決策與判斷相關(guān)理論在中醫(yī)診療思維中的運用,中醫(yī)診斷學(xué)論文

決策與判斷相關(guān)理論在中醫(yī)診療思維中的運用,中醫(yī)診斷學(xué)論文在大科學(xué)及高概念時代,中醫(yī)內(nèi)涵的科學(xué)性遭到質(zhì)疑,例如名詞術(shù)語的獨特性及普適性,中醫(yī)診斷的模糊性及不確定性,病位的廣泛性及關(guān)聯(lián)性,病因的多發(fā)性及隱匿性,治療途徑的多靶點和綜合性,中藥成分的復(fù)雜性和多樣性等都會遭到攻擊。即便臨床有效,也會被某些人以為是偶爾結(jié)果或無證可循而否認(rèn)。因而,中醫(yī)療法在國際上被稱為是補(bǔ)充替代療法,不時還陷入中藥是安心撫慰劑等爭論的漩渦,中醫(yī)同仁們常面臨尷尬的局面。那么是何種原因?qū)е轮嗅t(yī)的科學(xué)內(nèi)涵無法闡述?當(dāng)今的科學(xué)技術(shù)和方式方法能否合適解釋中醫(yī)的臨證思維,患者的身體和心理變化能否能夠被很好地觀察與表示出?或者用社會、心理、認(rèn)知、心智等學(xué)科中的技術(shù)和方式方法,來闡釋中醫(yī)師的臨證思維經(jīng)過及處方規(guī)律,能否有可能會更有效地促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展?針對眾多的困惑,筆者試就決策與判定的相關(guān)理論怎樣運用到中醫(yī)的診療思維經(jīng)過中進(jìn)行分析和總結(jié),力求討論中醫(yī)診療思維的規(guī)律。(決策與判定〕由美國斯科特普勞斯編著,他成功地將人類決策和判定的心理學(xué)研究成果運用到經(jīng)濟(jì)科學(xué)研究中,為當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和研究方式方法注入了新的見解。文章試圖將此心理學(xué)研究成果引入中醫(yī)的理論與實踐中,希冀能為中醫(yī)的理論研究、臨床應(yīng)用及診療標(biāo)準(zhǔn)化的制定提供新的思路與方式方法。期望效用理論權(quán)重及地位期望效用理論是一種標(biāo)準(zhǔn)化行為理論,經(jīng)典的效用理論并不是要描繪敘述人們的實際行為,而是要解釋在知足一定的理性決策條件下人們將怎樣表現(xiàn)自個的行為,這個理論的主要目的是為理性決策提供一套明確的基本假設(shè)或者公理。它包括有序性、占優(yōu)性、相消性、傳遞性、連續(xù)性和恒定性,期望效用理論的大多數(shù)公式都至少包含了以上6條原則中的1條。在中醫(yī)臨證時,它的原則在診療經(jīng)過中都有具體表現(xiàn)出。例如中醫(yī)師除了四診合參,綜合患者的異常感覺和狀態(tài)、體征、生化指標(biāo)及物理檢查結(jié)果外,還要分析患者的體質(zhì)、心理、生活環(huán)境、所憂慮之事及家族遺傳病等,尋找問題的癥結(jié)。為了減少判定的誤差,保證決策的準(zhǔn)確性及方案的可靠性,期望效用理論的原則在中醫(yī)診療中的應(yīng)用主要具體表現(xiàn)出在下面6個方面。1.有序性決策者能夠?qū)θ我鈨蓚€備選方案進(jìn)行比擬,要么偏好華而不實一個,要么對兩個都無所謂。醫(yī)師在問診時,都要根據(jù)十問歌的順序進(jìn)行詢問。清代陳修園在前人的基礎(chǔ)上將十問歌修改補(bǔ)充為:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變,婦女尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。這作為中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)而在臨床廣泛使用,之后還要參照西醫(yī)病名及理化、影像學(xué)檢查結(jié)果,這樣才能根據(jù)八綱辨證,分清表里、寒熱、虛實、陰陽,對證做出判定。中醫(yī)臨床這一問診辨證的經(jīng)過遵循的是有序性的原則,先從中醫(yī)十問入手,收集臨床患者的異常感覺和狀態(tài)、體征,再中西醫(yī)配合,參照西醫(yī)的檢查和診斷,為中醫(yī)的辨證提供有益的參考,以此來做到診斷辨證的全面、客觀、準(zhǔn)確,減少診斷誤差,為治療提供有力的根據(jù)。2.傳遞性傳遞性是指假如一個理性決策者在面對方案A和方案B時,要選擇偏好方案。