發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷剖析_第1頁(yè)
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發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷剖析發(fā)熱的概念正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控,并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡,保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí),體溫升高超出正常,稱發(fā)熱。正常體溫一般為36-37℃〔腋測(cè)法〕。區(qū)別:生理性體溫升高、過(guò)熱。發(fā)熱的分度按發(fā)熱的上下可分為:l低熱:37.2-38℃l中等度熱:38.1-39℃l高熱:39.1-41℃l超高熱:41℃以上發(fā)熱的機(jī)制〔1〕致熱源性發(fā)熱外源性致熱源〔微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物〕→白細(xì)胞〔巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞〕→內(nèi)源性致熱源〔IL-1、TNF、干擾素〕→體溫調(diào)定點(diǎn)→發(fā)熱。發(fā)熱的機(jī)制〔2〕非致熱源性發(fā)熱〔過(guò)熱〕體溫調(diào)節(jié)中樞的病變:顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。杭卓?、癲癇持續(xù)狀態(tài)。引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心衰。發(fā)熱的病因分類(lèi)感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱。無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收:手術(shù)后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等??乖?抗體反響:風(fēng)濕性疾病、血清病、藥物熱等。內(nèi)分泌代謝障礙〔過(guò)熱〕。皮膚散熱減少〔過(guò)熱〕。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?!策^(guò)熱〕。自主神經(jīng)功能紊亂〔過(guò)熱〕:感染后低熱、原發(fā)性低熱等。對(duì)發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn)體溫的上升與下降方式、熱型。寒戰(zhàn)。中毒病癥。皮疹。淋巴結(jié)腫大。肝脾腫大。出血傾向。關(guān)節(jié)痛。結(jié)膜充血。單純皰疹。主要熱型稽留熱:24小時(shí)體溫相差不超過(guò)1℃,體溫維持在39-40℃,見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎。弛張熱:24小時(shí)體溫相差超過(guò)1℃,體溫常在39℃以上,最低點(diǎn)未達(dá)正常。見(jiàn)于傷寒緩解期,流行性出血熱、敗血癥。間歇熱:體溫驟升達(dá)頂峰后持續(xù)數(shù)小時(shí),又迅速降至正常,無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天,如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥。不規(guī)那么熱:發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律,可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、胸膜炎。二、如何對(duì)“發(fā)熱〞的病人作出診斷?長(zhǎng)程發(fā)熱與短程發(fā)熱長(zhǎng)程發(fā)熱:一般是指發(fā)熱在2-3周以上,經(jīng)常規(guī)的檢查未能明確病因者。也稱原因不明發(fā)熱〔FUO〕。短程發(fā)熱:發(fā)熱在2-3周內(nèi)。在臨床上極為常見(jiàn),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)長(zhǎng)程發(fā)熱。其中不少病例構(gòu)成臨床上的診斷困難,因此是我們工作和本次學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔1〕急性起病、病程短〔2-3周〕的患者,除非病史、體查、初步實(shí)驗(yàn)室檢查明顯提示非感染性疾病,絕大局部是感染性疾病。