的了解病史1、問診要反復多次進行。2、全方位了解病史。3、結合輔助檢查結果問病史。第二種錯誤：

I.意思是指“我明白這個套路”。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應，推之不動，疑似“昏迷”，于凌晨四點左右，送來急診。預防貼標簽效應固定思維模式在不同科室工作的醫(yī)生，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導瞎子摸象存在思維盲點不熟悉的領域不熟悉的領域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習慣。易忽略的領域護理方面和醫(yī)療機械相關方面的錯誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護理相關的失誤，也應在查找其它方面的可能失誤后進行。第三種錯誤：

I’意思：“我已經(jīng)做了一些治療”。醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在的情況下，就開始診療行動。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問題（)。一個外傷后失血、血壓低的患者來診，迅速進行大量補液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用硝酸甘油；預防當診斷不清楚時，最好不要做什么，.a’t.有句諺語講到：偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是非常危險的。要學會停下來思考－停下來，思考才是進步本質。這也是治“標”與治“本”的選擇問題。雖然，大家都認為“急則治其標，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時治“標”，是存在很大風險的，是一種無奈之舉；“標本兼治”，“標本同治”，才是上佳選擇。第四種錯誤：

I().意思是指“我恨（或喜歡）這個病人。”即：情緒（)影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應為“冷血”動物，至少在診治疾病時，應該這樣。正性情緒會減少檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；如對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤。醫(yī)務人員對自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來看病，越容易誤診。負性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）。預防當醫(yī)患關系不良時，應換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當醫(yī)師自己的親屬等患病時，應當交給其他醫(yī)生去管理，且不干預治療決策，因為有感情參與其中，醫(yī)生的決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。第五種錯誤：

I’.意思是指“我永遠是正確的?！贬t(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。性格問題有些人性格倔強，認死理。這應該是做醫(yī)生的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學而知之者，以及困而知之者。自尊問題有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應永遠記住：“人外有人，天外有天”，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^”預防加強個人修養(yǎng)富蘭克林曾總結人的十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。學會正確思考從實際出發(fā)、實事求是、注重實踐、勤奮細心、勇于探索、承認缺點和不足、善于雞蛋里頭挑骨頭、精益求精、要有責任心、別讓問題從你身邊溜走，或故意把問題踢給別人。學會運用毛主席提出的“三段論”：提出問題、分析問題、解決問題。六、急診患者的診斷思維：共性與個性特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）。可成為明確診斷和縮短診斷時間的關鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎上，對常見病因建立最合理的診治思維模式，它是知識和經(jīng)驗的濃縮形式，是長期學習和反復實踐的結晶。窺一斑而知全豹特征診斷法某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時間的關鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺:亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿:魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。窺一斑而知全豹一葉落知天下秋B.規(guī)律診斷法無癥狀的中毒可能是非常嚴重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應考慮雙硫侖樣反應。在住院后12小時內若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時內，意識程度均會有明顯的進步;巴比妥類中毒可需較長的恢復時間（24～36h)。天下之物，莫不有理〈朱熹.大學〉高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！吧细小焙蠛喜㈩i部淋巴結腫痛，要考慮壞死性淋巴結炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動脈夾層。淋巴結融合的疾病主要有淋巴瘤、結核和結節(jié)病。類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體?。缓喜⒉G丸痛的長期發(fā)熱患者，要除外布氏病；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結締組織?。谎“鍦p少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。C.大巧不工法博大精深的知識體系反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。向眼部吹氣診斷癔病癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，在懷疑患者為癔病時，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動作的一種表現(xiàn)。問話診斷哮喘哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。手掌印跡診斷休克毛細血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評價毛細血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題.此時可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。聞血腥味診斷胃內出血上消化道出血時，如胃內充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。此時醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。看神態(tài)診斷急性心肌梗死急性心肌梗死的胸痛和胸悶與典型心絞痛相似。但前者往往程度較重且不易緩解，休息和服用硝酸甘油一般無效，且常常持續(xù)30分鐘以上。梗死性胸痛與心絞痛一樣，也是位于胸骨后的壓榨性疼痛，可放散至上肢或下頜。特征是壓榨性的，而不是神經(jīng)性的。此時，部分患者用，握緊拳頭，放在胸前，來描述“胸痛”這種痛苦狀態(tài)。這個現(xiàn)象也叫's征。看姿勢判斷病變部位腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹部的張力。所以，右側病變時，患者腰多彎向右側。故根據(jù)彎腰的姿勢，可初步判定病變部位?？瓷囝^區(qū)分紫紺中央性紫紺靜脈血混入動脈血的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫紺呈全身分布，如紫紺型先心病及肺部疾病。周圍性紫紺周圍循環(huán)血流瘀滯，造成局部組織耗氧過多或周圍血管收縮，末梢組織缺氧，紫紺分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克?？匆谎郏涸\斷心房撲動<150次:竇性心動過速150~250次:室上性心動過速250~350次:心房撲動>350次:心房顫動心室率在125~175次:心房撲動伴2：1傳導看一眼：診斷頸髓損傷外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經(jīng)傳出纖維后，副交感神經(jīng)（心臟迷走神經(jīng)）相對興奮；產(chǎn)生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降?？匆谎郏涸\斷窒息心臟迷走神經(jīng)興奮，腺苷類物質大量釋放；產(chǎn)生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。七、容易失誤的疾?。鹤プ≈攸c急診內科重點疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸病；腦干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型過敏性紫癜主要矛盾與次要矛盾急性中毒診斷要點：健康人突然發(fā)病,按一般的常見病診斷標準難于下診斷者。多個器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期識別；異物處理（玻璃傷）；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；八、博大精深的知識體系反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。物理學原理主動脈夾層與損傷:南瓜原理:人工呼吸與反流（效應)；病人的搬運方法。主動脈瓣反流:能量守衡定律胸外按壓作用于胸部的能量等于推動血液循環(huán)總能量。前者等于作用力與按壓距離的乘積；作用力等于加速度和質量的乘積。胸外按壓時推動血液循環(huán)的總能量與按壓加速度、胸部質量和按壓距離成正比。新方法：吸盤式按摩法,沖擊式按摩法等?；瘜W原理溺水問題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義；硝酸甘油貼膜問題。:復蘇后肺水腫，肺挫傷:羥乙基淀粉防堵毛細血管漏的機制是具有形狀及大小合適的分子篩堵漏；晶體液中電解質的分子量僅為幾十單位，膠體溶液中白蛋白的分子量是6.9萬單位，改良明膠的平均分子量為3.5萬單位，羥乙基淀粉的平均分子量為13～45萬單位。數(shù)學原理定理的應用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關系正常值的認識界限的確定。人為因素的影響、人群的影響、時間的影響、量化的意義。臨床診斷的導向性指標降鈣素原()肌鈣蛋白T()腦鈉素前體（）C反應蛋白（）D二聚體（）尿素氮（）均數(shù)復歸現(xiàn)象概率論真值的意義。2、質量互變規(guī)律“度”的問題染毒問題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”3、否定之否定規(guī)律仿佛向舊東西回復有機磷中毒的血液