人體是一個有機(jī)整體,同時與自然、環(huán)境、社會融為一體,外界的四季變化影響著五臟。五臟互相調(diào)節(jié),感傳著內(nèi)外的信息與變化,就像五匹馬,生理狀態(tài)下互相依存與關(guān)聯(lián),在疾病狀態(tài)下,相互影響與制約。在中醫(yī)診治疾病中要根據(jù)傳遞性的原則來分析疾病牽涉的相關(guān)臟腑、影響因素,以及可能的傳變方式。3.占優(yōu)性占優(yōu)性是指理性的個體永遠(yuǎn)都不會采取一個被其他策略占有的策略。假如一項策略與其他策略相比擬,至少在某些方面比其他策略好。這一占優(yōu)性能夠具體表現(xiàn)出在中醫(yī)對復(fù)雜疾病和慢性病的診斷經(jīng)過中,由于牽涉多因素、多臟器的功能遭到損害,因而應(yīng)挖掘與分析它的主要病因及相關(guān)因素,確定主要問題與矛盾,使中醫(yī)的診斷愈加明確,使用的方案愈加合理和優(yōu)化。4.相消性相消性是指在進(jìn)行選擇時只需要比擬那些不同的結(jié)果,而不是比擬兩種選擇都具有的一樣結(jié)果,一樣因素應(yīng)該相互抵消。這一原則在中醫(yī)臨床能夠應(yīng)用于選擇治療方案及藥物時,要針對病因進(jìn)行消除、疏利和分解,建立新的平衡。尤其是內(nèi)傷及虛損性疾病不可能消滅或鏟除病因,如惡性腫瘤患者,只能是帶瘤生存。治療原則是扶持正氣,驅(qū)邪外出,恢復(fù)身體的自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)態(tài)功能。5.連續(xù)性連續(xù)性是指對于任何一組的結(jié)果,假如出現(xiàn)最好結(jié)果的概率非常大,決策者總是偏好在最好和最壞的結(jié)果中進(jìn)行賭博而不是選擇一個中間值。在中醫(yī)臨證時要堅持漸進(jìn)性和連續(xù)性的原則,慢性病的治療期大概在3-6個月,嚴(yán)重性疾病可能要治1-2年,惡性腫瘤中晚期不建議選擇手術(shù)及放化療,否則可能壽命會更短,建議患者持續(xù)用藥3-5年,才有疊加效果或者改變患者身體內(nèi)環(huán)境,逆轉(zhuǎn)某些病理狀態(tài),提高生活質(zhì)量,延長生存期。6.恒定性恒定性也稱穩(wěn)定性,身體處于一個相對穩(wěn)定狀態(tài),但又不是靜止不動的,時刻都在調(diào)節(jié)自個適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境。當(dāng)身體處于平衡態(tài)時,就處于相對健康狀態(tài);失衡時,身體就處于疾病及病理狀態(tài),因而,在任何環(huán)境下保持身體的相對平衡尤為重要。經(jīng)過以上分析,有序性、傳遞性、占優(yōu)性的原則多用于疾病的診斷,相消性、連續(xù)性、恒定性多用于治療方案的制定。因果歸因的理論因果歸因的心理學(xué)理論,是對行為及行為結(jié)果產(chǎn)生的原因進(jìn)行解釋,它被以為是決策中的規(guī)范性理論,但它與期望效用理論不同的是,歸因理論針對人們的日常行為提出一個描繪敘述性模型,這個模型也被稱為變異框架模型。根據(jù)這個模型用不同的方式來解釋行為的原因。行為人情境中的個體可能是行為產(chǎn)生的原因;環(huán)境情境中的某些固有特征可能是導(dǎo)致行為的原因;時間特定時刻的某些因素引起了行為。這3種歸因方式主要根據(jù)3種不同的信息來源:共同反響,獨特性,一致性。共同反響:在一樣的情境中,其別人能否采取同樣的行為反響?獨特性:其他的情景或者其他的刺激能否產(chǎn)生一樣的行為?一致性:同樣的事情是不是每時每刻都發(fā)生在臨證時,醫(yī)師在臨床時用得最多的判定是因果關(guān)系判定及因果歸因理論。當(dāng)前的疾病或者不適狀態(tài)是因何所致,例如冠心病心絞痛,患者表現(xiàn)為胸悶心痛,大夫要針對此異常感覺和狀態(tài)進(jìn)行詢問,何種情況下導(dǎo)致病情發(fā)作或加重?與勞累、飲酒、飽食、緊張、受寒、情緒、熬夜能否有關(guān)?如勞累后加重,是由于心氣缺乏、心失所養(yǎng);飲酒后加重是因濕氣太重,肝氣郁滯;飽食后加重是由于胃氣受納失司,氣血阻滯;受寒后加重是由于寒凝經(jīng)脈,陽氣不舒;熬夜后加重是由于腎氣虧損,水火不濟(jì);緊張后加重是由心肝氣滯,經(jīng)脈瘀阻;另外還要區(qū)別年齡和性別。