發(fā)熱伴有定位的病癥和體征考慮局灶感染〔內(nèi)科系統(tǒng)各科均常見(jiàn),往往不構(gòu)成診斷困難,復(fù)習(xí)常見(jiàn)的局灶性感染〕。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔2〕發(fā)熱無(wú)定位病癥和體征首先考慮系統(tǒng)性感染〔傳染病〕其次隱匿性局灶感染。但傳染病也可表現(xiàn)為發(fā)熱伴一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的病癥和體征。皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等伴隨病癥的出現(xiàn)大大縮小鑒別診斷的范圍?!搀w檢時(shí)重點(diǎn)檢查〕血常規(guī)對(duì)鑒別診斷具有極為重要的意義〔見(jiàn)病例分析1,3〕。CRP、ESR對(duì)區(qū)分細(xì)菌與病毒感染有一定意義。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔3〕外周血及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)難以診斷的病人均應(yīng)實(shí)施。特異性檢查是確診的依據(jù),是積累可靠臨床資料的源泉。努力開(kāi)展特異性檢查提高診斷水平。熟悉常見(jiàn)的以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病是診斷的前提。短程發(fā)熱患者診斷的“定律〞〔4〕詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真的體格檢查、合理的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、充分注意病情變化、科學(xué)的臨床思維是作出正確診斷的必要和充分條件。常見(jiàn)的局灶性感染頭顱:腦炎、腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、咽炎、扁桃體炎、腮腺炎。頸部:淋巴結(jié)炎。胸部:支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、乳腺炎〔女性〕。腹部:胃腸炎、膽囊炎、膽管炎、肝膿腫、闌尾炎、腸結(jié)核、腹腔膿腫、腹膜炎、細(xì)菌性痢疾、〔胰腺炎〕、膀胱炎、腎盂腎炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮膚、傷口感染:皮膚膿腫、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎。常見(jiàn)傳染病出疹大致時(shí)間順序第一天:水痘、風(fēng)疹、手-足-口病。第二天:猩紅熱。第四天:麻疹。第六天:傷寒。傳染性單核細(xì)胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。常見(jiàn)傳染病的疹形態(tài)玫瑰疹:傷寒。紅斑疹:點(diǎn)狀或片狀充血,猩紅熱。淤點(diǎn)、淤斑:流腦、敗血癥、麻疹、出血熱。皰疹:水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、手-足-口病。斑丘疹:麻疹、其它病毒疹??谇火つふ?。出疹的其他特征出疹順序。疹退后表現(xiàn)。伴隨的病癥體征等。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病局部淋巴結(jié)腫大:局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎。局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎,。風(fēng)疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病全身淋巴結(jié)腫大:傳染病:水痘、麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲(chóng)病、結(jié)核病、鉤體病、梅毒等。血液?。喊籽?、淋巴瘤。壞死性淋巴結(jié)炎,風(fēng)濕性疾病。其他。常見(jiàn)“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點(diǎn)〔1〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)歷〕沙門(mén)菌感染:發(fā)熱、血象WBC總數(shù)不高、嗜酸細(xì)胞減少,無(wú)定位病癥和體征/或有腹瀉。病程4天以上。腎綜合征出血熱:發(fā)熱伴顯著頭痛/或腰痛,血小板明顯減少提示診斷。尿蛋白++以上、低血壓、尿量減少、鼠類(lèi)接觸史進(jìn)一步支持診斷。常見(jiàn)“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點(diǎn)〔2〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)歷〕傳染性單核細(xì)胞增多癥〔EBV/CMV感染〕:往往造成診斷困難。發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大,原因不明考慮該病。皮疹、咽痛支持診斷,外周血異型淋巴細(xì)胞>10%初步診斷,開(kāi)展特異性檢查提高確診率!注意:早期外周血可以分葉核為主,異淋可在疾病后期出現(xiàn)?!安坏湫筒《靖腥鲸暎喊l(fā)熱、無(wú)定位病癥和體征,外周血象WBC不高,病程短〔1周內(nèi)〕、退熱快。脾不大。一般診斷“上感〞。常見(jiàn)“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點(diǎn)〔3〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)歷〕敗血癥:發(fā)熱、常有寒戰(zhàn),中毒病癥重,血象分葉核顯著升高提示診斷,原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的存在進(jìn)一步提示診斷,血培養(yǎng)確定診斷。瘧疾:間日虐常有發(fā)作期〔寒戰(zhàn)、高熱、大汗〕、間歇期典型過(guò)程。惡性虐可有不規(guī)那么發(fā)作,流行病學(xué)史、貧血、脾大提示診斷。反復(fù)屢次血、骨髓涂片找瘧原蟲(chóng)確定診斷。常見(jiàn)“發(fā)熱待查〞傳染病早期診斷要點(diǎn)〔4〕

〔根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)歷〕恙蟲(chóng)?。翰⒉粡?fù)雜。發(fā)熱、中毒病癥、焦痂/潰瘍、淋巴結(jié)腫大臨床診斷。流行季節(jié)、草地/野外接觸史提示診斷,關(guān)鍵仔細(xì)尋找焦痂。流行性腦脊髓膜炎:發(fā)熱伴瘀點(diǎn)、瘀斑、外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高,無(wú)原發(fā)灶需考慮該病,腦膜刺激征及腦部病癥進(jìn)一步提示,腦脊液化驗(yàn)是關(guān)鍵〔別忘了沉渣G染色找細(xì)菌——立刻〕。病例1患者王××,男,32歲,廣東汕頭市人。司機(jī)。因持續(xù)發(fā)熱7天于2002年12月21日入院?;颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,早上低熱,下午體溫漸高,至零晨體溫減退,熱退時(shí)全身出汗。發(fā)熱第一天有畏寒、寒戰(zhàn),后未在出現(xiàn)。發(fā)熱嚴(yán)重時(shí)伴頭痛,熱退時(shí)頭痛緩解。自服中藥及感冒藥〔具體不詳〕,療效欠佳。曾到本院查瘧原蟲(chóng),未找到。今天到本院就診,門(mén)診擬“發(fā)熱待查〞收本科。發(fā)病來(lái)無(wú)咳嗽、咽痛、流涕;無(wú)腰痛;無(wú)尿頻、尿急、尿痛;無(wú)腹痛、腹瀉;無(wú)皮疹。精神、食欲稍差。無(wú)類(lèi)似患者接觸史,有外出就餐史,無(wú)鼠類(lèi)接觸史,無(wú)草地接觸史,在深圳居住多年,今年無(wú)外出旅游史。體查:T39.7℃,P120次/分。余體查無(wú)異常。血常規(guī):WBC:7.0×109/L,N:58.6%,E:0.6%。尿:pro:+。討論本例發(fā)熱的特點(diǎn)??偨Y(jié)本例的病例特點(diǎn)。患者的診斷與鑒別診斷?;颊哌M(jìn)一步檢查,目前治療。本例發(fā)熱的特點(diǎn):短程發(fā)熱,起病急。持續(xù)性發(fā)熱,可能為弛張熱。病初有畏寒、寒戰(zhàn)。伴頭痛、但無(wú)嘔吐,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,熱退時(shí)頭痛緩解。中毒病癥不重。本例特點(diǎn):輕壯年男性,急性起病。以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn),無(wú)明確的定位病癥和體征,中毒病癥不重。血象不高。診斷分析〔1〕本例導(dǎo)出感染病科最常見(jiàn)的一類(lèi)鑒別診斷:即無(wú)明顯定位病癥和體征的發(fā)熱、血象不高。根據(jù)“定律〞,首先考慮系統(tǒng)性感染〔傳染病〕其次隱匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細(xì)菌和少數(shù)特殊感染。