40歲下面者,易出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、肝郁氣滯等實證;50歲以上易出現(xiàn)腎氣缺乏、陰陽失調(diào)之虛證;男性以氣為本,女子以血為主。因而,臨證時應(yīng)尋找病因,突出主要因素,減少歸因誤差。經(jīng)歷體驗的運用與擴(kuò)展經(jīng)過期望效應(yīng)理論和歸因理論的揣測與判定,找出主要病因,運用已有經(jīng)歷體驗,制定最佳方案,即選最優(yōu)處方,針對主要病因,用多靶點藥物進(jìn)行治療。中醫(yī)處方講究用藥如用兵,配伍君臣佐使,同時講究圓機(jī)活法,個性化治療,但是它的基礎(chǔ)是規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,需要遵循一定的原則和途徑。通過分析多位專家的臨床經(jīng)歷體驗,中醫(yī)處方應(yīng)遵循5大原則,才能保證處方的安全性、有效性、實用性和經(jīng)濟(jì)性。1.勿用有毒之品處方時,勿選用有毒及副作用大的藥物,以避免對臟器的損傷,或引發(fā)其他病癥的發(fā)生。應(yīng)選一些藥食同源的藥物,或毒副作用小的藥物,以保證治療的有效性和安全性。例如腫瘤患者,不能一味清熱解毒,活血化瘀,軟堅散結(jié)。而應(yīng)固護(hù)脾胃,以資生化之源,在穩(wěn)定期,調(diào)腎陰陽,提高患者的免疫功能及抵抗能力,抑制腫瘤細(xì)胞的過度生長及對免疫機(jī)能的損害。2.固護(hù)脾胃之氣脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃強(qiáng)盛,則可振奮五臟之氣,驅(qū)邪外出。另外,湯藥或中成藥,均要經(jīng)過口服,經(jīng)消化吸收,輸布至全身,若胃腸受損,運化功能失司,藥物無法到達(dá)病所,或服藥后刺激胃腸,使其負(fù)擔(dān)加重,則影響療效。因而,(黃帝內(nèi)經(jīng)〕云:谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣。因而,在治療疾病的經(jīng)過中,固護(hù)脾胃起著決定性作用。3.巧用引經(jīng)藥物在處方中,需要有引經(jīng)藥,方才可達(dá)五臟及病所。根據(jù)病變的部位及深淺選擇不同的藥物,例如,病在皮毛或肺者,選用輕清之品,如桔梗、蟬衣、荊芥、桑白皮等透竅宣肺之品;病在脾胃及肌肉者選用健脾消食、芳香化濕之品,如用木香、砂仁、白蔻仁、藿香、佩蘭等;病在肝膽者,選用疏肝理氣、清利濕熱之品,如柴胡、白芍、夏枯草、白菊花等;如病在腎系者,選調(diào)腎陰陽之品,陽虛者選生杜仲、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、蛇床子等溫潤之品,陰虛者選知母、黃柏、生地黃、黃精等滋陰潤燥之物。4.注意寒熱反佐處方以平和為主,除寒凝證或熾熱證患者,一般勿用大寒大熱之品。身體本處于恒溫狀態(tài),過于寒涼或炎熱之物進(jìn)入機(jī)體后,易引起身體的強(qiáng)烈反響。如熱藥用后,易見牙痛眼熱、口干舌燥,尿黃便干;寒藥用后,易見納差腹瀉,胃脘部疼痛等,有些患者因懼怕不良反響而停服藥物,影響臨床療效。5.給邪出路排毒機(jī)體患病,是由于邪盛正衰所致,或正不勝邪,致使邪從外入,或患從內(nèi)生,因而,為了恢復(fù)正常狀態(tài),必須給邪出路以排毒,才能避免對身體的威脅。給邪以出路有5個途徑:發(fā)汗,祛痰,排大便,利小便,從血分而解。發(fā)汗法用于外感疾病,因邪在肺衛(wèi),病情輕淺,運用汗法,使邪從肌表而出,切勿用寒涼重劑及動血之品,以免引邪入內(nèi);祛痰法用于肺系疾病,痰為病因也為誘發(fā)因素,也會與其他因素交結(jié)而發(fā)病,祛除痰濁,截斷病源,利于咳嗽、哮喘等疾病的恢復(fù);排大便法,肺與大腸疾病,通過通腑泄?jié)?排除體內(nèi)毒邪;利小便法,祛除體內(nèi)的邪熱,心與小腸相表里,心系及小腸、膀胱疾病,經(jīng)瀉熱,病情好轉(zhuǎn)。病入血分,易傷津動血,故用涼血清熱、活血化瘀之法,使邪從血分而解。另外再根據(jù)五臟的相生相克而調(diào)節(jié)五臟功能。綜上,中醫(yī)臨證是一個復(fù)雜而綜合的思維和判定經(jīng)過,牽涉多種學(xué)科知識的穿插和融合,醫(yī)生在觀察時應(yīng)盡量全面收集信息和資料,進(jìn)行決策與判定,患者要積極配合醫(yī)生,提供可靠的異常感覺和狀態(tài)和發(fā)病因素