本地區(qū)主要的疾病有:上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期;恙蟲(chóng)病;沙門(mén)氏菌感染〔傷寒、副傷寒〕、G-陰性菌感染、結(jié)核病;瘧疾?!灿涀?!〕診斷分析〔2〕:以上疾病的鑒別診斷上呼吸道感染:發(fā)熱、中毒病癥不重支持上感;但無(wú)上呼吸道病癥、發(fā)熱1周仍不退不支持上感。進(jìn)一步排除其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷。傳染性單核細(xì)胞增多癥:相對(duì)少見(jiàn)、無(wú)咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大暫不考慮。腎綜合征出血熱:有發(fā)熱、頭痛需考慮該病,但發(fā)熱超過(guò)6天的腎綜合征出血熱少見(jiàn)且無(wú)腰痛,尿蛋白不多,無(wú)鼠類(lèi)接觸史,可能性較小。診斷分析〔3〕:以上疾病的鑒別診斷麻疹:發(fā)熱一周未出疹,無(wú)呼吸道病癥,無(wú)柯氏斑暫不考慮。G-陰性菌敗血癥:無(wú)原發(fā)灶、無(wú)嚴(yán)重中毒病癥、后期無(wú)寒戰(zhàn),有待血培養(yǎng)等進(jìn)一步觀察。恙蟲(chóng)?。簾o(wú)焦痂、淋巴結(jié)腫大、無(wú)草地接觸史、不是流行季節(jié),可能性小。肺結(jié)核:無(wú)結(jié)核中毒病癥、無(wú)肺部病癥,急性起病可能性較少。有待胸片等檢查排除。瘧疾:無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓,發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作??赡苄孕 T\斷分析〔4〕:以上疾病的鑒別診斷沙門(mén)氏菌感染:本例發(fā)熱1周,無(wú)定位病癥和體征,中毒病癥不重,血象不高符合沙門(mén)氏菌感染的表現(xiàn),可能性大。隱匿性局灶感染有待觀察病情、各項(xiàng)檢查進(jìn)一步排除??傊?,本例初步考慮:沙門(mén)氏菌感染。進(jìn)一步觀察病情、檢查排除:上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。進(jìn)一步檢查、治療三大常規(guī),血培養(yǎng),電解質(zhì),肝、腎功能,血沉,CRP,肥達(dá)反響,胸片、腹部B超。骨髓培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。治療:氟羅沙星——廣譜、對(duì)沙門(mén)菌有針對(duì)性、經(jīng)濟(jì)。檢查結(jié)果血常規(guī):WBC:7.0×109/L,N:58.6%,E:0.1%。ESR:17mm/h,CRP:66.7mg/L。胸片正常,B超:肝實(shí)質(zhì)回聲增粗。血培養(yǎng):傷寒沙門(mén)菌?!皩?duì)各種抗生素敏感〞。結(jié)論通過(guò)血培養(yǎng),本例患者確立了傷寒的診斷。證實(shí)了診斷的思路。經(jīng)歷〔地區(qū)性經(jīng)歷,僅供參考。不要求掌握〕:①“畏寒非傷寒〞是不對(duì)的!傷寒可以有畏寒、寒戰(zhàn),尤其是在疾病早期,但持續(xù)有畏寒仍要考慮傷寒,至少本地區(qū)如此。②熱型對(duì)診斷的幫助已大為降低,多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫。③原因不明發(fā)熱一周以上考慮傷寒顯然太晚,對(duì)無(wú)明顯定位病癥和體征/或消化道病癥、體征的發(fā)熱、4天以上,血象不高,流行地區(qū)需考慮傷寒。病例2患者朱××,男,45歲,因“乏力4天,間歇性發(fā)熱3天。〞于2001年12月9日入院,患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力,3天前出現(xiàn)發(fā)熱,呈間歇性,體溫最高達(dá)39℃,伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉,尿量減少,嘔吐胃內(nèi)容物共約10次,非噴射狀;腹瀉黃色稀便約6次,每次量不多,無(wú)粘液膿血。無(wú)眼眶痛,無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰,無(wú)腹痛,無(wú)尿頻、尿急、尿痛,無(wú)抽搐、昏迷。于當(dāng)?shù)財(cái)M“感冒〞予“必理通、病毒唑、先鋒霉素、來(lái)比林、海王感冒膠囊〞等治療后,療效欠佳,為進(jìn)一步治療即到我院就診,門(mén)診擬“發(fā)熱待查〞收入我科?!疤悄虿〃暡∈啡辍!妫琍88次/分,R20次/分,BP120/85mmHg.神清,精神稍差,未見(jiàn)皮疹、瘀斑、皮下出血點(diǎn),口唇無(wú)發(fā)紺,上腭粘膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn),咽稍紅。頸軟,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音,心率88次/分,律齊,無(wú)雜音,腹平,軟,上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,未捫及包塊,肝肋下1CM可及,質(zhì)軟、無(wú)壓痛;脾肋下僅及,質(zhì)中、無(wú)壓痛,肝區(qū)無(wú)叩痛,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音4次/分。輔助檢查:血常規(guī):WBC×109/L,NE%:72.1%,RBC:6.14×1012/L,PLT:47×109/L,尿:RBC++、WBC0—2個(gè)/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。本例特點(diǎn)中年男性,急性起病。間歇高熱為主要表現(xiàn),伴頭痛、腰痛及明顯乏力〔中毒病癥〕。血小板減少、咽部出血點(diǎn)、尿RBC++提示出血傾向。尿蛋白+++,腰痛提示腎損害。住院后經(jīng)過(guò)出現(xiàn)熱退、少尿、多尿等經(jīng)過(guò),腎綜合征出血熱IgM抗體陽(yáng)性。沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔1〕沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔2〕沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔3〕沙門(mén)氏菌感染與腎綜合征出血熱鑒別〔4〕思考題患者張××,男,28歲,因“發(fā)熱6天,腹瀉3天〞于2002年8月2日入院。住院號(hào):68896?;颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.6℃,伴畏寒、寒戰(zhàn),無(wú)頭痛。曾到私人診所輸液治療〔具體用藥不詳〕,無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)腹瀉黃色水樣便,3—8次每天,乃到本院急診科就診,經(jīng)“頭孢噻肟鈉〞治療3天后效果不明顯,體溫仍未退至正常,門(mén)診擬“發(fā)熱待查,敗血癥?〞收本科。發(fā)病來(lái)無(wú)咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困難;無(wú)腹痛;無(wú)尿頻、尿急、尿痛;無(wú)關(guān)節(jié)痛等。小便如常?!?,P95次/分,R20次/分,Bp140/90mmHg,神清,對(duì)答切題,精神好,皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)皮疹、淤點(diǎn)、淤斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽無(wú)充血,雙扁桃體無(wú)腫大,外表無(wú)膿點(diǎn),頸軟、對(duì)稱,X10E9/L,MID%11.6%。肝功能:ALT:74IU/L,TB:17.3umol/L,DB:5.6umol/L,IDB:11.7umol/L,ALB:34.6G/L,GLB:35.4G/L,GGT:235U/L。ESR:110mm/H,CRP:204MG/L。本例的診斷與鑒別診斷。長(zhǎng)程發(fā)熱主要見(jiàn)于特殊感染性疾病血液病風(fēng)濕性疾病惡性腫瘤。結(jié)核病診斷要點(diǎn)〔1〕結(jié)核?。焊鶕?jù)發(fā)熱伴結(jié)核中毒病癥和/或呼吸道病癥/體征,胸片發(fā)現(xiàn),入院后常規(guī)檢查胸片發(fā)現(xiàn)也不少見(jiàn)。結(jié)核病患者出現(xiàn)高熱時(shí)往往有明顯的中毒病癥〔消瘦、精神萎靡等〕或/及呼吸道病癥。血型播散性結(jié)核病、不典型部位的肺內(nèi)結(jié)合、肺外結(jié)核〔腦膜、深部淋巴結(jié)、肝、腎、腸、腹膜等〕是長(zhǎng)期發(fā)熱的重要原因見(jiàn)長(zhǎng)程發(fā)熱。結(jié)核病診斷要點(diǎn)〔2〕有意義的檢查:PPD陽(yáng)性、ESR、CRP、γ球膽白升高。胸片的變化多數(shù)較慢〔2-3月內(nèi)無(wú)明顯變化〕、但也有變化快者〔1周內(nèi)明顯惡化的

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